多學科合作模式在預防老年住院病人跌倒管理中的應用

陳高飛，章曉富，張 威，吳妙莉，劉美芹

進入21世紀以來人口老齡化的趨勢越來越明顯，世界各國都面臨著嚴峻的挑戰，人口結構的老齡化導致老年人的健康狀況越來越受到關注。近年來醫療傷害事件頻繁發生，其中院內跌倒率已成為眾多國家醫院護理質量控制的重要指標之一[1],不但給家庭和社會帶來了很大負擔,還嚴重影響著老年人的晚年幸福生活質量,給老年人生活帶來極大的不便和痛苦[2-3]。

目前我國老齡化問題日益突出，已超越巴西、美國[4]。我國60歲以上老年人口數量有1.78億，占全國總人口的13.26%，據統計我國每年將近有2 500多萬老年人至少發生1次跌倒，有20%的60歲以上老年人在醫院曾發生過跌倒，75歲以上的老年人在醫院跌倒的比例達到35%[5]。住院病人因為受自身疾病病情和治療的影響，心理承受巨大壓力，身心疲憊被動的適應醫院陌生環境，其跌倒的發生率高于社區人群3倍[6]。因此，預防跌倒是老年住院病人在住院期間的首要解決問題。本研究采用多學科合作模式下全流程用藥防“跌”提醒對住院病人發生跌倒的危險因素進行防范，從而有效改善并降低老年住院病人跌倒發生率和損傷程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院實施用藥防跌倒全流程提醒前后(2017年93例為干預前，2018年56例為干預后)住院病人跌倒的臨床資料和不良事件進行匯總。

1.2 方法

1.2.1 成立防跌倒專案改善小組 小組成員由我院赴港老年專科護士以及高年資護士長為主導，由醫生、護士共同參與的專護小組，平均年齡38歲，平均工作年資24.4年，并對小組成員進行科學的護理質量管理培訓。

1.2.2 運用“頭腦風暴”和“魚骨圖”方法 分析93例住院病人跌倒的危險相關因素，其原因如下。①環境因素：不熟悉病區環境、衛生間地面濕滑[7]、缺少扶手，夜間照明暗均能增加跌倒風險；物品放置不合理可導致取物時跌倒[8]；未及時放置防滑警示牌、地面不平坦、臺階、走廊堆放雜物等。②主觀因素：住院病人、護理人員以及照護者防跌倒知識缺乏，對容易導致易跌倒藥物不熟悉。尤其是新入職護士和低年資護士臨床經驗缺乏[9]，不能正確地評估病人。交接班不認真不能及時巡視病人，責任心缺乏以及對基本的防跌倒知識認知不足。夜間護理人員配備不足，來住院病人大部分是老年病人，因其性格較為獨立，自理愿望較強烈，不能有效地配合醫務人員。③客觀原因：住院病人大部分病人都有基礎病史，常見基礎病史包括腦梗死后遺癥、高血壓、惡性腫瘤以及慢性腎臟病和2型糖尿病等。病人自身服用一些易跌倒藥物包括一些常見的鎮靜催眠藥、鎮痛藥、降壓藥及降糖藥。

1.2.3 防“跌”全流程提醒 首先醫院護理部成立護理質量安全管理小組，對防范病人跌倒實行有效的全程指導和監控，完善意外事件相關報告制度、處理預案與工作流程。設備科保持病床、床欄、平車、輪椅等設施、設備的完好，及時維修、保養。宣傳科做好各種防跌倒警示標識，維護院內秩序，應急燈的保養與維護。總務科加強保潔人員的培訓，保持地面干燥清潔，路面暢通，燈光明亮及時檢修樓道和衛生間扶手等。對易引起跌倒藥物在信息系統中提出警示并在藥袋上貼防跌倒警示。由藥學部列出全院常用易跌倒藥物清單，信息科對信息系統進行改造，建立跌倒相關藥品目錄，設置提醒系統。醫務部和藥學部聯合對醫生進行防跌倒藥物知識培訓，信息科對易跌倒藥物進行信息錄入。醫生在開藥時HIS系統醫囑有相關跌倒藥物提示，以及護士在藥物執行單上、發放口服藥袋上都會有跌字提醒。醫生在查房或護士在發放口服藥時均會提醒病人預防跌倒并留陪一人。

1.2.4 制定預防病人跌倒標準工作流程 評估環境為病人提供安全舒適的環境。對入院、轉科、病情發生變化的病人進行初步篩選，有跌倒風險病人包括：年齡65歲以上、體質虛弱、有跌倒經歷、有移動問題及使用輔助裝置、服用特殊藥物(抗精神病藥、麻醉止痛藥、降壓利尿藥、降糖藥)、精神狀態不佳、排尿控制力差、視力不佳者等。對有跌倒風險病人進行評估：利用Morse跌倒風險評估量表進行評估，確定跌倒高風險病人。對跌倒高風險病人護士告知病人及家屬：病人存在發生跌倒的危險因素，并簽署預防跌倒告知書一式兩份，一份病例留檔，一份交于病人或家屬，并要求其認真閱讀，必要時留陪人。

