常規康復訓練聯合重復經顱磁刺激在不同亞型腦梗死偏癱患者的應用價值

詹玉卿 吳碧玉

【摘要】 目的：探討常規康復訓練聯合重復經顱磁刺激（rTMS）在不同亞型腦梗死偏癱患者的應用價值。方法：選擇本院2019年1月-2021年3月收治的180例符合入組標準的腦梗死偏癱患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為rTMS組和常規組，每組90例。根據MRI/CT診斷結果將患者分為皮層分水嶺梗死（CWSI）亞型和內分水嶺梗死（IWSI）亞型，常規組中CWSI亞型33例、IWSI亞型57例;rTMS組中CWSI亞型37例、IWSI亞型53例。常規組僅單純進行常規康復訓練干預，rTMS組在常規組的基礎上給予rTMS干預，兩組均干預4周，干預前和干預2、4周后進行Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel指數（MBI）、Berg平衡量表（BBS）評估，采用徒手肌力檢查（MMT）測定上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力水平，評判肌力恢復有效率。結果：與同組治療前比較，rTMS組和常規組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA、MBI、BBS評分均顯著升高（P<0.05）;與常規組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA、MBI、BBS評分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規組組內CWSI亞型患者治療2、4周FMA、MBI、BBS評分明顯升高（P<0.05）。與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規組中CWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復有效率、手肌力恢復有效率、臨床總有效率均明顯升高（P<0.05）;與常規組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復有效率、手肌力恢復有效率均明顯升高（P<0.05），rTMS組中IWSI亞型患者臨床總有效率明顯升高（P<0.05）。結論：常規康復訓練聯合rTMS治療不同亞型腦梗死偏癱均具有確切效果，能夠有效改善肢體運動功能與平衡功能，促進肌力恢復及日常生活能力恢復，且對CWSI患者治療效果優于IWSI患者。

【關鍵詞】 重復經顱磁刺激 皮層分水嶺梗死 內分水嶺梗死

Application Value of Routine Rehabilitation Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Hemiplegia of Different Subtypes of Cerebral Infarction/ZHAN Yuqing， WU Biyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -112

[Abstract] Objective： To explore the application value of routine rehabilitation training combined with repeated transcranial magnetic stimulation （rTMS） in hemiplegia patients with different subtypes of cerebral infarction. Method： A total of 180 patients with cerebral infarction and hemiplegia who were admitted to our hospital from January 2019 to March 2021 and met the inclusion criteria were selected as the subjects， they were divided into rTMS group and conventional group according to random number table method， 90 patients in each group. According to MRI/CT diagnosis results， patients were divided into cortical watershed infarction （CWSI） subtype and inner watershed infarction （IWSI） subtype， there were 33 cases of CWSI subtype and 57 cases of IWSI subtype in routine group; there were 37 cases of CWSI subtype and 53 cases of IWSI subtype in rTMS group. The routine group only received conventional rehabilitation training intervention， while the rTMS group received rTMS intervention on the basis of the routine group， both groups were treated for 4 weeks. Fugl-Meyer （FMA） scale， modified Barthel index （MBI） and Berg Balance Scale （BBS） were evaluated before intervention， 2 and 4 weeks after intervention， manual muscle strength test （MMT） was used to measure muscle strength levels of carpal dorsiflexor group and abductor pollicis group in the forearm of upper limbs to evaluate the recovery efficiency of muscle strength. Result： Compared with the same group before treatment， the scores of FMA， MBI and BBS of CWSI and IWSI subtypes in rTMS group and routine group were significantly higher at 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with the routine group， the scores of FMA， MBI and BBS of CWSI and IWSI subtypes in rTMS group were significantly higher after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with IWSI subtype patients in the same group， FMA， MBI and BBS scores of CWSI subtypes in rTMS group and routine group were significantly higher after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.05）. Compared with IWSI subtype patients in the same group， the effective rate of upper limb muscle strength recovery， hand muscle strength recovery and total clinical effective rate of CWSI subtype patients in rTMS group and routine group were significantly higher after 4 weeks of treatment （P<0.05）; compared with the routine group， the effective rates of upper limb muscle strength recovery and hand muscle strength recovery in patients with CWSI and IWSI subtypes in rTMS group were significantly higher after 4 weeks of treatment （P<0.05）， and the total clinical effective rate in patients with IWSI subtype in rTMS group was significantly higher （P<0.05）. Conclusion： Routine rehabilitation training combined with rTMS has definite effects in the treatment of hemiplegia with different subtypes of cerebral infarction， it can effectively improve limb motor function and balance function， promote muscle strength recovery and daily living ability recovery， and the treatment effect of CWSI patients is better than that of IWSI patients.

