瓜蔞薤白半夏湯對不穩定型心絞痛患者MMP-9及TIMP-1的影響

朱德建，王強，繆世榮，秦迪，陳琴月，韓瑤瑤，陳浩

1.南京市溧水區中醫院，江蘇 南京 211200；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫 214071

不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，其病理生理基礎主要為動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血［1-2］。與穩定狀態下的斑塊相比，不穩定斑塊通常表現為纖維帽薄、脂質核心大、富含炎性細胞和組織因子。不穩定斑塊，又稱易損斑塊，其破裂在UA發病過程中起著非常重要的作用。細胞外基質（extracellularmatrix，ECM）主要由膠原、糖蛋白、蛋白多糖、糖胺多糖和彈性纖維等五大類物質構成。膠原是ECM中最重要的成分。斑塊破裂是由于ECM合成和降解動態平衡失調造成。基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）具有幾乎能夠降解除了多糖類以外的ECM所有成分的功能，從而裂解斑塊，其中基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase，MMP-9）作為MMPs家族中明膠酶的一員，是造成斑塊破裂而誘發心血管事件的主要溶解酶之一。金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of matrixmetalloproteinases，TIMP-1）作為MMP-9的天然抑制劑，與MMP-9特異性結合，以1∶1比例形成MMP-9/TIMP-1化學復合物，抑制MMP-9的活性，阻止其與底物結合、反應，限制了MMP-9的降解作用，從而提高斑塊的穩定性而防止UA的發生［3］。本研究通過臨床觀察瓜蔞薤白半夏湯對不穩定型心絞痛痰濁閉阻證患者的療效及對MMP-9、TIMP-1水平的影響，以探討其干預UA的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1—12月南京中醫藥大學無錫附屬醫院心血管科住院并診斷為UA痰濁閉阻證患者64例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組各32例。其中對照組男17例，女15例；年齡（63.41±8.00）歲；合并基礎疾病：高血壓21例，糖尿病10例，高脂血癥9例；CCS心絞痛分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例。治療組男19例，女13例；年齡（62.88±7.97）歲；合并基礎疾病：高血壓23例，糖尿病9例，高脂血癥7例；CCS心絞痛分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例。兩組患者在性別、年齡、合并基礎疾病、CCS心絞痛分級等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照2012年中華醫學會心血管病學分會發布的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》［4］。中醫診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［5］和《中醫內科學》［6］，制定痰濁閉阻證的標準。痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，痰多口黏，氣短喘促，肢體沉重，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔白滑、白膩或濁膩，脈滑。

1.3 病例納入標準符合西醫診斷標準；中醫辨證為痰濁閉阻證；年齡30～75歲；患者知情同意。

1.4 病例排除標準排除急性心肌梗死、高血壓危象、惡性心律失常；排除肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸；排除急性感染、凝血功能異常、有嚴重肝、腎、腫瘤惡病質等臟器衰竭者。

1.5 治療方法對照組給予西醫標準治療，方案根據文獻［4］制定：抗栓治療、抗心肌缺血治療、調脂穩定斑塊等。治療組在對照組的治療方案上加服瓜蔞薤白半夏湯，藥物組成：全瓜蔞24 g，薤白9 g，法半夏12 g，米酒100 mL，由藥劑科提供湯劑，水煎300 mL，早晚分服。兩組均連續治療2周。

1.6 療效判定標準顯效：臨床癥狀或（和）體征明顯改善，證候積分減少≥70.0%；有效：證候積分減少≥30.0%但＜70.0%；無效：證候積分減少＜30.0%［7］。

1.7 觀察指標觀察兩組患者治療前后胸痛、胸悶等臨床癥狀變化情況，采用酶聯免疫吸附法測定血漿MMP-9及TIMP-1水平。

1.8 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計數資料以頻數及構成比表示，使用χ2檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；偏態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不穩定型心絞痛患者中醫證候療效比較對照組有效率為59.4%，治療組有效率為84.4%，兩組有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不穩定型心絞痛患者中醫證候療效比較 例

2.2 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后心絞痛情況比較治療后兩組患者心絞痛發作次數、持續時間、硝酸甘油消耗量較治療前均明顯下降（P＜0.05），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后心絞痛情況比較（±s）

表2 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后心絞痛情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 發作次數（次/周）持續時間（t/min）硝酸甘油消耗量/m·mg-1 4.46±1.51 9.78±2.65 2.66±0.86 32 治療后 3.48±1.02* 7.56±2.12* 1.92±0.94*治療組 32 治療前 4.27±1.43 9.96±2.74 2.36±0.72 32 治療后 2.74±0.68*＃ 6.44±2.04*＃ 1.46±0.69*＃對照組 32 治療前

2.3 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平比較治療后兩組患者血漿MMP-9水平明顯下降（P＜0.01），TIMP-1水平下降不明顯（P＞0.05）。組間比較，MMP-9水平差異具有統計學意義（P＜0.05），TIMP-1水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平比較（±s，μg·L-1）

表3 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平比較（±s，μg·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

MMP-9 TIMP-1對照組 32 治療前組別 n 時間5.21±2.77 0.60±0.38 32 治療后 4.57±2.21* 0.54±0.32治療組 32 治療前 4.97±2.63 0.63±0.35 32 治療后 3.43±1.79*＃0.55±0.30