1.2.5 制定與執行個體化的預防措施 病人床頭掛“預防跌倒”警示標識。指導病人穿防滑、舒適、合腳的鞋，穿合身的病服。呼叫鈴放在病人可及之處并教會病人使用。老年人應給予床欄保護，加強巡視與照顧。對病人及家屬進行預防跌倒健康教育。跌倒高危病人外出或如廁時需有人陪同。常用物品放置于病人視野內且隨手可取之處。指導病人學會“起床三部曲”：醒后30 s再起床，起后30 s再站立，站后30 s再行走。對于服用易跌倒的藥物，管床醫生、責任護士要做好相應的安全指導。做好記錄：詳細記錄病人跌倒危險評估結果，采取護理措施及效果。對跌倒高危病人實施動態評估，加強巡視，重點交班。

1.2.6 健康教育 加強對照護者的防跌倒健康教育，每兩個星期在科室內組織照護者防跌知識競賽，鼓勵全員參加。和陪護公司共同制訂的是陪護管理制度，并對陪護人員進行防跌倒知識和相關操作的培訓。每月對照護者進行隨機抽樣調查，評分<80%的則被納入考核范圍，由科室護士長與責任護士共同監管，規范化管理。對跌倒高風險的病人，即Morse評分>45分的合并有慢性病的老年病人，結合各專科的疾病的特點確定跌倒高風險的病人。由老年專護小組錄制防跌倒十知道視頻并指導病人及家屬觀看，宣教病人及家屬并通過床旁移動電腦使病人觀看率達100%。制作防跌倒宣教手冊、設置健康宣教聯絡員，每兩周集中檢查。錄制防跌倒宣教視頻，組織全院護士觀看，并使用相關知識進行宣教，全院護士觀看率達100%。責任護士每班追蹤并交接評價健康教育效果。分別在各個科室設立并使用“跌倒高危病人不依從項目表格”，上級責任護士每天定期督導檢查病人依從情況。專護小組成員每兩周核查病人預防跌倒依從行為。重點對病人的家屬進行防跌倒知識普及，盡量確保病人在住院期間照護者是同一人。

1.2.7 質量管理改進 成立老年專護小組，對住院老年病人組織專護小組查房：要求責任護士對自己管轄內容每月進行2次督導、記錄、改進，通過晨會交班或微信平臺實時反饋督導結果及改進方法; 專護小組每個月召集全體護士召開質量分析會，對當月跌倒問題進行詳細分析并進行工作匯報總結。構建系統的培訓模式，對全院護士按照層級來分層培訓，在培訓過程中重點突出專業性。把預防跌倒知識培訓列入年資低于3年護士的培訓計劃，同時增加培訓后效果評價。效果確認通過層級培訓、專科指引、培訓計劃以及考核評價，通過護士對防跌倒知識的調查問卷來評定干預結果。對跌倒高風險病人進行跌倒評估，住院期間持續動態評估跌倒高危病人，責任護士主動告知病人及其家屬病人存在跌倒風險并告知跌倒防范措施并及時記錄。

1.3 觀察指標 觀察干預前后住院病人跌倒率以及跌倒損傷程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 干預前后病人跌倒情況比較

表2 干預前后病人跌倒損傷程度分布 單位：例(%)

3 討論

MDT是指不同醫療衛生領域組成團隊成員，合理應用現有資源從而為病人提供最優決策[10]。通過多學科合作并制定用藥全流程防“跌”提醒，提高了醫務人員多學科合作精神。跌倒率的下降有效提高老年住院病人對跌倒風險的認知水平，強化了護理人員的防跌倒意識。來住院病人大部分是老年病人，因其性格較為獨立，自理愿望較強烈[11]，不能有效地配合醫務人員。通常選擇自行上下床、外出、取物等活動，缺乏照料的情況下更容易發生跌倒，依從性較差。

防“跌”全流程提醒醫務人員共同探討防跌倒的因素分析及藥物管理的相關知識, 盡量減少或避免藥物副反應；護理人員對所有跌倒及潛在跌倒高危因素的病人通過用藥的全程提醒,讓病區內醫務人員、陪護及病人本人共同關注,給予病人協助及提高防跌倒的警惕性[12]。研究表明跌倒風險隨著使用藥物數量的增加而增加,Weiner等[13]發現社區中服用1種精神類藥物的老年人跌倒風險是未服用組的1.5倍，而服用2種以上的跌倒風險是未服用組的2.4倍[14]。

因此實施防跌全流程提醒后跌倒率下降0.15%，跌倒損傷的程度分布有所改變，從而實現以降低老年住院病人跌倒發生率為目標，對導致跌倒的客觀用藥問題制定切實可行的臨床方案。藥物與跌倒的相關循證研究[15-17]、橫向研究[18]以及專家共識表明多重用藥即使用4種或4種以上的藥物是老年人跌倒的危險因素[19-20]。因此，用藥的全流程防“跌”提醒能夠有效地減少臨床跌倒不良事件的發生。

在MDT模式下不僅提高了醫務工作者的防跌倒知識同時有效減少護理不良事件的發生，有利于護理管理者完善護理管理質控標準和制定符合實際的護士培訓計劃，充分調動護士工作的積極性。細化及有效運行的各個層面的多學科合作管理，質量控制管理覆蓋全面，實施過程中注重質量改進，不斷發現問題，提出問題，解決問題，使管理工作精細化及專業化[21]。通過對本階段護理管理工作總結以便更好指導下一階段防跌倒工作提出更符合實際的管理方案。