干預框架圖指導開發慢性病健康促進項目的應用現狀及啟示

林蓓蕾，張振香*，梅永霞，武凱，張亞琴，彭睿，郭璐璐，張艷，劉臘梅

1986年，世界衛生組織（WHO）在加拿大渥太華召開的首屆國際健康促進大會上提出健康促進（health promotion）［1］，指出開發一項有效的健康促進項目需要系統回顧文獻、以理論為指導、廣泛收集數據，并要求方案制定過程中專家、社區工作人員及其他利益相關者積極參與等。然而，無論是經驗豐富還是缺乏經驗的健康促進項目制定者，嚴格遵循上述開發過程均是一項充滿挑戰的工作。為有效解決此問題，1998年，美國得克薩斯州大學健康科學中心BARTHOLOMEW等［2］提出了干預框架圖（intervention mapping，IM），旨在為健康教育或健康促進項目的開發提供一套完整的、系統的、循證的方案制定流程，并確保項目設計能夠基于理論、整合文獻、結合經驗和遵循證據，最終形成一項高質量且嚴謹可行的健康促進項目。目前IM在國外已被廣泛應用于多種慢性病健康管理領域［3-6］，盡管近年來國內有學者也關注了該方法［7-8］，但應用范圍和人群仍較為局限。鑒于此，本文主要從慢性病管理視角，對IM在國外慢性病健康促進項目開發中的應用情況和國內應用現狀進行系統綜述，以期為我國慢性病健康促進項目的開發和實施提供一套科學、系統且嚴謹的方法學參考。

1 IM的基本步驟

IM的基本理念是強調理論基礎，遵循循證原則，并要求結合社會生態學模型對個體或群體現存/潛在健康問題進行充分評估和干預［9］。IM的六大步驟見圖1。

圖1 基于干預框架圖開發健康促進項目的操作流程圖Figure 1 The development flow chart of a chronic disease health promotion program based on intervention mapping

1.1 第1步：需求評估（needs assessment） 首先，組建小組并盡可能包括各利益相關者，確定需求評估方法并實施評估。“需求”具體指“問題”，包括問題描述、產生原因及利益相關者觀點等，主要是為發現個體/群體的生活或健康現狀。推薦評估方法包括問卷調查、個人訪談或焦點小組訪談等，隨后進行文獻查詢、證據評價、理論檢索等，可進一步采取頭腦風暴法對資料進行匯總分析，最終基于上述過程從個體行為和環境兩個層面對問題進行全面而深入的分析，明確擬解決的問題及決定因素，并初步提出假設解決方案。

1.2 第2步：明確改變目標和預期目標（change and preference objectives） 根據需求評估結果，明確改變目標并提出對應的改變目標邏輯模型（logic of change objectives），以期系統呈現評估、改變目標和預期目標之間的邏輯關系，降低問題發生風險，促進或改善個體健康。改變目標是指為實現預期目標而需要做出的行為或環境方面的具體改變，通過改變前期評估發現的決定因素，最終實現預期目標。本步驟強調基于社會生態模型從個體、社區、社會等多視角確定改變目標和預期目標。

1.3 第3步：設計方案框架（program design） 基于改變目標邏輯模型，設計對應方案框架，包括干預方案框架和實施方案框架。其中，干預方案框架包括干預主題、干預構成要素、干預范圍、干預順序、理論及循證基礎和實踐應用策略等結構；實施方案框架指干預策略實踐化的計劃，要求充分考慮實施環境和場所等，目的是為檢驗基于理論制定的干預方案與目標人群的實際情境是否匹配或適用。

1.4 第4步：干預方案制定（program production） 本步驟是對方案框架的具體內容進行完善。首先，項目制定者需充分考慮干預實施順序、實施策略、目標人群特點、相關材料、預算審核及時間進度等，最終形成一套具體、科學且可操作性強的干預方案。此外，制定者還需要統籌安排相關材料、材料使用時間和場景等細節，確保各項干預元素符合特定社會文化背景、可實現項目目標，并遵循所選理論原則和實踐策略。本步驟強調文化背景元素的影響，并建議在目標人群中初步檢驗和應用，通過預試驗結果對內容進行調整和完善。

1.5 第5步：實施方案制定（program implementation plan）項目制定后若沒有對應的實施計劃，將無法得到很好的應用并產生持久效果。本步驟需要建立影響因素和干預要素之間對應關系矩陣，選擇合適且針對性強的干預方法和策略，分別明確執行階段、應用階段和維持階段的目標、預期目的、執行人員和應用對象等，以促進干預項目的應用和傳播。

