耐力聯合抗阻訓練在慢性阻塞性肺疾病急性加重后早期應用的Meta分析

殷吉善，高 蕊，陳貴華

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病人常見的再入院原因[1]，每年發生0.5～3.5次[2]。急性加重8周后仍有20%的病人未能恢復[3-4]。

2020年全球慢性阻塞性肺疾病防治創議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)[5]指出：急性加重出院后4周內進行肺康復可以降低AECOPD住院率，但對于其運動方式沒有具體推薦。2016年Cochrane系統評價[6]認為住院期間或者出院后4周內的早期運動訓練可以改善COPD運動能力、健康相關生活質量等指標[6-7]，但其納入研究既包括單獨的耐力、抗阻訓練，又包括聯合訓練，而關于聯合訓練在因急性加重住院病人中的早期應用效果尚不明確。因此，本研究通過循證醫學的方法來綜合評價耐力聯合抗阻訓練對病人運動能力和再入院率的影響，并總結具體的聯合訓練方式，以期為臨床AECOPD病人早期運動訓練提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象符合GOLD(2020版)[5]中COPD的診斷標準，因急性加重入院的病人；②對照組接受常規治療，無相關運動鍛煉；試驗組在常規治療的基礎上，住院期間或者出院后4周內進行耐力聯合抗阻訓練；③臨床隨機對照試驗；④結局指標包括6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)、遞增穿梭步行距離(increasing shuttle walking distance，ISWD)、再入院率。

1.1.2 排除標準 ①接受有創機械通氣的病人;②干預措施含神經肌肉電刺激、健美操等非耐力或抗阻訓練方式的研究；③非中英文文獻；④重復報告的數據文獻；⑤無相關結局指標或數據缺失的研究；⑥文獻質量為“C”級。

1.2 文獻檢索 計算機檢索Medline、CINAHL、Cochrane Library、Embase、CBM、中國知網、萬方、維普數據庫，檢索時限均為建庫至2019年8月，檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，并參考Cochrane協作網制定的檢索策略。中文檢索詞：“肺疾病,慢性阻塞性”“慢性阻塞性肺疾病”“急性加重”“康復”“運動療法”“物理治療方法”“抗阻訓練”“耐力訓練”等，英文檢索詞：“Pulmonary Disease,Chronic Obstructive”“Lung Diseases,Obstructive”“exacerbtion”“strength training”“endurance training”“rehabilitation”“exercise movement techniques”“exercise”等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者背對背獨立完成并交叉核對，如有分歧，則由第三方協商決定。如有需要，通過郵件等方式與作者取得聯系，獲取重要信息。資料提取的內容包括：納入研究的基本信息，研究對象的基本特征和干預內容，結局指標和測量數據，文獻質量評價的關鍵信息等。

1.4 文獻質量評價 2名研究者根據Cochrane手冊5.1.0推薦的隨機對照組試驗(RCT)偏倚風險評估工具，獨立完成文獻質量評價并交叉核對。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差(mean difference,MD)為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度(relative ratio,RR)為效應分析統計量，各效應量采用95%CI表示。納入研究間的異質性采用χ2檢驗(α=0.1)進行分析，同時結合I2值判斷異質性大小，若各研究間無異質性(P≥0.10，I2≤50%)時，采用固定效應模型進行合并分析，若存在異質性(P<0.10，I2>50%)時，采用隨機效應模型，若有明顯的臨床異質性，采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或放棄Meta分析。

2 結果

2.1 文獻篩選與結果 初檢獲得英文文獻6 350篇，中文文獻1 699篇，最終納入10篇符合標準的文獻，其中9篇英文文獻、1篇中文文獻，見圖1。

2.2 納入研究的基本信息(見表1)

2.3 納入研究的質量評價結果(見圖2)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 運動能力

2.4.1.1 6 min步行距離 6篇[9-12,14-15]RCT報告6MWD，共366例AECOPD病人，各研究間存在異質性(I2=71%，P=0.004)，隨機效應模型Meta分析結果顯示試驗組優于對照組[MD=39.54，95%CI(8.41,70.67)，P=0.01]，差異有統計學意義，見圖3。剔除1個異質性較大的研究[9]，仍存在異質性(I2=66%，P=0.02)，隨機效應模型Meta分析顯示[MD=49.58，95%CI(42.89, 56.27)，P<0.01]。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本信息

