基于數據挖掘探析石氏傷科顱腦損傷恢復期辨證分型規律*

張國梁，韓揚，石瑛，顧航睿，熊軼喆，王永謙，周承揚，劉宇翔，徐丹丘，李輝

1.上海市靜安區閘北中心醫院，上海 200070；2.海派中醫流派石氏傷科靜安分基地，上海 200070；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院石氏傷科醫學中心，上海 200021；4.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

近幾年，顱腦損傷逐步成為創傷發病中僅次于四肢損傷的病種［1］，嚴重危害人們的身體健康，給家庭和社會帶來沉重的負擔。限于西醫學科分科及中醫骨傷科發展現狀，針對顱腦損傷尤其是恢復期尚未形成獨立而系統的診療體系［2］。上海市非物質文化遺產項目、海派中醫石氏傷科傳承已有150年的歷史，其開拓者石筱山、石幼山先生等［3-4］，早年對此就有系統診治論述，第四代石純農先生也有較全面的歸納［5-6］。筆者在系統總結前幾代傳承人經驗基礎之上，經過10余年的臨床實踐，基于數據挖掘總結顱腦損傷的辨證規律研究，以期優化石氏傷科流派顱腦損傷這一特色病種診斷體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料170例均為上海市靜安區閘北中心醫院2009年9月至2014年8月收治的顱腦損傷患者，男117例，女53例；年齡18～93歲，平均58.36歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會神經外科分會擬定修改標準：有顱腦外傷史；頭顱CT明確腦挫裂傷和/或顱內血腫等病變者。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中《中醫病證診斷療效標準》中“頭部內傷”的診斷標準：頭部外傷或間接外傷史；損傷前無昏迷或意識改變史；損傷后出現頭暈頭痛、惡心嘔吐，神志昏迷、煩躁不寧；昏昏欲睡、時清時寐、健忘、不寐等。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；輕中型顱腦損傷（未手術）發生時間及中重型顱腦損傷手術后均在2周以后，病情穩定；排除嚴重胸腔、腹部、脊柱多發傷，排除嚴重心肺疾患及精神疾患、老年癡呆患者；年齡、性別不限。

1.4 數據處理病癥情況根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中的“中藥新藥治療腦中風、中藥新藥治療瘀血癥”等章節以及《中醫診斷學》，同時結合既往石氏傷科顱腦損傷的病證［5-6］進行病癥的術語規范。制定中醫四診信息表，進行四診信息收集。再將調查結果的中醫四診信息表中四診信息量化，按是否出現記為0或1。然后使用Excel 2003由2人分別進行數據錄入、核對。以患者姓名、性別與就診日期作為唯一的人次，再將調查結果的中醫四診信息表中四診信息量化，按是否出現記為0或1。

1.5 統計學方法將四診信息首先進行頻數分析，將其中出現頻率＜5%的去除。再將調查結果中出現頻率＞14%的中醫四診病癥進行聚類分析，使用SPSS 16.0統計軟件，采用系統聚類法，類間距離用離差平方和法［7］。

2 結果

2.1 170例顱腦損傷患者四診癥狀統計結果初步得到主要癥狀及病史特點作為中醫四診的觀察指標，主要有：外傷史、偏斜舌、舌下脈絡瘀紫、舌質紫暗或有瘀斑，口唇紫暗或暗紅，傷后有短暫意識障礙等，見表1。

2.2 170例顱腦損傷患者聚類結果將調查結果中出現頻率＞14%的中醫四診病癥進行系統聚類分析，類間距離用離差平方和法。結果發現聚為2～4類時，四診信息分散性基本相似，各聚類群代表的證型分布基本清晰，并初步得出辨證分型結果：瘀血蟠腦證、瘀血阻絡證、肝腎不足夾痰瘀證及脾腎不足夾痰瘀證。初步聚類結果如下：第1類：損傷早期，傷后短暫意識障礙，頭痛、舌苔白；第2類：外傷史，口唇紫暗、舌質紫暗或有瘀斑，舌下脈絡瘀紫、偏斜舌、舌苔薄；第3類：處于損傷后期，頭脹痛、頭暈頭昏、目眩；目偏不瞬；形體肥胖，皮膚粗糙或有瘀斑，損傷時伴骨折筋傷，智力下降，記憶力、計算力下降，舌苔膩，脈滑，大便干或便秘，小便失禁；第4類：手術史；神志時清時昧或反應遲鈍、神情呆鈍；言語不清；偏癱、四肢痿軟不用、肢體震搖抽搐，肢體手足腫脹；惡心嘔吐、咳痰或喉中痰鳴、痛處固定。腰膝酸軟、耳鳴、多夢，納呆少食，舌紅，舌苔黃、少苔或無苔，脈和或脈細弱無力。見圖1。

表1 170例顱腦損傷患者四診癥狀統計結果

圖1 170例顱腦損傷患者聚類分析圖

3 討論

能夠從整體、宏觀角度發現事物新的內在規律的數據挖掘技術是中醫藥尤其是中醫證候研究方面的一個新趨勢，對認識疾病特點及指導臨床辨證有極高的價值［8-9］。聚類分析作為一種探索性的多元數理統計方法，其實質是根據研究對象變量指標的內在規律和性質進行分類，這就降低了主觀判斷所造成的誤差，使數據分析結果更加客觀準確［10］。

顱腦損傷是一個極具復雜中醫證候的病癥，需要進行辨證規律研究。聚類分析結果反映了顱腦損傷恢復期也應有早期、后期分治療的不同。這與石氏傷科認識吻合。早期在于“瘀”，屬于實證；后期肝腎不足、或脾腎不足，多屬于“虛”，且后期亦有“瘀、痰”兼邪，充分體現了石氏傷科兼邪理論［11］的特點。顱腦損傷病機特點為“痰瘀”與“虛”的觀點與謝天一等［2］的研究有一致性，但其恢復期分的第三型氣血虧虛有過于籠統之嫌，從肝腎不足或脾腎不足區分，可能更加便于臨床進行臟腑辨證施治。

根據既往臨床經驗［12］，早期應積極處理瘀，使其不至于痰瘀交阻，則更利于患者康復；且臨床上痰瘀交阻患者多見認知障礙，病情纏綿難愈，痰瘀在早期亦該積極處理［12-14］，故形成以下顱腦損傷中醫辨證分型方案：①瘀濁型（實證），癥狀：外傷史，傷后見短暫意識障礙，處于傷后早期，頭痛；②瘀痰型（實證），癥狀：外傷史，傷后早期，頭痛、頭暈。口唇紫暗，偏斜舌、舌質紫暗或有瘀斑，舌下脈絡瘀紫；③肝腎不足夾痰瘀（虛證），癥狀：損傷后期，頭脹痛、頭暈頭昏、目眩；目偏不瞬；皮膚粗糙或有瘀斑，損傷時伴骨折筋傷，智力下降，記憶力、計算力下降，大便干或便秘，小便失禁。形體肥胖，舌苔膩，脈滑；④脾腎不足夾痰瘀（虛證），癥狀：神志時清時昧或反應遲鈍、神情呆鈍；言語不清；偏癱、四肢痿軟不用、肢體震搖抽搐，肢體手足腫脹；惡心嘔吐、咳痰或喉中痰鳴、痛處固定。腰膝酸軟、耳鳴、多夢，納呆少食，舌紅，舌苔黃、少苔或無苔，脈細弱無力。

總之，充分利用數據挖掘等現代數理統計方法是中醫證候規律研究的必然趨勢，而顱腦損傷辨證診療體系的優化與完善，亦有待于更多大樣本、多中心的前瞻性研究進行支撐。