1.6 第6步：應用和評價計劃制定（evaluation plan） IM同時強調效果評價和過程評價，并要求盡可能清晰、明確地呈現評價環節的各個要素。需要明確效果評價和過程評價問題、測評工具、具體化評價方法等，最后制定完整的項目評價計劃，包括主要和次要結局、指標和測評工具、評價時間點，以及更為具體的信息，如樣本量、收集人、數據內容、數據錄入、分析、數據反饋及報道等。

2 IM在國外慢性病健康促進項目開發中的應用現狀

2.1 應用于癌癥患者行為干預項目的開發 IM在癌癥領域主要用于指導癌癥篩查行為、癌癥預防行為、健康行為干預等項目的開發及設計。2005年，美國得克薩斯州大學健康促進和預防研究中心的FERNANDEZ等［10］基于IM為西班牙籍農場工作者設計了乳腺癌和宮頸癌篩查行為干預項目，通過文獻回顧、焦點小組訪談、個體訪談和面對面調查評估需求；基于相關理論框架明確個體行為及環境方面的決定因素，形成改變目標矩陣；隨后采用頭腦風暴法、文獻梳理等明確方案制定的理論方法和實踐策略；進一步設計項目框架和相關材料；最后明確項目實施和應用計劃及評價計劃，并開展小樣本預試驗對項目有效性和可行性進行檢測，目前該項目處于推廣應用階段。2012年，美國伯明翰亞拉巴馬州大學的SCARINCI等［11］在設計拉丁美洲移民的宮頸癌預防促進項目中重點強調了文化因素，其余操作步驟基本相同，但未進行項目實施有效性和可行性的預試驗。2015年，加拿大學者MCEWEN等［12］基于IM開發頭頸癌患者康復咨詢服務項目時先對相關領域的研究進行了范圍綜述，訪談患者的同時開展了6次包括家庭成員、醫護工作人員等的焦點小組訪談，并對項目進行了預試驗，執行過程較為嚴謹但耗時較長，總時間約為24個月。此外，在其他癌癥群體中的應用也相對類同，英國學者KOUTOUKIDIS等［13］針對子宮內膜癌患者設計健康行為改變干預項目，韓國學者KIM等［14］基于IM設計乳腺癌疲勞患者運動鍛煉依從性干預項目，但兩者也均未開展項目的預試驗，僅分享了項目的制定方法和過程。由此可見，IM在不同癌癥群體內應用相對廣泛，但過程基本相似，主要區別在于是否進行預試驗。

2.2 應用于糖尿病患者健康管理項目的開發 IM在糖尿病患者中的應用也較為常見。2012年，美國伯明翰亞拉巴馬州大學的CHERRINGTON等［15］以IM為指導框架，為農村地區糖尿病患者設計了一項同伴支持干預項目，通過文獻綜述、關鍵人群和社區工作人員訪談等評估需求，完成IM的前4個步驟后，開展為期1個月的預試驗對干預方案進行修改和調整；隨后制定實施方案和評價方案。2014年，荷蘭學者ELSMAN等［16］為糖耐量受損患者設計生活方式干預項目，通過文獻查閱和焦點小組訪談明確維持健康生活方式的障礙和促進因素，以及對干預內容、實施方法、途徑及相關材料的需求等，最后根據前期步驟設計和制定一個詳細的干預指導手冊。2015年，韓國學者SONG等［17］基于IM開發糖尿病患者自我管理教育項目，訪談對象包括老年糖尿病患者、糖尿病自我管理教育護士和醫生、老年醫學中心的工作人員；以信息-動機-行為技能模型為理論基礎，尋找關鍵影響因素和制定假設因果模型；最后進行了12周的預試驗以檢測項目和評價評估工具的可行性，進一步指導和修改干預項目。2017年，荷蘭學者VISSENGBERG等［18］基于IM設計糖尿病患者自我管理項目，制定需求評估方法時還采用了觀察法和討論法，最后形成了一個為期10個月共24次指導的小組干預項目。2018年，澳大利亞學者LAKE等［19］采用IM方法為青年糖尿病患者設計了一項視網膜篩查行為干預項目，目的是為了促進青年糖尿病患者參與視網膜篩查，并計劃在未來的隨機對照試驗（RCT）中檢驗項目的適用性和有效性。可見，IM已經被多個國家的學者應用于指導糖尿病患者健康管理項目的開發，且多開展預試驗對項目方案進行完善。

