多重指標在急性冠脈綜合癥中的應用價值

董 謙，陳 康，王偉佳

（中山大學附屬中山醫院檢驗醫學中心，廣東 中山 528403）

急性冠脈綜合征（acute coronarysyndrome，ACS）是一種較為嚴重且在臨床上常見的冠心病，其發病快、發病急，且進展十分迅速，若是錯過最佳的治療時期，則會導致患者出現大面積的心肌梗死，進而增加患者的危險甚至出現猝死的可能。近年來，隨著生活以及飲食方式的改變，ACS 不僅漸漸呈年輕化發展[1]，而且呈現逐年上升趨勢[2]，嚴重威脅著患者生命健康。鑒于ACS 的高發病率及病程復雜、危害大的特點，如何更精準的診斷疾病、評估病情的嚴重性程度顯得尤為重要。N 末端B 型利鈉肽前體（NTproBNP）是腦利鈉肽激素原分裂后沒有活性的N 末端片段，由心肌細胞合成，主要在心室中表達，當心室壁張力增加或心室負荷增加時，會使NT-proBNP分泌增加。有研究表明[3]，NT-proBNP 水平與心肌缺血壞死及預后密切相關。肌酸激酶同工酶MB（CKMB）主要分布在心肌內，當心肌發生損傷或病變時，CK-MB 會呈現出相應的變化。高敏C 反應蛋白（hs-CRP）是一種急性時相反應蛋白，是機體發生急性炎癥的一種標志物，近年來hs-CRP 與心血管疾病有關的研究被廣泛關注[4]。脂蛋白（a）[Lp（a）]、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯（TG）均與動脈粥樣硬化的冠心病有關。本研究通過對ACS 患者血清NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP、Lp（a）、HDL-C、LDL-C 和TG 水平進行研究，探究以上指標與心功能分級和血管病變程度關系，旨在為ACS 的診斷和病情的評估提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2018 年2 月中山大學附屬中山醫院確診為ACS 患者85 例作為ACS組，納入標準：①經臨床確診為ACS 患者；②所有患者檢測時均經影像學（冠脈造影）評估；③臨床病例資料完整。排除標準：①由先天性心臟病引起的ACS；②繼發性心絞痛、心肌病、瓣膜性心臟病等其他心臟病；③各種慢性、急性炎癥；④甲狀腺功能亢進等具有自身免疫性疾病；⑤惡性腫瘤；⑥各種血液病以及貧血；⑦近期（2～4 周）手術或創傷；⑧腦出血或卒中；⑨肝功、腎功不全或衰竭；⑩其他原因引起的胸痛，如肺栓塞、主動脈夾層等；○11 各種代謝性疾病（糖尿病除外）和服用藥物原因引起的ST 段改變（服用利尿劑、抗氧化劑等藥物）者。ACS 組中男性50 例，女性35 例；年齡36～94 歲，平均年齡（67.01±12.94）歲；疾病類型：AMI 56 例，UA 組29 例，其中AMI 患者按照Killip 心功能分級分為KillipⅠ級25例、KillipⅡ級23 例、Killip（Ⅲ～Ⅳ）級8 例；冠脈造影結果：單支血管病變25 例、雙支血管病變31 例、三支血管病變29 例。同期隨機收集我院健康體檢者85 例作為對照組，其中男性48 例，女性37 例，年齡40～96 歲，平均年齡（68.23±10.03）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核通過，所有對象均對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑檢測儀器 瑞士Cobas e601 全自動免疫分析儀，瑞士Cobas c8000 全自動生化分析儀。檢測試劑：Roche Diagnostics GmbH 生產的NTproBNP、CK-MB、HDL、LDL 和TG 配套試劑盒；Maccura 公司生產的超敏C-反應蛋白檢測試劑盒；Dongou 公司生產的Lp（a）檢測試劑盒。

