MSCT 冠脈造影和心臟成像在冠心病中的應用價值

曾 鵬，劉 忠，顧斌凱，王青松，黃旭輝，邱素清，成官迅

（1.東莞市樟木頭鎮石新醫院放射科，廣東 東莞 523000；2.北京大學深圳醫院醫學影像科，廣東 深圳 518036）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈痙攣引起的心肌缺血缺氧、壞死性心臟病[1]。冠心病的嚴重程度取決于硬化斑塊累及部位、大小、性質和范圍，早期小斑塊可引起血管腔狹窄，心肌供血受限，臨床出現穩定性心絞痛癥狀。晚期閉塞性斑塊可引起遠端供血的心肌細胞缺血壞死，臨床出現變異性心絞痛、急性心肌梗死等急性冠狀動脈綜合征[2]。目前診斷冠心病的“金標準”是冠狀動脈造影術，但作為有創性檢查，會給患者造成一定的創傷。同時，冠狀動脈造影術費用較昂貴，也不適用于手術不耐受者[3]。超聲檢查亦常用于冠心病的評估，但對冠心病的診斷特異性較低。多排螺旋CT（MSCT）具有成像速度快、運動偽影小的特點，結合前瞻性或回顧性心電門控技術可克服心臟搏動的影響完成心臟掃描，最后通過圖像工作站后處理技術完成CT 冠狀動脈重建，即CT 冠脈造影（CT-CA）和心臟成像。相比前兩者，多排螺旋CT 具有無創性、價格低廉及特異性高的優勢[3，4]。以往CT-CA 文獻研究多側重于冠狀動脈狹窄評估[5]，較少進行心臟成像和功能測量。本文以DSA 冠脈造影（DSA-CA）和超聲心動圖為參考，評價CT-CA 和心臟三維成像的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年4 月～2018 年3 月東莞市樟木頭鎮石新醫院心血管內科住院治療的冠心病患者52 例，其中男性27 例，女性25 例，年齡45～75 歲，平均年齡（65.51±7.26）歲，治療前全部行回顧性心電門控MSCT 心臟掃描、DSA-CA 和超聲心動圖檢查。納入標準：符合中華醫學會心血管病學分會《2007 年冠心病診斷與治療指南》中有關冠心病的診斷標準。排除標準：①存在冠心病以外的心臟疾病；②主動脈狹窄、肺動脈高壓；③心律不齊；④碘過敏史；⑤既往有經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋史；⑥肝、腎功能不全；⑦貧血；⑧甲狀腺功能亢進。

1.2 MSCT 掃描冠脈與心臟成像 CT 設備選用美國GE 660-64 排螺旋CT。檢查前要求患者平靜狀態下心率70 次/min 以下，心率過快患者遵醫囑口服倍他樂克25～50 mg 控制心率。掃描范圍從左冠狀動脈竇上方1 cm 至膈下2 cm，電壓120 kV，電流250 mAs，層厚0.5 mm，層距0.3 mm，準直64×0.5，螺距11.2，掃描野220 mm×220 mm，矩陣512×512。采用回顧性心電門控、對比劑追蹤觸發掃描方式，將感興趣區置于升主動脈近端層面，閾值設為150 HU，即對比劑濃度達到150 HU 時自動觸發掃描。對比劑采用35%碘海醇注射液。CT-CA：按照R-R 間期R 波后75%R-R 間期時相進行冠狀動脈重建，層厚0.5 mm，層距0.3 mm。根據美國心臟學會對冠狀動脈的解剖分類標準[5]，將冠狀動脈分為15 段，本組52 例冠心病患者共有780 節段。冠狀動脈狹窄度根據管腔最狹窄處及近（遠）端無狹窄血管管腔位置，狹窄度（%）=（1-最狹窄處管腔直徑/近端參考管腔直徑）×100%；對于冠狀動脈主干或分支開口處狹窄者：狹窄度（%）=（1-最狹窄處管腔直徑/遠端參考管腔直徑）×100%。CT 心臟成像：按10%間隔重建0～90%R-R 間期原始數據，層厚2.0 mm、層間距2.0 mm 進行左心室容積重建。采用Vitrea 軟件自動測量左心室功能，計算出舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、每搏輸出量（SV）和射血分數（EF）。

1.3 DSA 冠脈造影 采用Seldinger 技術，經皮穿刺右側股動脈成功后，插入冠狀動脈造影導管，將導管送入左、右冠狀動脈口，注入適量35%碘海醇注射液對比劑，用量20～30 ml，多投照體位多角度進行造影檢查。冠狀動脈狹窄程度評價由2 名以上心內科高級醫師測量并討論確定。