2.4 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平治療前后差值比較兩組患者血漿MMP-9治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者血漿TIMP-1治療前后差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不穩定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平治療前后差值比較（xˉ±s，μg·L-1）

3 討論

UA是冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血管內皮下膠原組織暴露，血小板激活，繼發性血栓形成導致的。冠狀動脈粥樣斑塊的穩定性與斑塊表面的纖維帽厚薄、斑塊下的脂質核心大小、斑塊內的炎性細胞浸潤程度有密切關系［8］。斑塊表面的纖維帽主要由ECM構成，同時，ECM也是血管壁基底膜的重要成分。脯肽酶、糖苷酶、天冬酰胺蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶、基質金屬蛋白酶等六大酶系參與ECM的降解，其中以MMPs最為重要，能夠廣泛降解ECM，是調節ECM 平衡的主要酶系之一［3］。MMP-9屬于基質金屬蛋白酶中明膠酶的一種，由單核細胞、巨噬細胞、結締組織細胞、腫瘤細胞等多種細胞分泌，其底物包括明膠、天然Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅶ型和Ⅹ型膠原、彈性纖維等。MMP-9相對分子質量為92×103，其基本結構包括信號肽區、N-末端前肽區、催化集團區、C-末端血紅素，結合蛋白樣區和鉸鏈區。人MMP-9基因長7.7 kD，含13個外顯子和12個內含子，位于染色體的20 q11.2～13.1。其分類方法主要有3種：按發現的先后順序，由名稱和序貫數字構成，分為MMP-1～MMP-16；又可按照MMPs的底物，根據作用底物，MMP-9又名明膠酶B；另一種為MMP-2（明膠酶A，為分子量為72×103的Ⅳ型膠原酶）；還可按分子量大小分類，MMP-2為72 kD膠原酶，MMP-9為92 kD膠原酶。

相關研究表明，MMP-9免疫染色集中在巨噬細胞中，且在斑塊的肩部和泡沫細胞聚集的部位中MMP-9濃度明顯增加［9］，單核/巨噬細胞等大量的炎癥細胞浸潤是易損斑塊的特征之一。由此可見，MMP-9在易損斑塊中含量明顯增高，與斑塊的不穩定性有密切聯系，參與了斑塊破裂的事件發生。Funayama等［10］研究發現，急性冠狀動脈綜合征患者冠脈循環血漿中MMP-9水平和TIMP-1升高，預示著急性冠狀動脈綜合征中MMP-9的產生增強。Manginas等［11］比較68例急性冠狀動脈綜合征和34例穩定型心絞痛患者外周靜脈血MMP-9水平，顯示急性冠狀動脈綜合征患者MMP-9水平明顯升高（P＝0.04）。金屬蛋白酶組織抑制劑是MMPs的天然抑制劑，能夠與MMPs特異性結合，對MMPs起到抑制作用，促進細胞增殖、刺激血管生成，調節ECM的代謝，在正常ECM重建和各種病理過程中發揮作用［3］。TIMPs主要從兩個方面抑制MMPs的活性：其一，在酶原活化階段，TIMPs和MMPs結合成惰性的復合物，狀態較為穩定，阻礙了MMPs的酶原激活鏈式過程；其二，在MMPs的活化階段，TIMPs能夠直接與活化的MMPs以1∶1比例結合形成緊密的復合體，抑制了其生物活性。

本病屬中醫“胸痹心痛”范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹痰濁閉阻證的常用方，具有通陽散結、逐飲降逆之功效。方中瓜蔞味甘苦性寒而滑潤，歸肺、胃、大腸經，能寬胸利氣，滌痰散結；薤白苦辛溫，歸肺、胃、大腸經，能通陽豁痰，下氣散結以止痹痛；白酒辛溫清揚，能引藥上行，宣通上焦陽氣，能夠增強通陽止痛、逐飲散結之力；薤白及白酒皆為辛溫之物，緩和瓜蔞寒涼之性，顧護陽氣；半夏辛溫，入脾、胃、肺經，以增強化痰逐飲之力。四藥合用，使得痰化飲去，痹阻得除，胸陽宣暢，則胸痹不得臥等癥得解。方中的白酒，歷代醫家有用米酒、黃酒、高粱酒、米醋者，其量可因人、因證、因酒的品種不同酌定；白酒酷烈，米酒溫和，口味香甜醇美，易于接受，因此本研究采用米酒（舊時叫“醴”）100 mL。瓜蔞薤白半夏湯能夠降低UA患者心絞痛發作次數及持續時間，提高臨床療效和心電圖療效，還可降低炎癥反應強度［12-13］。

本研究表明，在常規西藥基礎上聯合瓜蔞薤白半夏湯能夠進一步減輕UA患者的臨床癥狀，降低血漿MMP-9水平，動態調節膠原的降解和合成，調節ECM的動態平衡，提高斑塊的穩定性。此次研究還觀察到兩組UA患者治療后，癥狀改善，病情穩定后TIMP-1水平均出現不同程度下降，考慮可能與炎癥反應、氧化應激狀態得到控制，分泌蛋白酶的細胞如單核巨噬細胞的活性降低，分泌減少所致，具體發生機制還有待深入探索。