社區(qū)連續(xù)指導性家訪干預結(jié)合記憶訓練對高血壓記憶障礙老年人干預的效果

謝 芬

高血壓和記憶障礙間的關(guān)系在過去數(shù)十年間已引起學者廣泛的興趣和研究。在Framingham Heart研究中的1 702位受試者在12～14年的追蹤里，收案當初收縮壓和舒張壓的高低和記憶功能退化間有著負關(guān)聯(lián)性[1-2]。另一份收錄3 735例男性病人的研究中顯示，中年血壓的增高能用來預測未來記憶功能的退化[3-4]。在對記憶障礙老年人的治療中、血壓控制的重要性得到重視。本研究旨在探討社區(qū)連續(xù)指導性家訪干預結(jié)合記憶訓練對高血壓記憶障礙老年人干預的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取某社區(qū)高血壓合并記憶障礙老年病人120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各60例。觀察組男22例，女38例；年齡60～75(68.05±6.50)歲；受教育年限6～14(9.67±2.65)年。對照組男20例，女40例；年齡61～75(68.23±6.78)歲；受教育年限6～13(9.50±2.47)年。納入標準：年齡≥60歲；有對信息識記、保持、再現(xiàn)功能普遍減退的癥狀，Rivermead行為記憶測驗第2版(RBMTⅡ)評分<22分[5]；符合高血壓診斷標準《中國高血壓防治指南2010》[6]；病人及家屬自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標準：腦出血或腦梗死病人；嚴重視力聽力障礙病人；頭部外傷病人；正在服用可能影響認知功能的藥物者。本研究對于參加者的填寫資料持保密的態(tài)度，維護參加者的隱私，方案經(jīng)我院人體試驗倫理委員會批準后實施。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均遵醫(yī)囑口服降壓藥治療。觀察組進行社區(qū)連續(xù)指導性家訪干預結(jié)合記憶訓練干預，對照組僅進行記憶訓練干預。均干預6個月。

1.2.1 社區(qū)連續(xù)指導性家訪干預 成立社區(qū)家訪小組，由護士長任組長，3名醫(yī)院護師和6名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士任組員，干預前進行集中討論，編寫干預方案。①飲食衛(wèi)生教育：包括2次課程，每次40 min，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心集中組織。第1次課的內(nèi)容包括高血壓致病因子及并發(fā)癥、高血壓對記憶功能的危害、如何自我診斷、改善及控制、血壓測量及藥物治療的注意事項等。準備高血壓控制的膳食食譜，提供病人及家屬參考，并現(xiàn)場示范烹煮方式。第二次課是營養(yǎng)師進行30 min的高血壓控制的飲食教育，內(nèi)容包括：先作高血壓簡介，之后介紹高血壓非藥物治療方式，特別是減少食物中飽和性脂肪、膽固醇、鈉含量及維持理想體重等，并教會各種減少攝取食物中油脂、鈉的方法。強調(diào)飲食對高血壓防治的重要性，并提供衛(wèi)生教育小冊子。②血壓監(jiān)測：囑病人每日早晚各測血壓1次，并登記血壓值。社區(qū)護士每3 d上門測量1次血壓，核對自測血壓值的準確性。查看服藥記錄和血壓值記錄。③入門家訪：家訪小組成員每2周上門家訪1次。檢查飲食食譜是否低脂低鹽，血壓測量是否規(guī)范，服藥是否按時，是否有堅持每日活動等。針對出現(xiàn)的問題制訂整改方案，告知家屬和社區(qū)護士，請協(xié)助整改。如遇疑惑，及時電話聯(lián)系或到醫(yī)院就診。

1.2.2 記憶訓練干預 包括拼圖游戲、地圖作業(yè)訓練等，具體方法參考文獻。

1.3 研究工具 RBMT Ⅱ量表[7]：包括12個項目，分為3級評分法(0～2分)，滿分24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙，根據(jù)人體特點，選擇在15:00～18:00進行干預測試。日常生活能力量表(ADL)[8]：包括10項評價標準，滿分為100分，病人得分越高表示獨立應(yīng)對日常生活能力越佳。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS Windows 17.0版套裝軟件進行資料分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后RBMT Ⅱ和ADL評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后血壓水平比較 單位：mmHg

3 討論

伴有記憶障礙的高血壓病人經(jīng)常出現(xiàn)不按時服藥的情況，依從性較低，血壓控制情況不理想。而高血壓對記憶功能的負面影響已經(jīng)被證實，持續(xù)升高的血壓是失憶癥的重要危險因子[9-10]。更多證據(jù)顯示中年和晚年的高血壓會增加失憶癥的風險。因老化所導致的大腦的大小血管功能性和結(jié)構(gòu)性的變化似乎是重要的關(guān)鍵[11-12]。老年人除了大腦白質(zhì)方面的變化外，大腦皮質(zhì)微血管數(shù)量的減少和基底膜變厚以及纖維化也能被發(fā)現(xiàn)。這些因老化所導致的異常對腦循環(huán)有著負面的影響。大腦血流的減少所導致的大腦功能損害以及調(diào)節(jié)機能異常會因為高血壓而加劇[4，13]。因此，高血壓引起的記憶功能障礙是由于大腦血流自體調(diào)節(jié)的不平衡以及大腦血管的改變。此外，動脈硬度似乎能解釋高血壓和記憶功能障礙間的關(guān)系。過去的研究顯示動脈硬度的增加相較于血壓值的高低在評估記憶功能退化上為更好的預測因子，而且或許能將其訂定成高血壓病人預防記憶功能退化的指標[14-15]。葉昌倫等[16-17]也發(fā)現(xiàn)年老受試者動脈硬度和記憶功能間的關(guān)系是由于腦部微血管和腦實質(zhì)損傷所造成。

本研究在記憶訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合社區(qū)連續(xù)指導性家訪，對病人的血壓監(jiān)測情況和飲食狀況進行連續(xù)觀測，有效地保證了降壓治療的科學性與連續(xù)性。結(jié)果顯示，干預后兩組病人的收縮壓、舒張壓和脈壓差均較干預前降低，且觀察組病人的收縮壓、舒張壓和脈壓差低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明社區(qū)連續(xù)指導性家訪能夠明顯的改善降壓效果。另外，干預后，兩組病人的RBMT Ⅱ和ADL評分均較干預前提高，且觀察組病人的RBMT Ⅱ和ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示良好的血壓控制有助于恢復老年病人的記憶功能，結(jié)果與Romano等[18-19]研究一致。段靜輝等[20]指出，社區(qū)高血壓干預能夠改善病人的不良飲食習慣，建立正確的飲食結(jié)構(gòu)；指導病人正確的自主監(jiān)測方法，提高病人的自主管理能力；血壓控制不佳時，可以第一時間對藥物進行調(diào)整，保證了藥物的有效性，提高了病人依從度。

綜上所述，社區(qū)連續(xù)指導性家訪高血壓干預結(jié)合記憶訓練能夠較好地控制血壓，緩解老年病人的記憶功能障礙，提高依從性。