兒童鼾癥腺樣體扁桃體切除術患兒術后出血情況及其危險因素調查

劉 丹，李 曦，嚴 紅

兒童鼾癥臨床上又稱為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS)，是常見的以間歇性低氧為特征，表現為患兒睡眠打鼾、呼吸紊亂、注意力不集中、認知障礙甚至面部畸形等的夜間多發兒童睡眠呼吸類疾病[1-2]。該病嚴重影響兒童生長發育、神經認知、心血管系統、內分泌代謝等，甚至誘導患兒心腦血管疾病[3]。目前，大量臨床研究確認我國OSAS患兒發病原因：腺樣體與扁桃體肥大，腺樣體、扁桃體切除術(adenotonsillectomy T&A)是患兒接受的主要治療手段[4]，但臨床資料顯示，外科手術術后出血是患兒常見的并發癥，發生率超過5%，如何減少術后出血發生率以及處理出血情況是醫學者關注重點問題[5-6]。因此，本研究主要探討OSAS腺樣體扁桃體切除術患兒術后出血情況及其危險因素調查，為臨床護理辦法提供借鑒。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入我院2018年3月—2019年5月進行OSAS全身麻醉下行腺樣體扁桃體切除術的200例患兒為研究對象，觀察術后恢復情況，術后出血31例設為觀察組，術后無出血的169例設為對照組。對照組男99例，女70例；年齡6個月至10歲(6.89±2.10)歲；病程3個月至5年(3.21±1.79)年。觀察組男18例，女13例；年齡6個月至9歲(5.70±1.98)歲；病程4個月至5年(3.35±1.86)年。病例納入標準：①年齡<12歲；②經我院整夜多導睡眠檢測儀(PSG) OSAHS確診為OSAHS患兒，且符合國際睡眠疾病分類標準[7]；③臨床表現出睡眠打鼾，伴隨不同程度呼吸暫停，上課注意力不集中、頭痛、乏力，且雙側扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，并符合在我院接受切除術條件[8]。④患兒與家屬自愿參與本次調查研究。排除標準：①術前2周合并急性上呼吸道感染或扁桃體發炎；②患嚴重全身性疾病、血液系統疾病、先天性遺傳或免疫系統疾病；③有行腺樣體或扁桃體手術史[9]；④中途退出研究或資料不齊全患兒。兩組患兒基本資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全部患兒行手術時均行全身麻醉，剝離法扁桃體切除，行鼻內鏡下腺樣體吸切術或低溫等離子技術腺樣體刮除或切除術。經口全身麻醉插管,術后采取壓迫法或電凝止血。接著可經雙側鼻咽腔導入導尿管、懸吊軟腭，待間接鼻咽鏡或鼻內鏡下清晰觀看腺樣體或扁桃體后進行切除與止血。術后依據患兒病情使用抗生素1～3 d，止血、滴鼻藥物、漱口劑2～3 d，直至完全恢復后出院[10]。

1.2.2 調查方法 采取針對性調查，納入我院200例OSAS腺樣體扁桃體切除術患兒為研究樣本，調取病案室病人病歷，順利手術后7 d左右，患兒在家屬陪同下現場使用問卷調查收集并記錄病人基本信息，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、OSAS家族史、哮喘病史、睡眠呼吸暫停嚴重程度(AHI指數)、術后疼痛、術中副損傷、是否感染、合并其他癥狀、抗生素使用、術中出血部位、病程、家屬照護、飲食配合度等諸多相關因素。本次調查共發放問卷200份，收回有效問卷200份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標 術后出血評估標準。納入患兒術后24 h內及之后每日行常規咽喉部檢查，直到患兒反復吞咽，檢查口腔、鼻腔是否有鮮紅色分泌物，同時檢查血常規、紅細胞比容(hematocrit,Hct) 、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等數值，若術后出現持續性鮮紅色分泌物，則無論出血嚴重程度如何，均詳細記錄確認為術后出血患兒[11]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用例數表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒術后出血情況及治療 納入200例患兒全部手術順利，術中出血量15～30 mL，術后出血例數為31例(15.5%)。其中術后6 h內出血19例，7 d內出血12例；術后6 h內出血患兒中由于哭鬧致出血7例，腺樣體創面滲血5例，鼻腔出血4例，鎮靜止血后再次手術出血3例，術后7 d內出血中由于進食硬質食物致出血8例，感染所致4例。

2.2 切除術患兒一般資料及影響術后出血的單因素分析 研究結果顯示，年齡、BMI、OSAS家族史、睡眠呼吸暫停嚴重程度(AHI指數)、術中副損傷、是否感染、合并其他癥狀、抗生素使用、家屬照護、飲食配合度等10項單因素均會對切除術患兒術后出血產生一定影響，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 切除術患兒一般資料及影響術后出血的單因素分析 單位：例

2.3 影響切除術患兒術后出血的多因素Logistic回歸分析 在影響患兒術后出血的10項單因素中，進一步采取多因素Logistic回歸分析，篩選結果顯示，患兒年齡(OR=1.796)、術中副損傷(OR=4.251)、家屬照護情況(OR=3.198)、飲食配合度(OR=2.674)、睡眠呼吸暫停嚴重程度(OR=3.667)以及抗生素使用(OR=0.893)是影響切除術患兒術后出血的獨立因素(P<0.05)，差異均有統計學意義。見表2。

