回授法在老年預(yù)防性腸造口護(hù)理中的應(yīng)用

蔡玉蓮，應(yīng) 笑

（江西省腫瘤醫(yī)院婦瘤一病區(qū)，江西 南昌 330029）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer）是威脅人類健康的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方式，但手術(shù)也改變了患者的排便方式，長(zhǎng)期需要佩戴造口袋。老年腸造口患者由于其視力和聽力的減退、身體靈活度下降、觀察能力及記憶能力衰退等原因，導(dǎo)致其在不同程度上存在更換造口袋困難。回授法（feedback method）是讓患者用自己的語言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的信息，以評(píng)估其回憶和理解力的健康教育方法[1]，該方法通過實(shí)施針對(duì)性的健康宣教，將評(píng)估及反饋貫穿整個(gè)過程，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且解決問題，已被廣泛運(yùn)用于食管癌、腹膜透析等人群的健康教育中[2，3]。本研究將回授法運(yùn)用到老年腸造口的造口護(hù)理中，以期減少腸造口周圍皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～12 月在江西省腫瘤醫(yī)院行Dixon 加末端回腸造瘺術(shù)的150 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌且進(jìn)行預(yù)防性造瘺的患者；②年齡≥65 歲；③無溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②患有精神疾病、認(rèn)知障礙者；③轉(zhuǎn)移癌或合并其他嚴(yán)重疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各75 例。觀察組中男性39 例，女性36 例；年齡65～80 歲，平均年齡（72.43±3.42）歲；文化程度：小學(xué)及以下30 例，初中26 例，高中11 例，大專及以上8 例；病理類型：直腸腺癌34 例，直腸腺鱗癌17 例，直腸未分化癌24 例。對(duì)照組中男性40 例、女性35 例；年齡65～89 歲，平均年齡（73.11±1.92）歲；文化程度：小學(xué)及以下33例，初中23 例，高中10 例，大專及以上9 例，病理類型：直腸腺癌37 例，直腸腺鱗癌16 例，直腸未分化癌22 例。兩組年齡、性別、文化程度、病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行健康教育即在患者確診并擬定手術(shù)方案后進(jìn)行腸造口的健康宣教。術(shù)前宣教內(nèi)容包括：腸造口手術(shù)的重要性、腸造口的類型及手術(shù)方式、腸造口排泄物的收集方法、腸造口定位的重要性、腸造口患者的探訪、發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)、心理支持和試戴造口袋[4]。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士向患者或家屬進(jìn)行講解并示范腸造口的護(hù)理方法，主要內(nèi)容包括腸造口正常顏色的評(píng)估、造口袋更換的程序及用物的準(zhǔn)備、造口附件產(chǎn)品的正確使用、腸造口及其周圍并發(fā)癥的處理方法等。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用回授法教授老年腸造口患者造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)。①組建回授法健康教育小組，包括科護(hù)士長(zhǎng)、國(guó)際傷口造口治療師、責(zé)任護(hù)士，科護(hù)士長(zhǎng)和傷口造口治療師負(fù)責(zé)制定健康教育培訓(xùn)方案、健康宣教的計(jì)劃安排、健康宣教的執(zhí)行監(jiān)督，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，再對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。②依據(jù)造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)為患者一對(duì)一講解，每個(gè)方面講解時(shí)間控制在20 min 左右，有利于患者理解，每周可講解1～2 個(gè)方面的知識(shí)。如更換造口袋用物準(zhǔn)備方面，先向患者介紹需準(zhǔn)備的每一項(xiàng)用物并讓其觀看清楚，并介紹該用物的用途，不要求一次掌握，循序漸進(jìn)。予患者視頻教學(xué)，讓其了解造口袋的更換程序，以觀看為主，輔以講解，宣教的容不易過多，能掌握2～3 個(gè)有效的更換信息即可。③由責(zé)任護(hù)士或造口治療師詳盡演示后，適當(dāng)?shù)淖尷夏昴c造口患者在指導(dǎo)下更換造口袋，更換時(shí)間控制在30 min內(nèi)，時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致患者體力不濟(jì)，最后再逐步讓患者單獨(dú)完成，同時(shí)，造口治療師依據(jù)患者的掌握情況不斷地修正和指導(dǎo)。預(yù)防性造口袋一般每周更換2次，造口底盤發(fā)生滲漏時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，在造口護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)對(duì)老年腸造口患者加強(qiáng)巡視，及時(shí)反饋、討論患者未掌握的內(nèi)容并鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法，護(hù)士對(duì)提出的問題進(jìn)行詳盡的解答并糾正其不正確的更換手法，直至老年預(yù)防性造口患者或家屬掌握為止。具體過程如下：〇a 護(hù)士講解需要患者知曉的信息：視患者的情況選擇患者需要知曉的信息，在講解的過程中要根據(jù)老年患者的視力、聽力、記憶力和觀察力針對(duì)性的進(jìn)行宣教，以便達(dá)到護(hù)患都滿意的效果；〇b 患者復(fù)述護(hù)士講解的信息：對(duì)宣教的內(nèi)容要求老年患者根據(jù)自身的情況用自己理解的意思復(fù)述出來。護(hù)士可向患者提問，如：您知道造口袋多長(zhǎng)時(shí)間更換一次嗎？更換造口袋要準(zhǔn)備哪些用物？您怎么判斷造口底盤的滲漏情況？您可以根據(jù)自身的情況進(jìn)行一次操作嗎？〇c 對(duì)患者復(fù)述的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估患者復(fù)述的內(nèi)容是否正確，完整，如果正確即可結(jié)束，針對(duì)不正確不完整的內(nèi)容進(jìn)行再次的講解和重復(fù)。〇d 對(duì)未掌握的內(nèi)容進(jìn)行再次提問：對(duì)不能掌握的宣教內(nèi)容的患者可再次講解、復(fù)習(xí)、補(bǔ)充，反復(fù)提問，對(duì)反復(fù)不能理解的患者，可要求家屬幫忙，直至掌握為止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 腸造口患者生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量核心問卷（quality of life questionnaire-core，QLQ-C30）記錄患者術(shù)后生活質(zhì)量。該問卷共30 個(gè)條目，包括5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、認(rèn)知、角色、情緒、社會(huì)），1 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲乏、疼痛、惡心嘔吐），6 個(gè)單測(cè)項(xiàng)目和1 個(gè)整體生命質(zhì)量領(lǐng)域。除條目29、30 采用1～7 分計(jì)分外，其他條目分為4 個(gè)等級(jí)，“完全沒有”計(jì)為1 分，“有一點(diǎn)”計(jì)為2 分，“相當(dāng)”計(jì)為3 分，“非常”計(jì)為4 分。對(duì)于功能領(lǐng)域、整體生命質(zhì)量領(lǐng)域的因子，得分越高提示功能狀況及生命質(zhì)量越好；對(duì)于癥狀領(lǐng)域的因子，得分越高提示癥狀或存在問題越多，即生命質(zhì)量越差。記錄兩組患者造口周圍皮膚刺激性皮炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組刺激性皮炎發(fā)生率比較 兩組造口周圍皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率均降低，且觀察組造口周圍皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組刺激性皮炎發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量得分比較 觀察組生活質(zhì)量中軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量得分比較（，分）