1.3 方法 抽取研究對象清晨靜脈血5 ml，室溫靜置1 h，經1500 r/min 離心10 min，留取上清液，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，采用瑞士羅氏全自動生化免疫分析儀進行測定分析。血清中NT-proBNP 通過夾心法原理采取電化學發光法、CK-MB 采取免疫紫外分光光度法（UV 法）、hs-CRP 采取顆粒增強免疫透射比濁法、HDL 和LDL 均采取均相酶比色法、TG 采取酶比色測定、Lp（a）采取乳膠增強免疫比濁檢測法進行測定。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 24.0 進行數據分析，計量資料服從正態分布以（）表示，采用t檢驗；不服從正態分布以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-wallis H 檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標比較 ACS 組CK-MB、NTproBNP、hs-CRP、TG、HDL 均高于對照組，LDL 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組Lp（a）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 ACS 組中不同疾病類型患者實驗室指標比較AMI 患者CK-MB、NT-proBNP、hs-CRP、HDL 均高于UA 患者，LDL 低于UA 患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩者TG 和LP（a)比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 ACS 組中不同Killip 心功能分級患者實驗室指標對比 Killip（Ⅲ～Ⅳ）患者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均高于KillipⅡ患者和KillipⅠ患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；KillipⅡ患者CK-MB、NTproBNP、hs-CRP 均高于KillipⅠ患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；三者TG、LDL、HDL、LP（a）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組實驗室指標比較[M（P25，P75）]

表2 不同疾病類型患者實驗室指標比較[M（P25，P75）]

表3 不同Killip 心功能分級患者實驗室指標對比[M（P25，P75）]

2.4 ACS 組中不同支血管病變患者實驗室指標比較單支血管病變者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均低于雙支血管病變者和三支血管病變者，差異有統計學意義（P＜0.05）；三支血管者NT-proBNP、hs-CRP均高于雙支血管病變者，差異有統計學意義（P＜0.05）；三者TG、LDL、HDL、LP（a）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同支血管病變患者實驗室指標比較[M（P25，P75）]

3 討論

隨著生活質量的不斷升高，飲食結構的不斷改變，冠心病呈現出年輕化甚至逐年上升的趨勢[5]，而ACS 則是冠心病中最危險類型之一[6]。ACS 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征[7]，鑒于ACS 具有發病快、急、變化多等特點，因此迅速準確的診斷和及時有效的治療對于改善患者預后具有重要作用。

NT-proBNP 是心力衰竭診斷和評估的重要生物標志物，其應用價值已獲多項研究肯定，歐洲心臟病學會（ESC）在指南也推薦，其可用于心力衰竭的篩查診斷和預后評估[8]。CK-MB 主要是分布于心肌的一種能量調節酶，在心肌受到損傷時能夠快速釋放入血液，在發生心肌梗死后的4～6 h 開始升高，使CK 成為急性心肌梗死診斷中最有價值的酶之一[9]。CRP 是炎癥反應中典型的急性期蛋白，通過肝臟合成，研究發現[10-12]，hs-CRP 檢測可作為預測健康人群中冠心病發生危險性及預后的判斷指標。本研究結果發現，ACS 組血清NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 水平高于對照組，且AMI 患者高于UA 患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；在心功能分級中，Killip（Ⅲ～Ⅳ）患者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均高于killipⅡ患者和killipⅠ患者，且KillipⅡ患者高于KillipⅠ患者，差異有統計學意義（P＜0.05），提示血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 水平與心功能分級有關；同時，血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP平與血管病變程度也有一定關系，本研究結果發現，單支血管病變者NT-proBNP、CK-MB、hs-CRP 均低于雙支血管病變者和三支血管病變患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；三支血管病變患者NT-proBNP、hs-CRP 均高于雙支血管病變患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。以上研究結果提示血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 水平與ACS 關系密切，與病變程度呈現出正相關的關系，可作為ACS 診斷和病情評估指標之一。

血清脂質和脂蛋白是冠心病的重要誘因，有研究顯示[13，14]，冠狀動脈粥樣化病變是由于脂質侵入血管后，血管內皮損傷，脂質在血管壁上沉積，且隨著脂質沉積使血管流動性減慢、血管直徑減小所致。本研究結果發現，ACS 組血清TG、HDL 水平高于對照組，血清LDL 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明ACS 的發生可能與血液中脂質的含量有一定的關系，但是后續研究沒能表明血清TG、HDL、LDL 和Lp（a）水平與血管病變程度和心功能關系，因此未來需要繼續擴大研究的病例樣本量，以獲得更好的研究結果。

綜上所述，血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 水平與ACS 密切相關。除了臨床常用的心電圖以及標志指標外，還可結合血清NT-proBNP、CKMB 和hs-CRP 水平對ACS 進行診斷，且在ACS 不同病情中，血清NT-proBNP、CK-MB 和hs-CRP 的水平也存在差異，臨床可根據檢測血清水平對病情作出大致的判斷并在后續治療中給予更好地幫助。