表2 影響切除術患兒術后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患兒年齡和手術操作損傷對術后出血的影響 研究結果顯示，大年齡組患兒OSAS腺樣體扁桃體切除術術后出血率相對更高，該結果與王來等[12]研究結果相似。原因在于該年齡兒童正常發育過程中，易出現扁桃體或腺樣體組織反復的炎癥刺激，6～9歲生理性肥大最嚴重，局部組織血液循環趨于豐富，同時腺體纖維化更加明顯，導致手術切除深度不易掌控，成為導致術后出血的常見因素。所以，加強不同年齡段家屬宣教，密切關注兒童的扁桃體、腺樣體肥大的生理生長趨勢，以避免腫大堵塞鼻咽通氣而累及鄰近器官功能，盡早接受手術治療。此外，研究結果顯示，手術操作損傷(OR=4.251)是影響患兒術后出血發生的重要因素，李明[13]指出，術后24 h內是原發性出血高發時間，且與手術操作者密切相關，例如：操作不夠精準、止血不徹底，或者患兒凝血機制障礙、頻繁咳嗽或吞咽。雖然近幾年，低溫等離子技術應用于OSAS腺樣體扁桃體切除術中在降低術后出血與疼痛中優勢顯著，但操作師若技巧不熟，動作粗暴，切除器或刮匙偏離正中線，造成鼻咽及口咽后壁黏膜等部位諸多撕裂傷，或切除偏深，切除過多周圍組織，導致創傷過大，加上腺樣體部位表面本身凹凸不平且無纖維包膜四周組織保護，易出現周圍組織手術、咽部疾病等[14]。致使術中止血不徹底，或反復使用電凝止血，形成較厚偽膜，患兒用力咳嗽即可能致使偽膜大片脫落，引起大量出血[15]。除此之外，手術損傷引發過多腎上腺素止血，由于腎上腺激素增導致血管反跳性擴張，也增加術后出血概率，造成不良后果。因此，醫院應嚴格把控手術操作醫生熟練程度，規范手術操作，盡量避免手術中副損傷，宣教時指導患兒輕微咳嗽減少創面痂皮導致的出血狀況。

3.2 家屬照護情況和飲食配合度對術后出血的影響 研究結果顯示，提升家屬照護情況(OR=3.198)和患兒飲食配合度，會影響術后出血狀況(P<0.05)。相關文獻指出[16]，術后患兒多數年齡小，疼痛刺激及恐慌、焦慮心理易導致患兒出現哭鬧，血壓升高、傷口四周充血與血管擴張，引發出血風險，加之對出血時恐懼常導致其活動性下咽或無法張口配合檢查，嚴重時甚至導致出血性休克，而家屬可更快速察覺患兒吞咽等動作，有效照護和安撫以避免不良后果發生，降低手術風險、減少出血。所以，家屬陪同下檢查創面傷口愈合，或扁桃體窩、鼻咽腔出血點狀況，鼓勵積極配合進食，減少劇烈與過度運動等，為完善圍術期檢查、充分止血與有效治療提供巨大幫助[17]。同時，體重等肥胖問題是OSAS手術出現上呼吸道阻塞及術后出血的重要危險因子，家屬通過長期照護調控其飲食與鍛煉，進而調控體重也為降低術后出血風險提供保障。此外，郝捷[18]研究指出，患兒術后進食過硬、過熱或粗糙食物，造成局部刺激，致創面劃傷或血管擴張；過早恢復正常飲食等除直接損傷黏膜造成出血外，還可能因營養不良、創面愈合不足，偽膜剝落、創面暴露，甚至造成扁桃體窩等繼發感染，而出現術后出血，這與本研究結論基本一致。因而，合理飲食指導，術后2周內配合進食溫涼流質或半流質食物，降低創面牽拉或黏膜損傷、感染等風險，可以更好預防術后出血率。

3.3 睡眠呼吸暫停嚴重程度和抗生素使用對術后出血的影響 劉志建等[19]指出，呼吸紊亂指數(AHI)、呼吸暫停指數(AI)、低氧指數(HI)等均為反映呼吸道狹窄對患兒呼吸氣流影響的重要標準，而呼吸暫停低通氣指數可表示腺樣體扁桃體切除術后OSAS“殘留”或睡眠呼吸暫停嚴重程度。本研究結果顯示，睡眠呼吸暫停嚴重程度(OR=3.667)和抗生素使用(OR=0.893)是影響術后出血的重要因素。究其原因，由于腺樣體與扁桃體解剖位置特殊，且作為機體呼吸道門戶與重要免疫器官，AHI嚴重程度越高，術后復發率越高，伴隨的過敏性鼻炎、后鼻孔閉鎖及鼻腔腫物、鼻中隔偏曲等發生風險均加大。同時，間歇性缺氧與夜間缺氧出現增加機體超氧陰離子，引發系列血氧不足、血管內皮功能障礙損傷，一定程度加重術后出血風險。此外，石代紅等[20]有關抗生素使用調查研究中提到，術后遲發性出血與炎癥、手術創面愈合不良、扁桃體窩感染相關，感染導致局部血管通透性增加，提高出血概率，加之行切除術時，感染通常從鼻咽口咽未完全退化的顱頰囊逐步擴散至顱內，而合理的抗生素、局部類固醇激素或黏液促排劑使用，可明顯預防或調控臨床癥狀與體征，有效改善凝血功能障礙，降低術中額外壓迫止血、分解粘連，有效縮短手術時長與術中出血量[21]，這與本研究結果中使用抗生素排除凝血障礙效果優于未使用抗生素結果相符。因此，醫護人員，應當對不同程度出血情況采取局部壓迫、封閉或縫扎并重視抗感染、止血等藥物使用。

綜上所述，本研究認為OSAS腺樣體扁桃體切除術患兒術后出血嚴重威脅患兒生命健康，受影響危險因素諸多且復雜，醫護人員協助家屬針對操作者熟練程度、患兒依從性以及抗生素服用有效度提升，以達到降低術后出血風險。