針灸治療兒童功能性構音障礙臨床療效及對智力結構的影響

張蕊鸝，關麗君

（沈陽市兒童醫院，沈陽 110032）

兒童功能性構音障礙（functional articulation disorder,FAD）是指除外構音器官形態及功能異常，且語言發育已達4 歲水平以上，但存在構音錯誤并呈固定狀態，是兒童常見的一種語言障礙。4～6 歲兒童FAD 患病率最高[1]。以往研究[2]結果顯示，FAD 患兒常出現智力結構發育不平衡，如患兒智商數在正常范圍，但其操作能力、適應性、聽覺及感知辨識能力等方面發育落后于同齡正常兒童，隨著年齡的增長，部分患兒甚至出現學習困難、注意力缺陷等問題，影響個體溝通交流，也會對其語言發展、閱讀與書寫的學習產生負面影響。構音障礙是兒童高發的功能障礙[3]。因此，對功能性構音障礙患兒進行臨床干預時，除關注發音清晰程度外，仍需對智力結構進行評價及干預，以提高臨床療效，本研究以80 例功能性構音障礙患兒為研究對象進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月－2019 年1 月于我院康復科接受診治的功能性構音障礙患兒80 例，隨機分為觀察組與對照組，各40 例。觀察組，男26 例，女14 例，年齡4～7 歲，平均年齡（5.15±0.94）歲；對照組，男25 例，女15 例，年齡4～7 歲，平均年齡（5.42±1.03）歲，2 組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[3]1）構音器官無結構、形態及功能異常；2）聽力正常；3）言語發育達4歲以上水平；4）構音錯誤持續半年以上。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合FAD 診斷標準；2）年齡在4 歲以上；3）1 年內未接受專業的語音訓練；4）排除智力低下、聽力障礙、語言發育遲緩等患兒。排除標準：排除不接受本研究智力方案患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組患兒予常規語音訓練，由我院專門的語音訓練師進行，具體方法如下：1）訓練師在訓練前針對構音障礙評價結果分析錯誤音類型及語音脈絡，以錯誤頻率較高的音為目標音，制定訓練方案；2）使用辨音特質訓練，讓孩童理解語音特征中有位置或方法等對比性；3）運用對比治療模式,讓孩子聽辨正確及錯誤音的不同；4）再以動作模式教導孩童構音時舌頭的位置、其他構音器官的搭配、以及構音的方式，并輔以聽覺、視覺、觸覺的提示誘發單音，逐漸增加語言單位的復雜度（音節一詞匯一詞組一句子），建立穩定的語音動作，直到患兒可以自我監控語音。在各個練習音節、詞匯、詞組及句子均須在仿說及自發的層次得到練習。

1.4.2 觀察組 觀察組在對照組治療方案的基礎上加用針灸治療，具體方法如下：風池、風府、啞門、翳風、廉泉、承漿、金津、玉液、完骨，局部消毒后在上述穴位部位行點刺手法，運用1 寸毫針，進針深度0.5 寸左右，刺入后捻轉3 次，然后迅速出針并用棉簽按壓；頭部選取百會、四神聰、語言區、平衡區等，常規消毒后運用1 寸毫針刺入帽狀腱膜層，行針后留針30 min。每日治療1 次，1 周治療5 d，30 d 為1 個療程，連續治療2 個療程。

1.5 觀察指標 1）臨床有效率[4]：在治療前后由我院評估室專業醫師對患兒進行語音清晰度評價。治愈：語音評估時錯誤音全部糾正，發音不清晰現象消失；顯效：語音評估時錯誤音大部分被糾正（＞50%），發音不清晰現象明顯改善；有效：僅小部分錯誤音被糾正（10%～49%）；無效：治療后錯誤音基本無糾正（＜10%），發音不清晰現象無改善。2）智力結構評價：采用中國韋氏兒童智力量表進行智力結構評價，共2 個量表（言語量表和操作量表），11 個分測驗，言語量表包括知識、分類、算術、詞匯、領悟、背數；操作量表包括填圖、圖片排列、木塊圖案、圖形拼湊、編碼。

1.6 統計學方法 本研究采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計處理，計量資料以均數± 標準差（）表示，2 組比較采用t檢驗，計數資料用率的形式表示，2 組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患兒治療前后語音錯誤方式及數目比較 聲母構音的錯誤模式主要包括置換、省略、扭曲等3 種，其中以置換居多，其次為省略，扭曲較少，l、ch、t、c、zh 等音的錯誤率均超過了70%，治療結束后各聲母構音錯誤率均較前下降，l、ch、t、c、zh、d、p 等音的錯誤率處于10%～20%，其余均在10%以下，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 對照組患兒治療前后語音錯誤方式及數目比較 對照組患兒聲母構音的錯誤模式與觀察組一致，治療結束后各聲母構音錯誤率均較前下降，但治療后錯誤率高于觀察組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2 組患兒治療后總有效率比較 治療結束后觀察組總有效率為87.5%，對照組為70%，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

2.4 2 組患兒治療前后智商結構評分比較 治療前2組患兒總智商、言語智商、操作智商比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組患兒總智商、操作智商均較前提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），言語智商前后比較無統計學意義，對照組患兒前后總智商、言語智商、操作智商比較均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