1.4 超聲心動圖 設備為Philips affinity50 超聲診斷儀。左心室功能測量采用M 型超聲，取標準左室長軸切面，采樣線通過腱索水平，獲得左心室波群，分別測量舒張末期及收縮末期的左心室內徑，根據Teichbolz 公式[6]計算左心室容積，得出EDV、ESV、SV 及EF 測值，連續測量3 個心動周期取平均值。參照DSA-CA 為金標準，計算CT-CA 顯示冠狀動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0 軟件包進行統計分析。計量資料以（）表示，比較行配對t檢驗；Pearson's 法相關分析評價64-MSCT 與超聲心動圖EDV、ESV、SV 及EF 的差異。檢驗水平α=0.05。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈狹窄節段 按照美國心臟學會冠脈分類方法，本組入選的52 例冠心病患者，共分析780個冠脈節段。DSA-CA 顯示狹窄節段146 個，CT-CA檢出狹窄節段144 個，其中狹窄程度≤25%節段4個，26%～50%節段15 個，51%～75%節段25 個，76%～90%節段51 個，＞90%節段48 個。另外5 例LAD2合并心肌橋，2 例存在冠狀動脈瘤。

2.2 CT-CA 測量冠狀動脈狹窄 以DSA-CA 為金標準，CT-CA 診斷冠狀動脈狹窄的敏感度為93.15%（136/146）、特異度98.67%（592/600），陽性預測值94.44%（136/144），陰性預測值98.34%（592/602）。Kappa 一致性檢驗中，k=0.927，P=0.000，提示CTCA 和DSA-CA 一致性較好。兩者顯影比較見圖1。

2.3 MSCT 心臟成像 MSCT 檢測的左心室功能EF、EDV、ESV 及SV 與超聲心電圖測量結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

圖1 DSA-CA 與CT-CA 診斷冠狀動脈狹窄

表1 MSCT 與超聲心動圖檢測冠心病患者左心室功能指標比較（）

表1 MSCT 與超聲心動圖檢測冠心病患者左心室功能指標比較（）

3 討論

冠心病（CHD）臨床可分為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS），后者多屬于穩定性冠心病。急性冠脈綜合征包括不穩定性心絞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），病理基礎為冠脈內不穩定的粥樣斑塊[1]。UA 具有不穩定性，可以進展為急性心肌梗死。冠心病的臨床嚴重度或進展預后，與冠狀動脈斑塊的性質、分布、數量以及血管腔狹窄率有關。斑塊分布于冠脈主干或近端，受累供血區范圍更大，而遠端斑塊影響較小；斑塊數量較少提示預后良好，數量密集提示預后不良；冠脈輕中度狹窄可選擇內科保守治療，而重度狹窄往往需要手術治療。

冠心病的預后主要取決于心臟功能下降程度，后者與冠狀動脈狹窄程度有關。冠狀動脈狹窄度超過40%，冠狀動脈血流儲備開始下降，狹窄度≥75%時靜息狀態冠狀動脈血流量明顯減少，可出現供血區節段性室壁運動失調，心肌收縮功能下降。因此，冠狀動脈狹窄程度和心臟功能評價對冠心病患者極為重要。以往多研究多依賴于冠脈CT 評估冠脈狹窄[7]，采用超聲心動圖評估心臟功能。

目前，MSCT 已經普遍運用于冠狀動脈粥樣硬化的臨床評估，具有很高的診斷價值和操作可靠性。高速MSCT 的時間分辨力和空間分辨力有了顯著提高，結合回顧性心電門控技術，患者只要一次屏氣10 s 就可以完成心臟CT 成像檢查[8]。MSCT 掃描后在圖像工作站即可完成冠狀動脈重建，準確顯示冠狀動脈斑塊的影像特征并進行定量分析[9]。該檢查方法運用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）等技術，與冠脈造影相似，能多角度、多方位觀察冠狀動脈，清晰顯示冠狀動脈主要分支開口、形態、走行情況，狹窄節段部位，血管壁斑塊分布以及管腔狹窄程度。本組病例冠心病患者CT-CA 檢出冠脈狹窄節段144 個，以DSA-CA 作為參考金標準，CT-CA 診斷敏感度為93.15%、特異度98.67%，Kappa 檢驗提示CT-CA 和DSA-CA 測量結果一致性良好。因此，CT-CA 測量冠狀動脈狹窄具有良好的診斷準確性，加上CT-CA屬于無創性檢查，實施簡易方便，不需要主動脈導管插管，幾乎無風險性。

以往CT 心臟功能成像多依賴手工描繪法測量心室腔容積變化來計算心臟功能[10，12]。隨著心臟CT成像軟件的改良，目前已實現軟件后臺自動測量。本研究先按一定間隔重建原始容積數據，再進行左心室容積重建，采用工作站Vitrea 軟件即可自動計算出左心室EDV、ESV、SV 和EF 等功能指標。本文采用MSCT 與超聲心動圖對52 例冠心病患者的左心室功能測量結果進行比較，發現兩者對EF、EDV、ESV 及SV 等測量結果基本一致。

綜上所述，MSCT 心臟掃描成像可以同時完成冠狀動脈狹窄程度評估和左心室功能測量，為冠心病危險分級評估提供準確信息，具有良好應用價值。