臍靜脈置管序貫PICC置管在低出生體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用

曹 婧，熊月娥，高喜容，吳運(yùn)芹，莊 嚴(yán)，王芝蘭，周鈍敏

臍靜脈是新生兒特有的血管通路，剛出生時(shí)臍靜脈置管(UVC)操作簡(jiǎn)單，可迅速建立給藥途徑，在各版新生兒復(fù)蘇教程中一直把經(jīng)臍靜脈給藥作為搶救用藥的一條安全快速途徑，能保證危重患兒的搶救。Shahid等[1]的研究表明，臍動(dòng)靜脈置管在新生兒病房規(guī)范應(yīng)用是安全有效并且經(jīng)濟(jì)的。但臍靜脈置管一般留置時(shí)間不超過2周[2-3]。而早產(chǎn)兒，尤其是極低/超低出生體重兒，由于合并一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等疾病，且在生后的幾周內(nèi)無法從胃腸道途徑獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，通常容易出現(xiàn)生后早期體重增長(zhǎng)遲緩[4-5]，且往往需要長(zhǎng)期輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液及有刺激性的藥物，反復(fù)的外周穿刺不僅導(dǎo)致后期穿刺困難，外周靜脈還容易引起液體的外滲，導(dǎo)致皮膚壞死等[6-7]。同時(shí)有研究表明：頻繁地更換輸液管路對(duì)新生兒的營(yíng)養(yǎng)攝入及體重增長(zhǎng)也是有影響的[8]，而反復(fù)穿刺帶來的疼痛體驗(yàn)也會(huì)對(duì)患兒日后的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成一定影響[9]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)則可以有效地解決這些問題。在歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)2018年發(fā)布的兒童腸外營(yíng)養(yǎng)指南中，也推薦對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療及接受長(zhǎng)療程腸外營(yíng)養(yǎng)的新生兒進(jìn)行PICC置管[10]。但是早產(chǎn)兒尤其是超低出生體重兒生后皮膚水腫及周圍循環(huán)差，立即進(jìn)行穿刺往往引起PICC穿刺失敗，在加拿大的small baby管理指南中建議出生后最大限度地保持患兒皮膚的完整性，在生后的3 d不進(jìn)行PICC置管[11]，但是UVC序貫PICC置管可解決這一問題。

我國(guó)從20世紀(jì)90年代開始逐漸開展UVC、PICC技術(shù)，并成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)非常重要的臨床操作。我院NICU建立了UVC及PICC質(zhì)量控制小組，在早產(chǎn)兒中開展UVC序貫PICC治療取得了一定效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院NICU2017年1月1日—2019年5月31日收治的出生24 h內(nèi)的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，按住院期間是否開展了UVC序貫PICC置管分為序貫組與非序貫組。符合納入標(biāo)準(zhǔn)191例，其中序貫組73例，非序貫組118例。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生體重≥1 500 g的病例；基礎(chǔ)資料不全的病例；復(fù)雜畸形，嚴(yán)重復(fù)雜型先心病；放棄治療及死亡病例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患兒均獲得家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患兒的病例資料，記錄患兒性別、孕周、出生體重、一次穿刺成功率、使用靜脈留置針(BD)個(gè)數(shù)、使用靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)天數(shù)、血培養(yǎng)結(jié)果、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.2.2 分組 按照住院期間是否采用UVC序貫PICC技術(shù)輸液治療分為序貫組和非序貫組(所有臍靜脈置管和PICC置管者均取得患兒父母或監(jiān)護(hù)人的簽字同意；需外周靜脈輸液時(shí)統(tǒng)一采用BD型留置針穿刺)。具體方法：序貫組入院后直接經(jīng)臍靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管輸液(3～14 d)后，評(píng)估患兒至少還需7 d靜脈輸液治療的繼續(xù)予經(jīng)貴要靜脈以PICC穿刺術(shù)，拍片確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位置后拔除臍靜脈導(dǎo)管，給予經(jīng)PICC導(dǎo)管靜脈輸液；非序貫組患兒入院時(shí)由于臍靜脈置管條件或家長(zhǎng)拒絕置管等原因采用外周靜脈(經(jīng)手背、足背、頭皮靜脈)穿刺或入院3 d后予以PICC置管進(jìn)行靜脈輸液(兩組患兒由于開放另一通路，輸血等原因需要外周靜脈穿刺的，其留置針使用的數(shù)量均計(jì)入總數(shù))。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒治療情況比較