[Key words] rTMS Cortical watershed infarction Internal watershed infarction

First-author’s address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.026

腦梗死是一種具有高發病率、致殘率、致死率的急性腦血管疾病，其中分水嶺腦梗死（WSI）約占缺血性腦梗死的12.7%，主要由于顱內外大血管狹窄所致，其臨床類型可分為皮層分水嶺梗死（CWSI）和內分水嶺梗死（IWSI）[1]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種通過磁場刺激神經細胞的非侵入性神經電生理刺激技術，廣泛用于腦梗死患者的康復治療，能有效增強大腦皮質興奮性，進而改善運動、語言、認知、情感等方面的功能障礙[2-3]。目前，國內外學者對rTMS在不同亞型腦梗死偏癱患者的應用研究鮮有報道，本研究旨在探討rTMS在不同亞型腦梗死偏癱患者的應用價值，結果顯示，rTMS能有效改善肢體運動功能與平衡功能，促進肌力恢復及日常生活能力恢復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2021年3月本院收治的180例符合入組標準的腦梗死偏癱患者為研究對象。納入標準：（1）符合腦梗死的診斷標準;（2）均為首次發病;（3）入組時患者GCS>8分，意識清晰;（4）單側肢體運動功能障礙。排除標準：（1）存在嚴重認知功能障礙者;（2）皮膚局部存在破損;（3）對電刺激不耐受;（4）心、肝、腎功能嚴重不全者。按隨機數字表法將其分為rTMS組和常規組，每組90例，根據MRI/CT診斷結果將患者分為皮層分水嶺梗死（CWSI）亞型和內分水嶺梗死（IWSI）亞型，常規組中CWSI亞型33例、IWSI亞型57例;rTMS組中CWSI亞型37例、IWSI亞型53例。本研究患者和家屬知情同意，且經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 常規組進行常規康復訓練干預，開始階段讓患者以循序漸進的方式按患側、仰臥位、健康側的順序進行改變體位的訓練，待患者肢體功能好轉后進一步加強訓練強度，可進行上下樓梯、吃飯、 站立、行走等訓練，使患側關節獲得充分訓練，1次/d，每周6 d。rTMS組在常規組的基礎上由同一名醫師給予rTMS干預，選用Ton icaElektronik A/S公司生產的MagPro R30型磁刺激儀。刺激部位為健側M1區，刺激頻率2 Hz，刺激強度為80%運動閾值（MT），每個序列40個脈沖，25個序列，各序列的持續刺激時間為2 s，序列間隔時間28 s，每次治療時間為12.5 min，1次/d，每周治療6 d，兩組均干預4周。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）干預前和干預2、4周后進行Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel指數（MBI）、Berg平衡量表（BBS）評估。FMA評分總分為100分，分數越高表示患者上下肢運動功能越好;MBI評分總分為100分，分數越高則表示患者獨立生活能力越好;BBS評分總分為56分，分數越高則表示患者平衡功能越好。（2）采用徒手肌力檢查（MMT）測定上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力水平，將肌力水平分為6級，患者肌肉沒有收縮，處于全癱狀態為0級，患者肌肉微有收縮，肌力為正常肌力的10%為Ⅰ級，患者肌力為正常肌力的20%為Ⅱ級，患者肌力為正常肌力的50%，能在抵抗重力條件下進行關節全范圍活動，但無法抵抗施加的外加阻力為Ⅲ級，患者肌力為正常肌力的75%，能在抵抗重力條件下進行關節全范圍活動，同時能抵抗施加的部分外加阻力為Ⅳ級，肌力正常為Ⅴ級，評判肌力恢復有效率=（Ⅲ級例數+Ⅳ級例數+Ⅴ級例數）/總例數×100%。治療4周后根據干預前后NIHSS評分變化進行臨床療效評估[4]，治療后NIHSS評分減少91%～100%為基本痊愈，治療后NIHSS評分減少46%～90%為顯著進步，治療后NIHSS評分減少18%～45%為進步，治療后NIHSS評分減少17%及以下為無變化，臨床總有效率=（基本痊愈例數+顯著進步例數+進步例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以率表示，組間比采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 常規組男57例，女33例;平均年齡（65.15±8.44）歲;吸煙史29例。rTMS組男58例，女32例;平均年齡（65.36±8.62）歲;吸煙史28例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 rTMS組和常規組不同亞型患者治療前后FMA評分比較 與同組治療前比較，rTMS組和常規組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA評分均顯著升高（P<0.05）;與常規組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的FMA評分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規組組內CWSI亞型患者治療2、4周FMA評分明顯升高（P<0.05）。見表1。

2.3 rTMS組和常規組不同亞型患者治療前后MBI評分比較 與同組治療前比較，rTMS組和常規組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的MBI評分均顯著升高（P<0.05）;與常規組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的MBI評分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規組組內CWSI亞型患者治療2、4周MBI評分明顯升高（P<0.05）。見表2。

