Uncut Roux-en-Y 與Roux-en-Y 消化道重建對(duì)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后療效及安全性的Meta 分析＊

魯文君，程 平，周 興，馬國(guó)剛，聶 蓬

（甘肅省武威市腫瘤醫(yī)院消化病院區(qū)胃外科，甘肅 武威 733000）

在全球胃癌(Gastric Cancer，GC)是具有較高發(fā)病率及死亡率的惡性腫瘤之一，它是導(dǎo)致癌癥性死亡的第二位疾病，5 年生存率不足50%[1-2]。目前GC的治療仍然是以手術(shù)為主，放化療、分子靶向治療為輔的綜合治療，如何提高GC 患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，受到專業(yè)醫(yī)師越來(lái)越多的關(guān)注，其中消化道的重建方式的選擇成為焦點(diǎn)，其也是影響GC 患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素之一[3-4]。目前針對(duì)遠(yuǎn)端胃癌(Distal Gastric Cancer，DGC)術(shù)后消化道的重建，在胃腸道領(lǐng)域存在較大的爭(zhēng)議[5]。國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究比較了全腹腔遠(yuǎn)端胃切除吻合術(shù)（Uncut Roux-en-Y）和膽總管囊腫空腸吻合術(shù)（Rouxen-Y）重建對(duì)DGC 的治療有效性及安全性的報(bào)道，但他們研究的結(jié)果不完全一致，為此，本研究旨在采用Meta 分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，選擇病例對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，以為臨床治療DGC 選擇胃腸道重建提供決策。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

全面檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)檢索在研研究和相關(guān)學(xué)術(shù)組織網(wǎng)站，檢索截止日期為2019 年12 月31 日，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中文和英文，英文檢索詞為：“distal gastrectomy”“ radical gastrectomy”“ Uncut Roux-en-Y”“ Roux-en-Y”，中文檢索詞：“胃癌根治術(shù)”“遠(yuǎn)端胃切除”“非離斷性Roux-en-Y”“ Roux-en-Y”，簡(jiǎn)單檢索用布爾邏輯運(yùn)算連接檢索詞，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：Uncut Roux-en-Y 和Roux-en-Y 重建對(duì)DGC 的臨床病例對(duì)照試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：經(jīng)病理證實(shí)是DGC 的患者。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組：Uncut Roux-en-Y（U-RY）組，對(duì)照組：Roux-en-Y（RY）組。（4）測(cè)量指標(biāo)：圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間）；術(shù)后并發(fā)癥（Roux 潴留綜合征、反流性胃炎，胃排空延遲，十二指腸殘端漏或吻合口瘺，吻合口出血、吻合口狹窄）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）摘要、病例報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、專家意見(jiàn)、基礎(chǔ)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。（2）無(wú)可用數(shù)據(jù)或無(wú)全文的研究。（3）包括全胃切除患者的研究。（4）包括胃良性疾病患者的研究。

1.3 資料提取

兩位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)，通過(guò)討論或由第三研究者決定其是否納入。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究人員按照Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表，通過(guò)三大塊共8 個(gè)條目進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。NOS 對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9 顆*，文獻(xiàn)評(píng)分0～4 顆* 為低質(zhì)量，5～9 顆*為高質(zhì)量的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA12.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。納入文獻(xiàn)之間是否存在異質(zhì)性運(yùn)用Q 檢驗(yàn)進(jìn)行，無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%）選擇固定效應(yīng)模型，如果存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(Oddsratio，OR)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）進(jìn)行分析。各效應(yīng)量以95% 置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示。敏感性分析通過(guò)逐個(gè)剔除單個(gè)納入研究評(píng)估這一研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響。通過(guò)漏斗圖法（Funnel Plot）分析以及采用Egger 檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的基本情況

最初共檢索到386 篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)232 篇，英文文獻(xiàn)154 篇。閱讀題目和摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)224 篇，剩下難以判斷的通過(guò)查閱全文排除151 篇，最終納入11 篇文獻(xiàn)[7-17]，其中包括U-RY組523 例，RY 組416 例（見(jiàn)圖1）。納入文獻(xiàn)中有10篇研究對(duì)象為中國(guó)人群，有1 篇研究對(duì)象為韓國(guó)人群。有9 篇全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，有2 篇是開放遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。全文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為5 顆*以上，為高質(zhì)量病例-對(duì)照研究，見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 圍手術(shù)期結(jié)果評(píng)價(jià)

