維持性血液透析患者不同中醫證型與微炎癥狀態及營養狀況的相關性分析*

舒亮輝，湯永靜，王云，朝亞，張玉霞

蘇州大學附屬無錫市第九人民醫院，江蘇無錫 214000

在飲食結構改變、老齡化等因素的影響下，我國終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者逐年增加，且血液透析（hemodialysis，HD）治療成為主要的終末期腎病替代治療方法，達到全國透析總數的80%以上［1］。隨著血液凈化技術逐步提高，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生存期明顯延長，與此同時，相關并發癥也越來越多，很多患者死于各種并發癥，如心腦血管事件、重度營養不良、腎性骨病導致的骨折等，嚴重影響MHD患者長期生存率和生活質量［2］。傳統中醫藥具有完善的理論及治療方法，對于延緩慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的進展，保護殘余腎功能，延緩進入透析時間已經證實有效。但MHD患者比較特殊，通常具有更復雜的病情變化及嚴重并發癥，為了進一步提高MHD患者的生活質量，減少及控制相關并發癥，本研究將本院血液凈化中心MHD患者進行中醫辨證，分析MHD患者不同中醫證型與微炎癥狀態及營養狀況的相關性，為中醫藥治療提供依據，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—3月在無錫市第九人民醫院血液凈化中心治療的MHD患者106例，其中，男68例，女38例；年齡36～88（59.42±12.60）歲；透析病程9～290（90.41±71.69）個月；原發病：慢性腎炎62例（58.5%），高血壓性腎病17例（16.0%），糖尿病性腎病17例（16.0%），多囊腎4例（3.8%），梗阻性腎病3例（2.8%），其他3例（2.7%）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準采用2002年美國NKF-K/DOQI指南中CKD相關標準［3］。中醫辨證診斷標準參照2006年中華中醫藥學會腎病分會制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》［4］中相關標準。本虛證為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證；標實證為濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風動證；若不能歸屬于以上證型者則為無標證。

1.3 病例納入標準符合CKD5期透析治療指征且截至2019年3月透析時間≥6個月，每周規律透析2～3次；年齡≥18歲，性別不限；知情同意者，愿意接受中醫辨證分型調查及完善血液透析相關實驗室指標的患者。

1.4 病例排除標準合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病，以及合并腫瘤、嚴重感染等消耗性疾病者；不能配合研究者，如腦血管疾病所致失語者以及不能正確回答或不能回答問題者。

1.5 研究方法根據中醫診斷標準制定中醫證候調查表，對所有納入研究的對象進行證候問卷調查及四診觀察，填寫中醫證候臨床資料，確定中醫證型。每位患者進行血液透析前，檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血β2-微球蛋白（blood β2-microglobulin，β2-MG）。由營養科醫師根據營養不良-炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）量表計算得分，評估患者營養狀況。MIS評分標準：＜9分，輕度營養不良；9～18分，中度營養不良；＞18分，重度營養不良。MIS正常值為0分，最高值為30分。

1.6 統計學方法使用統計學軟件SPSS 20.0對資料進行分析。服從正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料以均數（最小值-最大值）表示。計數資料采用頻數表示。不同證型組間比較，服從正態分布及方差齊性的計量資料采用方差分析，不服從正態分布及方差齊性的計量資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD 患者各中醫證型分布情況106例MHD患者經過辨證分析后，本虛證分布結果如下：脾腎氣虛證31例，脾腎陽虛證15例，肝腎陰虛證13例，氣陰兩虛證23例，陰陽兩虛證24例。標實證分布結果如下：濕濁證35例，濕熱證5例，熱毒證17例，瘀血證26例，風動證16例，無標證11例。見圖1、圖2。

圖1 MHD患者本虛證分布情況

圖2 MHD患者標實證分布情況

2.2 MHD患者營養狀況分析根據營養不良-炎癥反應評分量表計算得分，根據MIS評分標準，分析結果如下：營養狀況正常者24例，輕度營養不良者28例，中度營養不良者39例，重度營養不良者15例，營養不良發生率達77.36%。見圖3。

圖3 MHD患者營養狀況分析

2.3 MHD患者本虛證觀察指標比較在年齡方面，陰陽兩虛證患者平均年齡最高，其次為脾腎陽虛證、氣陰兩虛證，脾腎氣虛證、肝腎陰虛證最低，組間比較有統計學差異（P＜0.05）。在透析齡方面，106例MHD患者血液透析前以脾腎氣虛證、脾腎陽虛證為主，5年以后以肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證為主，組間比較有顯著統計學差異（P＜0.01）。在CRP水平、MIS評分方面，結果較一致，陰陽兩虛證患者兩項指標水平最高，其次為脾腎陽虛證、氣陰兩虛證，脾腎氣虛證、肝腎陰虛證最低，組間比較有顯著統計學差異（P＜0.01）。見表1。