構音器官是由下頜、唇、舌、軟腭、懸雍垂、口腔、鼻腔以及咽腔等器官構成的，其中下頜、唇、舌的運動功能是影響構音的主要因素[5]。構音障礙主要是指在構音過程中，因上述構音器官出現氣流方向、壓力、速度錯誤或構音部位錯誤或構音動作不協調而導致的語音省略或不準確的現象，在臨床上可分為功能性構音障礙、器質性構音障礙、運動性構音障礙，其中兒童功能性構音障礙又稱發育性發音障礙、發育性語音不清、功能性發音障礙，國外多傾向于使用“言語語音障礙”這一名稱，是指構音器官的形態及運動機能無異常，有正常范圍的聽力，語言發育達4歲水平以上，構音錯誤呈固定狀態。器質性構音障礙指發音器官存在分形態或結構方面的異常，影響發音清晰度，障礙發生部分不同，表現出語音癥狀也不相同。FAD 在臨床上較為普遍，其發病機制尚不明確，可能與構音器官協調功能差有關，主要表現為語音不清晰，錯誤模式包括替換、省略、扭曲[6]。因FAD 患兒語音不清晰，導致交流障礙，長期發展則易出現心理、情緒等問題，如焦慮、抑郁、自卑等，進一步導致社交狹窄、邊緣化[7]。因此，FAD 患兒應盡早行語音糾正，以期在入學前得到完全糾正。

表1 觀察組患兒治療前后語音錯誤方式及數目比較（n=40） 例（%）

表2 對照組患兒治療前后語音錯誤方式及數目比較（n=40） 例（%）

表3 2 組患兒治療后總有效率比較（n=40） 例

表4 2 組患兒治療前后智商結構評分比較 分

目前FAD 的治療以語音訓練為主，為提高此類患兒的臨床有效率，本研究在常規語音訓練的基礎上，加用針灸療法，傳統中醫療法的加入，使提高FAD 的治療效果成為可能。目前，針灸療法已廣泛應用于成人中風后構音障礙、吞咽困難等疾病，但在兒童FAD中運用卻較少報道。本研究結果顯示，治療結束后觀察組總有效率為87.5%，對照組為70%，且結合2 組患兒治療前后聲母發音錯誤率，提示增加針灸治療后可明顯提高FAD 的治療效果。在以往的研究中，無針灸治療FAD 的報道，但針灸療法在中風后構音障礙的治療中發揮重要作用[8]。

中醫學早有構音障礙的相關論述，屬于“喑痱”“風喑”“風懿”等范疇，如《千金要方》中論述：“風懿者，奄忽不知人，咽中塞窒然，舌強不能言，病在臟腑”。《醫學綱目》中論述：“風喑者，以風冷之氣客于中，滯而不能發，故使口噤不能言也，與前所謂涎塞心肺同候，此以口噤為瘥耳”。《黃帝素問宣明論方》中云：“喑痱，腎氣虛弱厥逆，語聲不出，足廢不用 ”。其病位在腦，與咽、喉、舌相關。本研究中，從中醫基礎理論出發，選取風池、風府、啞門、翳明、頰車、天容、廉泉、承漿、金津、玉液，以口周諸穴為主，廉泉位于頸前區，喉結上方，舌骨上緣凹陷中，上行繞唇，為咽喉要道，系陰維脈與任脈的交匯處，可調節陰陽之氣，是治療語言不利的重要腧穴，金津、玉液分別位于舌系帶下方的靜脈上，左右各一，具有通經活絡、調暢氣血的作用，完骨系足少陽膽經與足太陽膀胱經交會穴，而膀胱經入腦，針刺完骨具有醒神開竅、通咽利喉的作用，從現代理論分析，上述諸穴下有舌咽、舌下神經分支，針刺后可直接調節舌咽及舌下神經，促進局部的血液運行，直接針刺舌根、咽喉部，也可促進舌咽部肌肉的運動，增強舌咽部肌肉運動的靈活性及協調性，最終糾正構音障礙。

以往研究[9]結果顯示，FAD 患兒的智力結構呈不協調發展，如FAD 患兒的精細運動能力、適應性、社交能力、空間感知能力均落后于同齡健康兒童，隨著病情的發展，可能出現學習困難、注意力缺陷等問題[10]。FAD 患兒的智商水平是腦功能的體現，大腦左半球功能決定言語智商，右半球功能決定操作智商，但以往研究顯示構音階段為言語產生的第三階段，該階段的實現存在雙側輔助運動區的激活，由此可見大腦右半球也與語言的產生有關，有學者推斷，FAD 患兒可能由于右側大腦半球的結構或功能與正常兒童有所不同[11-12]，從而影響了對運動性言語輸出階段的調節，不能形成清晰的言語，導致了PIQ 的滯后。在本研究中，通過針灸結合構音訓練對FAD 患兒進行干預，除觀察臨床療效外，還對患兒的智商結構改變進行分析，結果顯示：治療結束后，觀察組患兒的總智商、操作智商均高于治療前和對照組，而言語智商變化不大，提示針灸治療可提高FAD 患兒的操作能力，使智力結構協調發展。2 組患兒治療后言語智商在均數上較前提高，但差異無統計學意義，其原因在于FAD 患兒以發音不清晰為主，而知識、分類、算術、詞匯、領悟、背數等水平均正常，因此提高程度不大。本研究選取的頭部諸穴均位于大腦皮層的額葉、顳葉、枕葉及感覺區等顱外頭皮相關區域，與智力、情感、記憶、視聽覺等有關，針刺頭部諸穴刺激大腦皮層，喚醒腦細胞，促進腦細胞的發育成熟，進而提高功能。