手術(shù)時(shí)間：有9 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入835 例患者，U-RY 組為474 例，RY 組為361 例。異質(zhì)性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.004，I2=64.3%），所得數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示：U-RY 組的手術(shù)時(shí)間較RY 組短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD：－0.27，95%CI，（－0.52,－0.03）P=0.026]。

術(shù)中出血量：有10 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入839 例患者，U-RY 組為473 例，RY 組為366 例。異質(zhì)性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.000，I2=79.2%），所得數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示：U-RY 組的術(shù)中出血量較RY 組少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD：－0.39，95%CI，(－0.71,－0.06) P=0.020]。

住院時(shí)間：有11 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入939 例患者，U-RY 組為523 例，RY 組為416 例。異質(zhì)性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.000，I2=91%），所得數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示：U-RY 組的住院時(shí)間較RY 組短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD：－0.20，95%CI，（－0.59,－0.20）P=0.333]。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果評(píng)價(jià)

十二指腸殘端瘺和吻合口瘺：有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入150 例患者，U-RY 組為80 例，RY 組為70 例，有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入217 例患者，U-RY組為114 例，RY 組為103 例。異質(zhì)性分析顯示：I2=0%，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，所得數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，U-RY 組和RY 組在十二指腸殘端瘺發(fā)生率[OR：1.19，95%CI，（0.12,11.57）P=0.890]和吻合口瘺發(fā)生率[OR：2.24，95%CI，（0.35,12.25）P=0.372]上無(wú)差別，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

吻合口出血和吻合口狹窄：有4 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入400 例患者，U-RY 組為253 例，RY 組為147例，有5 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入501 例患者，U-RY 組為307 例，RY 組為194 例。異質(zhì)性分析顯示：I2=0%，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，所得數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，U-RY 組和RY 組在吻合口出血發(fā)生率[OR：2.22，95%CI，（0.70,7.08）P=0.176]和吻合口狹窄發(fā)生率[OR：1.17，95%CI，（0.34,4.02）P=0.802]上無(wú)差別，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 U-RY 組與RY 組短期并發(fā)癥的Meta 分析

Roux 潴留綜合征：有7 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入715例患者，U-RY 組為408 例，RY 組為307 例。異質(zhì)性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.043，I2=53.9%），所得數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta 分析結(jié)果顯示：U-RY 組的RSS 的發(fā)生率較RY 組低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR：13.81，95%CI，(3.91,48.79）P=0.000]。

胃排空延遲：有7 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入728 例患者，U-RY 組為400 例，RY 組為328 例。異質(zhì)性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.053，I2=51.7%），所得數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示：U-RY 組的胃排空延遲發(fā)生率較RY 組低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR：3.09，95%CI，(1.12,8.56）P=0.030]。

反流性胃炎：有8 篇文獻(xiàn)報(bào)道，共納入805 例患者，U-RY 組為444 例，RY 組為361 例。異質(zhì)性分析顯示：各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.922，I2=0%），所得數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示：U-RY 組和RY 組在反流性胃炎發(fā)生率上無(wú)差別，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR：1.66，95%CI，(0.90,3.04）P=0.103]。

2.3 發(fā)表偏移分析

針對(duì)各基因模型分別采用漏斗圖及Egger 回歸法進(jìn)行量化分析，結(jié)果均未見(jiàn)發(fā)表偏移。其中U-RY組與RY 組的住院時(shí)間P 值為0.785，Egger 回歸圖如圖2 所示。