表1 MHD患者本虛證觀察指標比較（±s）

表1 MHD患者本虛證觀察指標比較（±s）

注：與脾腎氣虛證、肝腎陰虛證比較，＃P＜0.05；與脾腎氣虛證、脾腎陽虛證比較，*P＜0.01；與陰陽兩虛證比較，△P＜0.01

指標 脾腎氣虛證 脾腎陽虛證 肝腎陰虛證 氣陰兩虛證 陰陽兩虛證年齡/歲 55.16（36～82） 60.2（39～84） 55.92（37～73） 60.09（40～88） 65.71（42～87）＃透析齡/月 56.29（9～274） 39.73（12～107） 112.38（34～195）* 126.39（23～290）* 119.75（12～243）*BUN（c/mmol·L-1） 27.78±5.83 24.46±6.00 25.81±6.11 25.51±7.08 24.13±5.36 Scr（c/μmol·L-1） 1 144.05±285.66 1 054.54±246.89 1 132.51±255.53 1 069.52±233.02 972.51±235.46 Hb（ρ/g·L-1） 104.94±16.45 112.60±17.28 111.61±15.19 110.30±15.18 111.92±16.11 SF（ρ/μg·L-1） 185.30±249.83 103.98±88.58 113.24±101.25 85.55±66.60 228.09±299.20 Alb（c/mmol·L-1） 43.64±3.23 42.79±3.48 42.45±3.20 41.70±3.82 41.23±4.08 CRP（c/mg·L-1） 3.03±4.12△ 8.02±11.21△ 5.50±7.74△ 11.73±15.85＃△ 32.65±28.50＃血β2-MG（c/mg·L-1） 27.51±9.65 23.92±6.44 30.80±10.64 31.50±10.47 31.62±7.86 MIS評分/分 4.55（0～13）△ 9.73（0～19）△ 6.77（0～20）△ 9.87（0～22）△ 15.54（0～28）＃

2.4 MHD患者標實證觀察指標關系在透析齡方面，106例MHD患者MHD前5年內以濕濁證、濕熱證為主，5～10年間以熱毒證多見，10年以后以瘀血證、風動證為主，組間比較有顯著統計學差異（P＜0.01）。在MIS評分方面，風動證、瘀血證患者得分最高，其次為濕濁證、熱毒證、濕熱證最低，無標證患者得分最低，組間比較有顯著統計學差異（P＜0.01）。見表2。

表2 MHD患者標實證觀察指標比較（±s）

表2 MHD患者標實證觀察指標比較（±s）

注：與無標證、濕濁證、濕熱證比較，＃P＜0.01；與無標證、濕熱證比較，*P＜0.01

指標 無標證 濕濁證 濕熱證 熱毒證 瘀血證 風動證年齡/歲 56.18±11.92 59.45±14.32 55.8±11.52 55.12±10.55 63.19±11.88 61.19±12.49透析齡/月 68.09（9～107） 41.29（9～139） 30（10～59） 84.82（12～210）＃ 122.88（16～218）＃ 172.94（26～290）＃BUN（c/mmol·L-1） 25.03±6.37 28.27±6.12 26.12±5.61 25.61±5.60 23.65±5.45 24.81±7.49 Scr（c/μmol·L-1） 1 131.39±387.71 1 119.75±280.93 1 177.54±371.64 1 111.83±272.46 1 000.55±195.86 999.06±216.12 Hb（ρ/g·L-1） 111.27±13.39 105.84±19.52 102.80±18.27 109.82±12.26 112.58±16.02 112.68±13.30 SF（ρ/μg·L-1） 92.03±85.22 169.58±143.18 227.70±119.00 112.54±138.42 137.33±231.79 241.33±366.47 Alb（c/mmol·L-1） 43.55±3.07 42.41±6.55 42.96±3.08 43.21±3.83 41.80±4.03 41.58±3.72 CRP（c/mg·L-1） 4.56±7.96 11.83±17.50 15.04±21.08 14.46±25.0 17.78±25.04 8.66±10.45血β2-MG（c/mg·L-1） 29.49±12.46 26.10±8.21 36.39±15.00 26.98±6.93 30.71±8.06 32.67±10.35 MIS評分/分 3.55（0～10） 9.06（0～28） 4.4（0～10） 7.53（0～18） 11.04（0～28）* 13.62（0～23）*