表2 兩組生活質(zhì)量得分比較（，分）

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年低位直腸癌患者日益增多。老年低位直腸癌保肛術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺可有效降低吻合口瘺發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間和降低術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率[1]。預(yù)防性腸造瘺患者一般3～6 個(gè)月左右進(jìn)行腸造口還納，在這期間，老年腸造口患者能否正確地更換造口袋、評(píng)估造口情況、及時(shí)處理并發(fā)癥，日常生活中的照護(hù)、合理飲食等注意事項(xiàng)能否并正確執(zhí)行，直接影響老年腸造口患者周圍皮膚刺激性皮炎的發(fā)生和生活質(zhì)量。但老年腸造口患者因?yàn)槭帜_靈活性下降，思維能力受限，視力下降等諸多生理原因，術(shù)后自理能力受限[5]。且造口袋的更換流程復(fù)雜、繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，更換方法專業(yè)性、操作性較強(qiáng)，患者住院時(shí)間有限，要完全掌握操作有一定困難。因此，老年腸造口患者的造口護(hù)理技能普遍較差，很多經(jīng)濟(jì)條件較好的患者都依賴造口門診。但由于就診的患者絕大多數(shù)來自農(nóng)村，文化水平低；且我國(guó)很多地區(qū)未開設(shè)造口門診，所以老年腸造口患者未能較好掌握預(yù)防性造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。故對(duì)老年腸造口患者或家屬在住院期間進(jìn)行造口的護(hù)理培訓(xùn)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組刺激性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與韋秀利[6]的研究結(jié)果一致。說明采用回授法的健康教育方法可以降低老年腸造口患者周圍皮膚刺激性皮炎發(fā)生率。回授法能夠積極引導(dǎo)患者復(fù)述或演示更換造口的步驟，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并解答患者的疑問，以糾正其理解錯(cuò)誤或遺漏的知識(shí)點(diǎn)，使其對(duì)更換造口袋的知識(shí)、操作技能握更加牢固；回授法是遵循因人施教、循序漸進(jìn)的原則，營(yíng)造了良好的護(hù)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的特點(diǎn)共同制定適合患者切實(shí)可行的造口護(hù)理技能，如有的老年腸造口患者在更換造口底盤時(shí)可根據(jù)自身造口的大小來進(jìn)行底盤的裁剪，而不是在住院期間要求護(hù)士統(tǒng)一裁剪好，避免了因底盤裁剪不合適造成造口并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高了患者或其家屬的依從性，從而降低老年預(yù)防性腸造口患者皮膚周圍刺激性皮炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)條目得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與許湘華等[7]研究結(jié)果一致。說明回授法能使患者積極主動(dòng)地參與到健康教育中，從而提高健康宣教效果。而護(hù)理人員可以根據(jù)老年腸造口患者或者家屬對(duì)更換造口袋掌握情況進(jìn)行反饋，耐心地解答患者提出的疑問，既減輕了患者因知識(shí)缺乏造成的心理壓力，又緩解了其焦慮和抑郁情緒等負(fù)性情緒[8]。本研究中患者進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)仍不能正確佩戴造口時(shí)，家屬可給予較大幫助，究其原因可能為家屬和患者長(zhǎng)期生活，對(duì)患者性格及生活習(xí)慣較了解，且能夠以患者最易接受的方式傳達(dá)信息。此外，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常組織并且指導(dǎo)老年腸造口患者或家屬進(jìn)行造口袋的更換訓(xùn)練，鞏固其對(duì)技能的熟練程度，消除其心理障礙，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究由于僅局限于南昌市某所三級(jí)甲等專科醫(yī)院，其樣本代表性可能存在偏差，后期可考慮在多家醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用，并觀察其效果。

綜上所述，采用回授法的健康教育方式對(duì)老年預(yù)防性造口進(jìn)行護(hù)理，不僅提高了老年預(yù)防性腸造口患者的造口護(hù)理技能，還降低了老年預(yù)防性造口患者刺激性皮炎的發(fā)生率，有效提高了患者的生活質(zhì)量。