圖2 住院時(shí)間相關(guān)文獻(xiàn)Egger 回歸圖

3 討論

DGC 術(shù)后消化道重建經(jīng)歷多年的發(fā)展，以最大限度的保留胃腸功能，減少并發(fā)癥為前提，重建方式得到不斷的改進(jìn)、增多[18]。畢I（B-I）式及畢Ⅱ（B-Ⅱ）式吻合術(shù)是傳統(tǒng)的DGC 術(shù)后消化道重建方式[19]。B-I 式消化道重建制約因素較多，有一定的局限性，手術(shù)可控性、安全性認(rèn)可度不高，適用于較早期的病例[20]。B-Ⅱ術(shù)消化道重建吻合后，胃腸道正常解剖關(guān)系發(fā)生了改變，術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較高[21,22]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械不斷開發(fā)，對(duì)DCG 術(shù)后消化道重建有新的認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)的Rouxen-Y 吻合和Uncut Roux-en-Y 吻合成為DGC 根治術(shù)術(shù)后消化道重建的兩種主要方式。本研究納入11篇病例對(duì)照研究對(duì)Roux-en-Y 吻合和Uncut Rouxen-Y 吻合的有效性及安全性進(jìn)行Meta 分析。

本研究分析結(jié)果提示：（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間結(jié)果分析，其中OR 值分別為：－0.27、－0.39、－0.20 均為負(fù)值小于1，P 值均小于0.05，這說(shuō)明U-RY 組均優(yōu)于RY 組。在U-RY重建的手術(shù)過(guò)程中，不需要分離空腸系膜，處理腸系膜血管，并且不離斷只閉合近端空腸，保留了空腸的完整性[23]，這與RY 重建相比，手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，從而明顯降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量，手術(shù)時(shí)間也得到縮短[24]。由于U-RY 重建在術(shù)中保留了完整的空腸，也就是保留了腸道功能的完整性，術(shù)后進(jìn)食半流質(zhì)的時(shí)間也得到了縮短[25]，故住院時(shí)間較RY重建短。可見(jiàn)兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)方面差異是明顯的。（2）對(duì)十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄四個(gè)指標(biāo)分析，U-RY 組與RY 組無(wú)明顯差別。一是U-RY 重建與RY 重建兩種消化道重建方式最終都是殘胃和空腸的吻合[26]，二是兩種重建方式很好地降低了吻合口張力及十二指腸殘端壓力[27]。這與Sun 等[28]的報(bào)道是相一致的。（3）對(duì)RSS、胃排空延遲、反流性胃炎三個(gè)指標(biāo)分析，表明RSS、胃排空延遲U-RY 組均優(yōu)于RY 組，反流性胃炎在U-RY 組與RY 組無(wú)明顯差別。在以前的研究中[29]提到，保留十二指腸起搏電位傳導(dǎo)的連續(xù)性就可以防止RSS 發(fā)生，U-RY 重建不切斷空腸，空腸的神經(jīng)、肌肉正常的電信號(hào)與十二指腸起搏電位保持著連續(xù)性，使腸道順向蠕動(dòng)，減輕胃內(nèi)容物的潴留，RY 吻合切斷了空腸，空腸出現(xiàn)異常電位，并且多數(shù)向十二指腸方向傳遞，導(dǎo)致Roux 腸袢逆向蠕動(dòng)而引起胃排空延遲。針對(duì)反流性胃炎的發(fā)生，據(jù)U-RY重建與RY 重建兩種重建方式的特點(diǎn)，都能將十二指腸內(nèi)容物直接進(jìn)入空腸，減少進(jìn)入殘胃的機(jī)會(huì)[30]，從而反流性胃炎的發(fā)生率在兩種重建方式中得到有效控制。

本研究與先前多個(gè)相關(guān)Meta 分析相比較，筆者全面檢索了中外文數(shù)據(jù)庫(kù)，納入的樣本量最大，故論證程度也較高。但本研究中有明顯的局限性，主要表現(xiàn)在：（1）納入研究均為病例對(duì)照研究，文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較低，Meta 分析二次研究受限于原始研究固有的偏倚和缺陷。（2）納入的研究中主要是中國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)道，只有一篇是韓國(guó)的研究，故本研究結(jié)果不適合其他國(guó)家。（3）納入的研究中給予的干預(yù)措施沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響結(jié)果的內(nèi)在真實(shí)性。（4）本研究所有的測(cè)量指標(biāo)都受制于醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線及臨床經(jīng)驗(yàn)，大部分研究均未提及實(shí)施者是否熟練掌握了手術(shù)技術(shù)。

4 結(jié)論

DGC 根治術(shù)后U-RY 消化道重建手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短RSS、胃排空延遲發(fā)生率低，本研究結(jié)果還需要大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。