2.3 應用于腦卒中患者生活方式管理項目的開發 近年來，IM也逐漸在腦卒中患者生活方式管理中得到應用。2017年，加拿大學者SAKAKIBARA等［20］遵循IM開發腦卒中患者教練項目，以社會認知理論為理論框架，目的是為促進腦卒中患者控制生活方式相關危險因素和形成健康行為，最終形成了為期6個月共7次、每次30～60 min的電話指導方案，由卒中教練執行激發動機、開展指導等促進個體調整生活方式，相關材料則包括每人一份的自我管理手冊和自我檢測裝備。2018年，加拿大學者EZEUGWU等［21］采用IM設計和開發了一個以家庭為基礎的久坐行為干預項目，首先是通過文獻綜述和訪談發現久坐行為比較明顯，迫切需要干預指導降低久坐行為；進一步對13例腦卒中患者訪談，了解其對久坐行為的看法及意識等，明確改變目標；最終以社會認知理論為指導，形成了一項為期8周的干預項目；對研究初步成果進行預試驗后，平均滿意度為89%。盡管IM在腦卒中患者中的應用相對較晚，但也提供了較為適宜和可行的指導框架。

2.4 應用于促進重返工作項目的開發 慢性病越來越呈現年輕化的趨勢，患病個體重返工作問題涉及因素較多且較為復雜，而IM尤其適用于復雜問題解決方案的開發與設計。2009年，加拿大學者AMMENDOLIA等［22］基于IM設計重返工作促進項目，第1步，組建執行小組，明確問題及風險人群，評估可行性；第2步，明確重要利益相關者，列出期望改變的環境和行為目標，明確預期目標和決定因素，并針對每一個利益相關者建立對應的預期目標矩陣；第3步，基于理論設計實踐策略，采用頭腦風暴的方法，為每一個改變目標匹配最適合/可行的干預措施；第4步，設計項目具體執行方案，列出執行時間、主體、角色、職責及設計相關材料等；第5步，制定應用和實施計劃，包括預試驗開展方法；第6步，制定評價計劃，包括有效性判斷的結局評價和監測實施方法的過程評價，最終形成一個完整的重返工作干預項目。此外，2012年加拿大學者VONK NOORDEGRAAF等［23］也以IM為指導框架，為婦產科術后女性設計和開發了一項促進其重返正常生活和工作的信息化干預項目。盡管IM在重返工作項目開發中的應用較為局限，但也確實可提供一個較為系統且規范的指導框架。

2.5 應用于慢性疼痛管理相關項目的開發 IM除應用于慢性病患者行為管理外，也有不少學者將其應用于慢性疼痛管理中。2014年，荷蘭學者RUTTEN等［24］以IM為框架，通過文獻綜述、焦點小組訪談、橫斷面調查和縱向調查等評估需求；隨后根據改變目標匹配干預措施，一方面促進臨床指南的應用和實施，另一方面促進腰痛患者參與體力活動。2016年，愛爾蘭學者HURLEY等［25］為骨關節炎和腰痛患者開發自我管理項目，最終形成一個為期6周、每周90 min的教育和鍛煉項目，并制定詳細的預試驗方案、推廣和應用計劃等。2019年，德國學者DALAGER等［26］通過文獻范圍綜述和外科醫生訪談，明確外科醫生腰背痛問題并基于訪談建立問題邏輯模型，明確干預結局和預期目標，完善理論及實踐轉換策略，最終形成一套科學合理的預防和康復策略。IM不僅可用于指導項目開發，也可應用于已有項目的調適。荷蘭學者HUTTING等［27］采用IM對已有干預項目進行調整，增加了信息化健康管理策略和模塊，形成了一個新的頸背部疼痛患者自我管理項目，項目隨后得到了個體化應用和推廣。盡管亦有研究者提及過程時間長等問題，但其應用過程較為規范、清晰和透明，可重復性較好，尤其適用于開發和完善復雜問題的長期干預項目。