3 討論

慢性腎功能衰竭可歸屬于中醫學“關格”“水腫”“癃閉”“虛勞”“溺毒”“腎風”等范疇，目前，這一觀點已得到中醫學家們的共識［5-7］。該病本質為本虛標實之證，病變部位以脾腎兩臟為主，其主要病機是腎臟疾病反復發作數年，日久不愈，致腎氣衰微，氣化失司，水濕蔓延，或兼夾熱毒，難以祛除，可化成濕熱、形成瘀血、耗血動風，加重本虛證候，導致氣血陰陽及五臟虧虛，故形成本虛標實證。

本研究對106例MHD患者進行中醫辨證分型，發現MHD早期本虛證以脾腎氣虛證、脾腎陽虛證為主，標實證以濕濁證、濕熱證為主，后期本虛證以肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證為主，標實證以瘀血證、風動證為主?？梢钥闯觯S著病情的發展，氣陰兩虛證、陰陽兩虛證呈明顯增加趨勢，推測氣虛、陰虛日久均累及陽氣虧虛，漸至陰陽兩虛。同時，久病必瘀，陰虛生風，故瘀血證、風動證增多，這符合慢性腎衰竭中醫證候演變規律，在本研究中再次驗證，與國內既往研究較一致［8-9］。也有學者認為，血液透析可視為祛邪法的一種，可祛除體內水濕、濁毒、痰濕等病理因素，并因血液透析逐水之力強，故隨著透析時間的延長，正氣逐漸耗傷，日久傷陰，致使氣陰兩虛證、陰陽兩虛證逐漸增多，同時，氣虛致瘀，陰虛生風，瘀血證、風動證增多。

從微炎癥指標方面分析，陰陽兩虛證CRP水平最高，肝腎陰虛證、脾腎氣虛證最低。既往研究證實，尿毒癥血液透析患者普遍存在微炎癥狀態，微炎癥可直接引發蛋白質營養不良，CRP是慢性炎癥狀態的敏感而特異的指標［10］，與本研究結果一致。慢性腎功能衰竭由于非感染因素導致機體炎性蛋白、炎性因子升高，這些炎性蛋白或因子可進一步促進腎臟及其他臟器損傷，因透析不能完全代替自身腎臟功能，這些炎性蛋白或因子持續存在，故隨著透析時間的延長，機體血液經常與外源性物質接觸等因素影響下，這些炎性蛋白或因子有加重趨勢，故可見陰陽兩虛證CRP水平最高，因此，推測CRP可能是MHD患者中醫證型的物質基礎之一。

從營養狀態方面分析，脾腎氣虛證、肝腎陰虛證營養狀況較好，脾腎陽虛證、氣陰兩虛證居中，陰陽兩虛證營養狀況最差，無標證營養狀況較好，風動證、瘀血證營養狀況差。中醫認為，陽氣是一身之氣的動力，若陰陽俱虛，則脾運化水谷精微失常，不能化生精微物質，腎關不固，精微物質無法固攝，隨之丟失，氣血生化無源。加上久病必瘀，瘀血形成，機體脈絡不通，水谷精微難以運化吸收，久之陰津不足，陰虛生風，耗傷陰液，濁毒壅滯，加重血瘀，惡性循環。故慢性腎功能衰竭后期，陰陽兩虛證、氣陰兩虛證、瘀血證、風動證營養發生率及營養不良程度均增加。

本研究所納入的患者均來自無錫市第九人民醫院血液凈化中心，僅能代表單中心MHD患者的中醫證型與透析病程、CRP水平、MIS評分相關性，且研究者主觀思維因素對研究結果也可產生影響，故具有一定的局限性，所得到的結果需進一步的論證。