2.4 rTMS組和常規組不同亞型患者治療前后BBS評分比較 與同組治療前比較，rTMS組和常規組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的BBS評分均顯著升高（P<0.05）;與常規組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療2、4周的BBS評分均明顯升高（P<0.05）;與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規組組內CWSI亞型患者治療2、4周BBS評分明顯升高（P<0.05）。見表3。

2.5 rTMS組和常規組不同亞型患者治療4周的肌力恢復有效率及臨床有效率比較 與同組IWSI亞型患者比較，rTMS組和常規組中CWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復有效率、手肌力恢復有效率、臨床總有效率均明顯升高（P<0.05）;與常規組比較，rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復有效率、手肌力恢復有效率均明顯升高（P<0.05），rTMS組中IWSI亞型患者臨床總有效率明顯升高（P<0.05）。見表4。

3 討論

現代醫學認為，大腦兩側半球通過交互性抑制使大腦興奮與抑制處于平衡，而腦梗死會破壞這種平衡，使健側半球對患側半球抑制作用加強，患側半球對未受累半球的興奮性抑制減弱，從而導致偏癱發生，因此，下調健側半球的興奮性以減弱健側半球對患側半球有害性抑制作用，上調患側半球的興奮性以重建跨胼胝體抑制平衡，進而促進腦卒中后功能恢復。腦梗死可出現肌肉變形、足下垂、關節脫位、肌肉痙攣等偏癱肢體并發癥，影響患者行走功能。康復訓練能夠通過增強軟弱肌肉力量，恢復中樞神經系統對反射性姿勢和運動模式的抑制，改善、重建運動模式，促進中樞神經系統進行功能重組[5-7]。康復訓練時機以出現腦梗死后1個月內進行最佳，待腦梗死患者各項指標穩定48 h后即可進行，超過1個月會增加不可逆轉的畸形概率[8-9]。

目前，rTMS治療腦梗死偏癱是研究熱點，能提高運動皮層興奮性，促進兩側大腦半球活性的不平衡恢復平衡，從而促進腦梗死后的神經可塑性和功能恢復，恢復運動功能[10-11]。研究報道，腦梗死患者使用rTMS治療能夠調整受損神經系統的興奮性，有效改善患者手臂/手的運動功能和肌肉張力，改善肌肉痙攣，恢復日常生活自理能力[12-14]。本研究采用rTMS治療不同亞型腦梗死，研究結果顯示，rTMS治療2、4周后FMA、MBI、BBS評分均較治療前明顯升高，且對CWSI患者治療效果優于IWSI患者，表明rTMS治療不同亞型腦梗死偏癱均具有確切效果，能明顯改善患者的神經功能，且對CWSI患者效果更顯著。

WSI是缺血性腦卒中的重要類型，其發病機制尚未明確，顱內動脈壓狹窄以及急性低血壓事件導致腦部血流動力學障礙是導致WSI的重要原因[15-16]，另外血流在血管狹窄區域可能出現湍流，促進微栓子脫落，血管狹窄也阻止了血流對微栓子的清除，因而微栓塞也是引起WSI的另一重要原因[17-18]，故有學者認為WSI是血流低灌注與微栓塞共同作用的結果[19]。研究報道，WSI患者中動脈狹窄≥50%的患者超過50%，提示頸內動脈、大腦中動脈狹窄甚至閉塞與WSI發生、發展密切相關[20]，IWSI患者中大腦中動脈狹窄比例低于CWSI患者，提示不同亞型腦梗死患者的發病原因存在差異。頸內動脈或者大腦中動脈狹窄會使顱內動脈灌注壓下降，遠端的分支動脈血流速度下降，而這些分支動脈多為誘發IWSI重點部位，誘發CWSI的部位多在皮層，是穿支動脈的始發部位，此部位多為硬腦膜與軟腦膜動脈吻合支，因而，動脈灌注壓下降對CWSI患者影響較小。本研究結果顯示，rTMS組和常規組中CWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復有效率、手肌力恢復有效率、臨床總有效率均明顯高于IWSI亞型（P<0.05）;rTMS組中CWSI、IWSI亞型患者治療4周上肢肌力恢復有效率、手肌力恢復有效率、臨床總有效率均明顯高于常規組，提示不同亞型腦梗死偏癱患者在常規治療的基礎上加用rTMS治療能夠有效提高臨床治療效果，促進上肢肌力恢復、手肌力恢復有效率，且對CWSI患者效果更顯著，而對IWSI的治療效果較差，可能與IWSI患者分支動脈灌注壓下降更嚴重以及大腦中動脈狹窄程度更明顯有關。

綜上所述，rTMS治療不同亞型腦梗死偏癱均具有確切效果，能夠改善肢體運動功能、平衡功能日常生活能力及促進肌力恢復，且對CWSI患者治療效果優于IWSI患者。

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（收稿日期：2021-09-23） （本文編輯：姬思雨）