3 討論

如何最大限度地保證NICU住院新生兒，尤其是極低/超低出生體重兒皮膚屏障的完整性，降低感染的概率；減少護(hù)理人員靜脈穿刺的次數(shù)，減輕臨床負(fù)擔(dān)，減少患兒因穿刺引起的痛苦；降低液體外滲、皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)；保證腸外營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期供給等問題，一直是NICU臨床工作的重點(diǎn)問題[12-13]。近些年在NICU廣泛開展的UVC與PICC置管技術(shù)，為新生兒尤其是極低/超低早產(chǎn)兒的救治提供了輸液的生命通道，提高了危重新生兒的救治成功率[14]。我院NICU作為中南地區(qū)危重早產(chǎn)兒的救治中心之一，熟練地掌握了UVC序貫PICC置管技術(shù)。

本研究中，序貫組在出生體重更輕的情況下，住院過程中一次性的穿刺成功率更高，這可能與患兒入院時(shí)就開展UVC序貫PICC技術(shù)有關(guān)。有研究表明，臍靜脈置管可以有效地解決NICU患兒住院前期的輸液?jiǎn)栴}，在臍靜脈導(dǎo)管保留的期限時(shí)間時(shí)再給予PICC置管，可以進(jìn)一步保護(hù)新生兒皮膚的完整性，保護(hù)外周血管不被破壞，從而提高穿刺的成功率[6]。

程小林等[15-17]研究表明，UVC序貫PICC可顯著性減少穿刺次數(shù)，減少患兒的疼痛，能夠?yàn)槲Ｖ匦律鷥禾峁┌踩煽康闹虚L(zhǎng)期靜脈通道，提高其存活率等優(yōu)勢(shì)。本研究中，序貫組住院期間使用的靜脈留置針個(gè)數(shù)更少，從而引起液體外滲、肢體腫脹、皮膚破損等臨床并發(fā)癥減少，同時(shí)中心靜脈置管可以提高輸注TPN的糖濃度，使TPN的使用天數(shù)減少，較非序貫組有顯著性差異，與程小林等[15]的研究結(jié)果一致。更少的穿刺次數(shù)有效地降低了患兒住院期間的感染概率，本研究只統(tǒng)計(jì)了血培養(yǎng)的陽性率，這是本研究中不足之處，但在收集資料中PICC導(dǎo)管末端都常規(guī)做過培養(yǎng)，并無陽性結(jié)果，而資料中靜脈留置針拔針時(shí)并未常規(guī)做導(dǎo)管末端的培養(yǎng)，因此無法用導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性率來比較，且羅先瓊等[18]對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行外周靜脈穿刺與PICC的比較研究表明，PICC并不增加感染的發(fā)生率，同時(shí)熊月娥等[19]的報(bào)告也顯示無導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。Mohamed等[20]研究表明，在小于30周的早產(chǎn)兒中，接受UVC、PICC以及UVC-PICC序貫治療的早產(chǎn)兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率并沒有顯著差異。在本研究中，兩組NEC的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)性差異，這可能與NEC的發(fā)生并不單純由靜脈穿刺次數(shù)的多少有關(guān)。

出生體重小于1 500 g是圍產(chǎn)兒的主要死亡原因之一，無論是治療低出生體重兒的各種并發(fā)癥，還是通過靜脈營(yíng)養(yǎng)支持盡快增加體重，建立安全有效地靜脈輸液通道始終是一項(xiàng)最基本的、必要的措施[21]，因此中心靜脈置管的應(yīng)用日益受到重視。本研究中，通過入院就予以序貫中心靜脈置管，使序貫組在出生體重更輕的情況下，縮短了住院時(shí)間，從而減少了住院費(fèi)用，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究為單中心研究，可以在一定程度上反映我院NICU內(nèi)極低/超低出生體重兒的中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率及相關(guān)的影響因素，但要深入探討UVC序貫PICC在極低/超低危重兒中的應(yīng)用效果及影響等方面的問題，尚需多中心共同參與的大樣本調(diào)查研究結(jié)果來為臨床醫(yī)護(hù)人員提供可靠依據(jù)，從而更有效的指導(dǎo)臨床工作。