Stroop色詞測驗在早期識別卒中后認知障礙中的作用研究

張君芳，姜帥，趙曉玲，王蕾，方升，朱曦，何柳，辜蕊，李立，劉艷*

隨著臨床救治能力的不斷提升和早期康復的介入，急性腦梗死患者病死率和致殘率有所下降，學者們越來越關注認知受損對急性腦梗死整體救治效果的近期和遠期不良影響。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是急性腦梗死常見的并發癥之一，發生率為50%～80%［1-2］，以執行功能受損為突出表現［3-4］。目前PSCI的早期診治易被臨床忽視，且部分綜合認知篩查量表操作較耗時、復雜、未能被廣泛使用，從而導致許多PSCI漏診或治療延誤。因此，如何早期、快速、有針對性地識別PSCI患者以促進早期臨床干預，并進一步提高患者的生存質量是目前臨床日益關注的熱點和亟待解決的問題。常用于評估老年人執行功能的是連線測驗（trail making test，TMT）和Stroop色詞測驗，其中Stroop色詞測驗由Stroop在19世紀30年代首次使用，并發現其能有效識別輕度認知障礙患者［5-6］，但關于該測驗在PSCI患者中應用的研究極少。為此，本研究采用Stroop色詞測驗評估急性腦梗死患者的認知功能，探討其在早期識別PSCI中的作用，旨在為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續納入2019年10月—2020年6月于成都市第三人民醫院神經內科住院治療的急性腦梗死患者198例，排除不符合納入標準者24例，共納入174例研究對象。所有患者或其家屬對本研究知情，本研究通過成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審核。

納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中的急性腦梗死診斷標準；（2）發病至入院時間≤7 d；（3）取得患者或患者合法授權代理人的知情同意；（4）Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）評分≥8分。排除標準：（1）因意識障礙、失語、視力障礙、聽力障礙等無法配合完成量表檢查；（2）因文盲、色盲、色弱等不能配合完成Stroop色詞測驗；（3）因嚴重肝腎功能不全、心功能不全等影響預期壽命；（4）具有《2019年中國血管性認知障礙診治指南》［8］中的診斷排除因素：早期出現并進行性惡化的記憶缺陷、早期突出的帕金森病特征、原發性神經系統疾?。ㄈ缍喟l性硬化、腦炎等）特征；其他可解釋認知障礙的疾病如腦腫瘤、多發性硬化、腦炎、抑郁癥、中毒、代謝疾病、藥物及酒精濫用/依賴等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 一般資料包括性別、年齡、體質指數（BMI）、文化程度（文盲、小學、初中、高中、高中以上）。

1.2.2 認知功能測評及評判標準

1.2.2.1 總體認知功能評估 所有患者在出院前由經過培訓的神經內科醫生進行北京版蒙特利爾認知評估量表（MoCA）測評，該量表包括視空間與執行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力幾個方面，總分30分。本研究采用《2019年中國血管性認知障礙診治指南》［8］中認知障礙的推薦閾值：文盲≤13分，受教育年限1～6年≤19分，受教育年限7年及以上≤24分。依據MoCA總分將患者分為認知障礙組（PSCI組）、非認知障礙組（NPSCI組）。

1.2.2.2 執行功能評估 由同1名醫生在進行MoCA測評后繼續對患者進行華山版Stroop色詞測驗，Stroop色詞測驗分為3步：（1）快速而準確地讀出卡片A內容（由紅、黃、藍、綠4個無規律分布漢字組成，共50個）；（2）快速而準確地讀出卡片B橢圓形的顏色（由50個紅、黃、藍、綠顏色的橢圓形組成）；（3）快速而準確地讀出卡片C上字體的顏色（50個字體顏色與文字意義不一樣的漢字，開始前需練習，練習正確后開始計時）。主要通過手工記錄每張卡片耗時和正確數（計時精確到0.01 s）。反映Stroop色詞測驗干擾量（Stroop interference effect，SIE）的指標包括：SIE耗時=卡片C耗時-卡片B耗時；SIE正確數=卡片B正確數-卡片C正確數，SIE耗時或正確數越大表明干擾抑制效能越低。本研究觀察的指標包括卡片A、B、C耗時和正確數，SIE耗時和正確數，卡片（C-A-B）耗時、耗時增加率〔（C-B）/A〕、正確數遞減率〔（B-C）/A〕，各卡片耗時/正確數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料以M（QR）表示，兩組比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，兩組比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料間的相關性分析采用Pearson相關分析，非正態分布的計量資料間的相關性分析采用Spearman秩相關分析；繪制Stroop色詞測驗指標診斷急性腦梗死患者發生PSCI的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算相應的最佳截斷值、ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 174例患者平均年齡（66.6±13.1）歲；男116例、平均年齡（64.8±13.0）歲，女58例、平均年齡（70.4±12.4）歲；文化程度：小學40例，初中67例，高中25例，高中以上42例。

