腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療老年膽總管結石對患者術后疼痛及胃腸功能恢復的影響

張中華

（漣水縣中醫院普外科，江蘇漣水 223400）

膽總管結石是常見的消化系統疾病，根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石，原發性膽囊結石是因膽道感染、膽汁淤積等導致膽總管內形成的結石，繼發性膽囊結石則是經膽囊管進入膽總管的結石，如未得到及時治療，可引發膽道出血甚至造成急性化膿性膽管炎，嚴重威脅患者健康[1-2]。 開腹取石術是治療該病的傳統手術方法，術式成熟，但有較高的感染、出血等并發癥發生風險，且對腹腔環境擾動大，患者術后胃腸功能恢復緩慢。老年患者手術耐受能力弱，身體機能降低，因此開腹手術風險更高[3]。近年來，腹腔鏡、膽道鏡在膽總管結石治療中已經有了較多應用，聯合應用可有效減少手術對患者的創傷以及腹腔環境的干擾，患者術后恢復快[4]。為進一步討論腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療老年膽總管結石的價值， 該次研究選擇該院2017 年4 月—2020 年10 月收治的老年膽總管結石患者80 例， 通過隨機分組對照，探討腹腔鏡聯合纖維膽道鏡與開腹手術的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇該院收治的80 例老年膽總管結石患者為研究對象。納入標準：（1）符合膽總管結石的診斷標準[5]；（2）年齡在60 歲以上；（3）認知功能正常；（4）對研究知情同意。排除標準：（1）手術禁忌癥者；（2）既往腹部手術史者；（3）凝血功能異常或長期使用抗凝藥者；（4）合并心腦血管疾病者。該研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。 將患者按照隨機數表法分為兩組。 對照組40 例，男22 例，女18 例，年齡60～78（71.20±4.25）歲；病程1～21（12.03±4.18）年。 試驗組40 例，男23例，女17 例，年齡60～79（70.85±4.33）歲；病程1～22（12.14±4.25）年。 兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用開腹取石手術治療。 術中全身麻醉，患者頭高腳低仰臥位，于右肋緣下斜切口10～20 cm 處逐層切開肌肉組織后進行膽囊、膽總管探查，對膽囊頸管以及動脈進行游離、結扎，完成膽囊剝離切除后，對出血點止血，充分暴露膽總管并提起，于前壁剪開1.0～1.5 cm 的切口，置入OIF-HP66 型纖維膽道鏡（上海歐太醫療器械有限公司， 滬械注準20182220233）探查，將小結石用鉗子取出，大結石夾碎后取出，生理鹽水沖洗膽總管， 無殘留結石后置入T 管并縫合切口，通過T 管注入氯化鈉注射液，如切口無滲漏即縫合滿意，在小網膜孔常規放置引流管，檢查確認無活動性出血后進行關腹操作。

試驗組則采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療。術中麻醉、體位同對照組。 腹腔鏡使用腹腔鏡外科成套手術器械（杭州光典醫療器械有限公司，型號：221，浙械注準20152020634）。 于臍下行1 cm 切口，置入穿刺套管建立氣腹，再用腹腔鏡探查腹腔、膽囊、膽總管。將穿刺套管分別置入于腹部正中線劍突下3 cm、右鎖骨中線右肋緣下3 cm、右腋前線肋緣下。 探查膽囊大小，進行膽囊三角區解剖，分辨膽囊管及動脈，確認膽總管、左右肝管、膽囊管的位置，于膽囊管近端、膽囊動脈近端進行夾閉，并在距膽總管0.5 cm 位置用T型剪刀剪開，經過切口膽道鏡探查，吸出泥沙樣結石并進行沖洗，對較大結石用取石網籃取出，膽道鏡探查確認十二指腸乳頭開閉良好、膽總管以及左右肝管暢通之后，置入T 管，用3-0 可吸收線連續縫合，檢查無滲漏后，提起膽囊，在距離膽總管3 mm 位置夾閉，剝離膽囊并對膽囊床徹底止血，切除并取出膽囊，檢查無膽瘺及活動性出血后進行沖洗腹腔，待洗出液清亮后，即可在小網膜孔附近置橡膠引流管，經右腋前線肋緣下戳孔引出并固定。 排除腹腔二氧化碳氣體、撤鏡，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