圖2 納入研究的質量評價

2.4.1.2 遞增穿梭步行距離 4篇[8,13,16-17]RCT報告ISWD,129例AECOPD病人，各研究間存在異質性(I2=68%，P=0.02)，隨機效應模型Meta分析結果顯示試驗組優于對照組[MD=65.38，95%CI(11.88，118.89)，P=0.02],差異有統計學意義，見圖4。剔除1個異質性較大的研究[8]，異質性降低(I2=27%，P=0.25)，固定效應模型Meta分析顯示[MD=91.46，95%CI(56.41, 126.52)，P<0.01]。

2.4.2 再入院率 納入4篇[12-14,16]RCT，共251例病人(試驗組/對照組=125/126)，再入院83例(試驗組/對照組=35/48)，各研究間存在異質性(I2=58%，P=0.07)，隨機效應模型Meta分析結果顯示試驗組與對照組之間無差異[RR=0.70，95%CI(0.39，1.27)，P=0.24]，見圖5。剔除1個異質性較大的研究[12]，異質性降低(I2=26%，P=0.26)，固定效應模型Meta分析顯示試驗組可以改善再入院率，具有統計學意義[MD= 0.54，95%CI(0.34, 0.87)，P=0.01]。

2.5 發表偏倚 繪制耐力聯合抗阻訓練組與對照組的6 min步行距離的漏斗圖，結果顯示散點分布不對稱，提示本研究存在發表偏移可能性大。見圖6。

圖3 兩組6 min步行距離的Meta分析

圖4 兩組遞增穿梭步行距離的Meta分析

圖5 兩組再入院率的Meta分析

圖6 發表偏倚倒漏斗圖

3 討論

COPD是一種以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，隨著全球COPD確診人數的不斷上升，到2020年COPD將成為全球第三大死亡原因[18-19]。肺康復作為其非藥物治療方案，其中基石是運動訓練，De Brandt等[20]認為如果COPD病人可以完成訓練，則耐力聯合抗阻訓練是最好的運動處方。Meta分析結果顯示聯合訓練可以改善6MWD、ISWD且不增加病人的再入院率。

AECOPD再入院可增加COPD病人醫療費用及醫療資源的支出，因此減輕社會經濟壓力需降低再入院率。本研究在剔除異質性較大的研究[12]后，與Ryrs?等[7]的結果一致，認為早期運動訓練可以改善AECOPD再入院率。而與總的Meta分析結果不一致，這可能與Ko等[12]隨訪觀察的是12個月的再入院率，其他3個研究僅觀察了干預后3個月的再入院率有關。在改善運動能力方面，Meta分析顯示試驗組6MWD、ISWD分別改善39.54 m、65.38 m,均超過最小臨床重要性差值(minimal clinically important difference,MCID)30 m[21]、 47.5 m[22]，與Puhan等[6]和Ryrs?等[7]結果一致。通過分析納入研究的干預內容及結果，本研究認為早期訓練方案為每周接受2～5次，每次1～2 h的訓練，上下肢抗阻訓練部位可包括胸大肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌和股四頭肌，有氧訓練方式主要有步行、跑步機、爬樓梯、站立起坐。整個聯合訓練強度需根據病人的癥狀、感受進行調整。

本研究的局限是：①只納入了中文、英文文獻，沒有納入其他相關文獻；②文獻質量等級為B級，有8項研究未描述具體的隨機方法，大部分研究未能采用對研究者或參與者盲法，偏倚風險較高。對缺失的數據未采用意向性分析，可能會導致相關的偏倚；③納入文獻數量少且存在發表偏倚，因此在臨床實際應用的過程中要根據病人的具體情況及介入的時機，制定個性化的康復處方，以達到改善生活質量和運動能力的目標；④由于各研究的訓練方式、強度、頻率、干預周期不一致，導致仍存在一定的異質性。有研究認為，通過完善早期運動訓練方案，可以降低在AECOPD中的醫療花費[23]。因此，未來的研究應進一步探討耐力聯合抗阻訓練最佳方案，提高病人的完成率，延長干預和隨訪時間。

4 小結

耐力聯合抗阻訓練是一項有效的運動處方，可以改善COPD急性加重后病人的運動能力且不增加再入院率。在病人能耐受的情況下，可在住院期間或出院后4周內進行聯合訓練。由于納入研究的數量和質量有限，上述的研究結果待大樣本、高質量的隨機對照試驗予以驗證，并進一步探討耐力聯合抗阻訓練最佳方案。