依據MoCA評估結果，PSCI組130例，平均MoCA總分為（18.2±4.2）分；NPSCI組44例，平均MoCA總分為（25.3±2.2）分；急性腦梗死患者PSCI發生率為74.7%（130/174）。

兩組患者性別、BMI、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PSCI組患者年齡大于NPSCI組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、文化程度比較Table 1 Comparison of gender，age，BMI，and education level of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.2 兩組患者卡片耗時情況及相關指標比較 PSCI組患者卡片A、B、C耗時和SIE耗時均長于NPSCI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者耗時增加率、卡片（C-A-B）耗時比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者卡片耗時情況及相關指標比較Table 2 Completion time and related indicators in completing the Stroop Color Word Test of acute cerebral infarction patients with and without cognitive impairment

2.3 兩組患者卡片正確情況及相關指標比較 PSCI組患者卡片B、C正確數均低于NPSCI組，SIE正確數、正確數遞減率均高于NPSCI組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者卡片A正確數比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者卡片正確情況及相關指標比較Table 3 Comparison of correct response number and related indicators of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.4 兩組患者卡片耗時/正確數情況比較 PSCI組患者卡片A耗時/正確數、卡片B耗時/正確數、卡片C耗時/正確數高于NPSCI組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者卡片耗時/正確數情況比較Table 4 Comparison of ratio of completion time for card A，B，or C to correct response number of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.5 Stroop色詞測驗指標與MoCA總分及各認知域評分的相關性 卡片A耗時、卡片B耗時、卡片C耗時、SIE正確數、正確數遞減率、卡片A耗時/正確數、卡片B耗時/正確數、卡片C耗時/正確數與MoCA總分及視空間與執行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力評分呈負相關（P＜0.05）；卡片B、C正確數與MoCA總分及視空間與執行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力評分呈正相關（P＜0.05）；SIE耗時與MoCA總分及視空間與執行功能、語言、延遲回憶、定向力評分呈負相關（P＜0.05），與命名、注意力、抽象思維評分無相關關系（P＞0.05）；耗時增加率、卡片（C-A-B）耗時、卡片A正確數與MoCA總分及視空間與執行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力評分無相關關系（P＞0.05，見表5）。

表5 Stroop色詞測驗指標與MoCA總分及各認知域評分相關性分析〔r（rs）值〕Table 5 Correlation analysis of Stroop color word test indicators with scale score of MoCA and its cognitive domain scores

2.6 Stroop色詞測驗指標對急性腦梗死患者發生PSCI的診斷價值 繪制卡片C耗時、SIE正確數、正確數遞減率、卡片C耗時/正確數診斷急性腦梗死患者發生PSCI的ROC曲線，結果顯示，卡片C耗時診斷急性腦梗死患者發生PSCI的靈敏度為87.7%，特異度為56.8%，最佳截斷值為95.89 s，AUC為0.750〔95%CI（0.663，0.836），P＜0.01〕，約登指數為0.445；SIE正確數診斷急性腦梗死患者發生PSCI的靈敏度為76.2%，特異度為77.3%，最佳截斷值為1.5，AUC為0.802〔95%CI（0.730，0.874），P＜0.01〕，約登指數為0.535；正確數遞減率診斷急性腦梗死患者發生PSCI的靈敏度為76.2%，特異度為77.3%，最佳截斷值為3.02%，AUC為0.796〔95%CI（0.721，0.872），P＜0.01〕，約登指數為0.535；卡片C耗時/正確數診斷急性腦梗死患者發生PSCI的靈敏度為76.9%，特異度為72.7%，最佳截斷值為2.36，AUC為0.796〔95%CI（0.718，0.874），P＜0.01〕，約登指數為0.496（見圖1）。

圖1 卡片C耗時、SIE正確數、正確數遞減率、卡片C耗時/正確數診斷PSCI的ROC曲線Figure 1 ROC curve of completion time of card C，correct response number of SIE，decline rate of correct response number，and ratio of completion time for card C to correct response number for diagnosing PSCI