（1）兩組手術相關指標比較：記錄兩組的術中出血量、手術時間及住院時間。

（2）兩組疼痛與胃腸功能恢復情況比較：疼痛指標設定為疼痛持續時間、疼痛評分。疼痛持續時間以停用鎮痛藥物時間計算；于術后6 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴重。胃腸功能指標設定為腸鳴音恢復時間、 排氣時間、排便時間，評估腸鳴音恢復時間時，每30 min 聽診1 次進行判定；排氣時間、排便時間以患者告知時間為準。

（3）兩組并發癥比較：記錄兩組的膽瘺、繼發出血及切口感染發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料如并發癥等以[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料如手術相關指標、胃腸功能恢復情況等以（±s）表示，用t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的手術相關指標比較

兩組的手術時間進行比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組的術中出血量（36.31±5.92）mL 小于對照組，住院時間（7.02±1.10）d 短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL） 住院時間（d）對照組（n=40）試驗組（n=40）t 值P 值112.87±15.25 116.10±16.08 0.922 0.360 118.42±18.94 36.31±5.92 26.170 0.000 9.11±1.38 7.02±1.10 7.490 0.000

2.2 兩組的疼痛與胃腸功能恢復情況比較

試驗組術后的VAS 評分（2.82±0.62）分小于對照組，疼痛持續時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均較對照組時間短，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組疼痛與胃腸功能恢復情況比較（±s）

表2 兩組疼痛與胃腸功能恢復情況比較（±s）

組別疼痛持續時間（h）VAS（分）腸鳴音恢復時間（h）排氣時間（h） 排便時間（h）對照組（n=40）試驗組（n=40）t 值P 值18.26±3.35 14.10±2.24 6.529 0.000 4.10±1.85 2.82±0.62 4.149 0.000 20.53±4.46 12.86±3.17 8.865 0.000 36.22±8.17 27.40±7.25 5.107 0.000 49.38±7.57 36.12±6.32 8.504 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組的并發癥發生率進行比較，試驗組的低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討 論

膽總管結石是普外科常見疾病， 發生率很高，臨床以手術治療為主。老年膽總管結石患者由于自身機體狀態影響，開刀、麻醉等手術過程的耐受能力很差，術后恢復需要較長時間[6]。 開腹取石術是治療膽總管結石的經典術式，可充分暴露結石位置，能夠有效清除結石，但手術切口大，術中出血量多，術后需要較長時間臥床休息，且對腹腔環境存在一定干擾，手術風險高，恢復緩慢，故有必要探討更為安全、可靠的手術方法[7]。近年來，內鏡在膽囊疾病的治療中已經有了廣泛的應用，采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石，具有微創術式的優勢，手術切口小，對患者的損傷小，術中出血量少，有利于減輕患者的應激反應，術后疼痛更為輕微[8-9]。 此外，采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療，能夠維持相對封閉的腹腔環境，對胃腸的擾動更小，且由于切口小，患者術后能夠早期進行活動，這對促進患者胃腸功能的恢復有明顯價值[10]。 該次研究中，兩組的手術時間進行比較，無統計學差異，原因可能是開腹手術在關腹環節需要較長時間，而腹腔鏡下手術在探查、 膽管縫合等方面需要花費較多時間，故整體時間差異不大。 而試驗組的術中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），則說明腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療對患者損傷小，患者術后康復更快。 試驗組術后的疼痛評分均小于對照組，疼痛持續時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均短于對照組（P＜0.05），則提示腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療，患者術后疼痛更輕微，胃腸功能恢復更快。 兩組的并發癥發生率比較， 試驗組的低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），說明內鏡輔助下手術的安全性更高，可降低患者并發癥發生風險。這是因為內鏡輔助下治療切口小，故感染風險低，而在術中縫合以及止血時，通過內鏡的放大作用，可實現精準操作，故而可控制并發癥發生風險。

綜上所述，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療老年膽總管結石較開腹取石治療效果更好， 對患者損傷小，術后疼痛輕微且持續時間短，胃腸功能恢復快，并發癥風險低，有利于患者康復，值得推廣。