2.6 應用于其他慢性病管理項目的開發和調整 IM因其結構化的操作流程和嚴謹的執行步驟，在其他慢性病干預項目的開發中也得到了探索和應用。2010年，荷蘭學者DETAILLE等［28］為慢性病患者設計自我管理項目，對斯坦福大學最早開發的慢性病自我管理項目進行調整和完善。2017年，美國學者SHEGOG等［29］采用IM開發和評價癲癇患者自我管理臨床決策支持系統，最終建立了一套信息管理決策支持系統，以促進癲癇患者自我管理，同時提高管理效率。2018年，新西蘭學者BEVERLEY等［30］采用IM為老年慢性病患者設計自我管理項目，以社會認知理論為基礎并執行IM的六大步驟。總之，IM可以給不同慢性病患者健康管理項目的制定者提供完整的方法學指導，既確保項目開發是基于現實問題需求，又保障開發過程基于理論指導和遵循循證原則，且將目標進行分級設置，問題、因素、改變目標、預期目標及干預因素之間均保持密切聯系，最終為實現預期目標提供清晰的干預脈絡和路徑。

3 IM在國內的應用現狀

IM用于指導國內相關項目開發較少見，針對此方法的翻譯也不盡相同。檢索文獻，最早見于2004年臺灣地區針對宮頸癌女性開發健康教育項目［6］。2017年，武漢地區汪春華等［31］將該方法翻譯為“干預映射”，并基于該方法設計了老年人跌倒預防項目和開展效果檢驗，但文中并未介紹項目開發過程所需時間總長，相比較而言對過程的介紹不夠詳細和具體。2019年，中南大學胡國清教授團隊將該方法界定為“干預圖”，并對該方法的基本過程在婦幼保健、慢性病管理及傳染病防控等方面的應用進行了較為全面的綜述［8］。本綜述綜合專家問詢后界定為“干預框架圖”。但除此之外，缺乏其他關于該方法應用和介紹的研究報道。可見，IM在我國慢性病健康管理領域引入的規范性和統一性仍有待今后開展一定數量和范圍應用性研究結論的支持和佐證。

4 基于IM對我國慢性病管理的思考和啟示

4.1 IM可為開展慢性病系列研究提供科學、嚴謹且系統的指導框架 基于IM開展干預項目設計中的六大步驟可按順序執行，也可根據研究需要分別執行，涉及研究方法較多，對問題的剖析較為全面和深刻，且整個過程實時強調遵循理論和循證原則。如第一步驟需求評估，推薦評估方法包括文獻研究、個人訪談、小組訪談、橫斷面調查及縱向隨訪，甚至是觀察、討論法等，涉及群體也是各利益相關者，可為發現問題提供系統的指導框架。針對問題或需求，根據第二步驟指導可擬定問題-改變目標-預期目標邏輯模型，清晰呈現問題順序、預期結局及與干預要素之間的對應關聯。此外，IM還包括詳細的項目實施方案和推廣應用方案，不僅考慮項目如何執行，同時也提前制定長期推廣應用計劃。綜上可見，基于IM對指導開展慢性病管理系列研究具有非常好的指導價值，從問題發現、方案形成、方案評價、推廣和應用、執行反饋，到修訂和完善等，可為慢性病健康促進項目開發提供一個非常系統、完善、科學、規范且嚴謹的指導框架，也為促進多學科合作開展科研、解決問題提供清晰的指導策略。

4.2 IM的局限性和不足 IM自開發以來的確在慢性病領域及慢性病相關醫護人員的管理和干預中得到了廣泛的應用［6］，荷蘭馬斯特里斯特大學定期開展培訓項目并建有專門網站［32］，美國部分高校針對博士開展的亦有IM方法學課程，可見該方法已經在國外得到了一定的認可和廣泛的推介。但由于該方法每一步驟均設有詳細和具體要求，強調理論基礎、證據應用和實踐轉化，因此，項目開發過程普遍存在耗時較長的問題，盡管部分學者并未提及所需時間，但根據報道數據及相關知情者訪談，發現應用該方法指導開發項目均在2年左右。再者，基于IM開發項目，涉及利益相關者、團隊及材料等均較多，所需費用也是應用者考慮的問題之一。此外，國外針對IM的相關文獻報道多僅為項目開發過程，執行及效果評價相關報道相對缺乏，提示基于IM開發項目的長期效果仍有待關注和探討。

作者貢獻：林蓓蕾負責文章選題、構思、文獻收集與整理、論文撰寫；張振香負責文章修訂、文章質量控制與審校，對文章整體負責；梅永霞參與文獻資料整理、主旨觀點的總結；武凱、張亞琴、彭睿、郭璐璐參與文章觀點審校及論文修訂；張艷、劉臘梅參與文章修訂。

本文無利益沖突。