3 討論

PSCI是急性腦梗死常見的并發癥之一，是與卒中和認知障礙的發生及臨床防治管理有關的血管性認知障礙，其可不同程度地影響患者的生活質量，甚至縮短患者的生存時間。PSCI患者腦梗死部位不同，各腦區之間的腦網絡連接受損程度不同，使得維持信息傳遞的神經遞質（如兒茶酚胺）、膽堿能等傳導通路受損［9］，可累及記憶、理解、感知、語言、執行等認知領域，其中執行功能的受損尤為突出［10］。執行功能是指人們成功從事獨立的、有目的的、自我負責的行為的能力，包括決策、反應抑制、認知靈活性和工作記憶等認知過程，可協助推理、計劃、解決問題、抵抗干擾、分配注意資源、任務轉移、工作記憶維持、選擇已加工的信息、積極提取記憶信息、調節思維、情緒等［11-15］。SUDO等［10］和BELLA等［16］研究結果顯示血管性認知障礙患者的執行功能損害明顯，尤其是認知靈活性和抗干擾能力，急性腦梗死患者認知功能損害也有類似表現［17-20］，這可能是因為執行功能很大程度上取決于前額葉背外側皮質和頂葉皮質，并廣泛涉及紋狀體、顳葉、海馬、基底核、小腦、丘腦、殼核、島葉、扣帶回等腦區，各腦區之間存在復雜腦網絡連接［11，21-27］。

MoCA可反映多認知域的認知水平，已廣泛應用于認知障礙的早期篩查，但對受試者文化程度有一定要求，操作過程中需不斷與受試者進行語言溝通且耗時較長，而急性腦梗死早期患者注意力欠佳，易產生不耐煩情緒，此外肢體活動障礙、聽力及視力下降、語言理解能力下降等均會影響測試效果，因此MoCA評估執行功能的靈敏度和特異度有限，不利于早期快速篩查PSCI患者。Stroop色詞測驗能克服上述不足，僅對色盲、色弱及文盲患者不適合。Stroop色詞測驗操作過程僅需給予指導語，練習后再測驗，操作過程簡單易行，并且僅測試單項認知域，耗時短。與TROYER等［28］研究結果一致，本研究也顯示Stroop色詞測驗主要檢測抗干擾能力，PSCI患者卡片A、B耗時均較長，提示PSCI患者通過延長競爭反應時間換取更多正確數。同時，PSCI組和NPSCI組患者的卡片耗時均是B＞A，表明PSCI患者對字義處理速度快于對顏色處理速度，因此讀卡片C時優先考慮處理字義信息，對顏色命名會產生干擾。PSCI組患者卡片C處理速度和正確數均較NPSCI組患者表現差，表明PSCI患者執行功能受損更明顯，抗干擾能力明顯下降。

本研究結果顯示，年齡與PSCI的發生存在一定的相關性，與既往研究結果一致［29-31］。受教育程度一直被認為是患者認知功能的保護因素［32-33］，但本研究結果中PSCI組和NPSCI組患者文化程度無差異，這可能與本研究排除了文盲患者有關。PSCI組和NPSCI組患者耗時增加率無差異，且均值大于1.0，表明急性腦梗死患者執行功能均有不同程度受損，PSCI患者執行功能損害更嚴重。除耗時增加率、卡片（C-A-B）耗時、卡片A正確數與MoCA各認知域評分不存在相關性外，其余Stroop色詞測驗指標均與MoCA總分或其中一個或多個認知域評分存在相關性；且在進一步的ROC曲線分析中，卡片C耗時、SIE正確數、正確數遞減率、卡片C耗時/正確數診斷急性腦梗死患者發生PSCI具有較好的靈敏度和特異度。本研究尚存在一定的不足之處，如樣本量有限、觀察時間較短，今后擬進行更大樣本的長期動態的隨訪觀察，以進一步驗證本研究結果。

綜上所述，急性腦梗死早期PSCI發生率較高，PSCI患者執行功能表現較差，多數Stroop色詞測驗指標與MoCA各認知域評分存在相關性，在急性腦梗死早期，利用Stroop色詞測驗診斷PSCI具有較高的靈敏度和特異度，有助于早期快速識別PSCI患者，進而改善患者預后。

作者貢獻：張君芳、姜帥、劉艷進行文章構思與設計；趙曉玲、王蕾、劉艷進行研究的實施與可行性分析；張君芳、姜帥、趙曉玲、王蕾、方升、何柳、辜蕊、李立進行數據收集；張君芳、方升、何柳、辜蕊、李立進行數據整理；張君芳負責結果分析、撰寫論文；姜帥進行結果分析和解釋、論文修訂；朱曦參與論文修訂，撰寫論文；劉艷負責論文修訂、文章質量控制和審校，對文章整體負責和監督管理。

本文無利益沖突。