膝關節置換圍術期加速康復的中醫藥干預研究現狀與思考

莊至坤 龔志兵 李慧芬 郭金花 吳昭克 徐福東

【摘要】 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的應用使膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）的手術風險得到較好的控制，提高了患者滿意度;但ERAS在TKA圍術期睡眠障礙、焦慮、惡心嘔吐、便秘以及術后遠期疼痛干預、關節功能康復等方面關注仍存在不足。本文通過查閱文獻，結合臨床工作中的實際應用，對TKA圍術期加速康復的中醫藥（traditional Chinese medicine，TCM）干預研究進行綜述，分析不足并提出對策與展望。

【關鍵詞】 膝關節置換 圍術期管理 加速康復 中醫藥

Present Research Situation and Thinking of TCM Intervention on Peri-operative Period of Enhanced Recovery after Total Knee Arthroplasty/ZHUANG Zhikun， GONG Zhibing， LI Huifen， GUO Jinhua， WU Zhaoke， XU Fudong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -188

[Abstract] The patients who undergo the total knee arthroplasty （TKA） obtain reduced operative risk and improved satisfaction with enhanced recovery after surgery （ERAS）. However， there are still insufficient concerns about the peri-operative sleep disorder， anxiety， nausea， vomiting， constipation and postoperative long-term pain control and joint functional recovery in patients with TKA. This review come up with solution and expectation upon the insufficiency of peri-operative traditional Chinese medicine （TCM） recovery， through analyzing the combination clinical practice and literature review.

[Key words] Total knee arthroplasty Peri-operative management Enhanced recovery after surgery Traditional Chinese medicine

First-author’s address： Quanzhou Orthopedic Hospital， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.046

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指圍術期通過各種有循證醫學證據的方法降低各種手術應激反應、術后并發癥，提高手術安全性和醫患滿意度，從而達到加速康復的目的[1];其在人工全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）圍術期疼痛控制、預防靜脈血栓栓塞癥等并發癥，以及在止血帶、尿管、引流管等方面的優化與改進，使得TKA的手術風險得到較好的控制，有效地提高了患者滿意度，得到了醫學界越來越多的認可[2]。盡管如此，ERAS在TKA患者圍術期睡眠障礙、焦慮、惡心嘔吐、腹脹便秘以及術后遠期疼痛干預、關節功能康復等方面關注仍存在不足。中醫的“整體觀念”與ERAS十分契合，國內有學者將中醫藥干預方案應用與膝關節置換的圍術期管理結合取得了一定的療效。將中醫藥干預方案融合到TKA圍術期管理中，制定出有顯著中醫特色ERAS治療方案，可有效改善患者術后康復狀態，提升其滿意度，本文的主旨是對TKA圍術期的中醫藥干預方案的研究現狀進行綜述。

1 TKA圍術期的中醫藥干預現狀

1.1 心理狀態干預 在骨科，疼痛與焦慮、抑郁情緒共存的比例要高于其他科室，接受TKA的患者常在圍術期出現焦慮、抑郁等負面情緒，尤其是圍絕經期的女性患者，由于激素水平的劇烈變化，焦慮和抑郁的情緒顯得更為突出。有研究表明，人格、術前膝關節疼痛程度等生理因素，抑郁、焦慮等心理因素和TKA術后患者滿意度密切相關[3-5]。ERAS理念中的術前宣教結合中醫的健康起居及情志教育，很大程度上可使患者對手術有著更積極和平和的心態。術前宣教指導可以讓患者知悉TKA手術可能出現的相關問題及術后的康復過程;研究表明良好的心理準備可有效縮短住院時間，提高自我效能，從而更好地進行關節康復訓練[6]。臨床中常見患者手術前焦慮、失眠等，專家推薦采用鎮靜催眠藥物或抗抑郁藥物進行處理[4]。中醫藥干預方法主要集中在中醫外用法，如耳穴療法、針灸等。研究表明，耳穴療法可有效減緩機體代謝、起到鎮靜和助眠的作用，從而減少圍術期鎮靜催眠藥物的使用，其作用機制主要是通過刺激耳部迷走神經，從而激活副交感神經反應[7-8]。中醫藥內服用于干預TKA術后失眠、焦慮等心理狀態的文獻報道較少。筆者認為可以結合TKA不同人群的心理特點，借助中醫藥辨證施治及中醫整體護理干預，改善患者圍術期焦慮狀態，有利于促進TKA術后快速康復。

1.2 消化道及泌尿系統反應干預 因緊張、術前禁食與使用麻醉藥等原因，TKA術后惡心嘔吐、便秘腹脹等消化道不良反應仍比較常見，影響患者功能鍛煉，同時降低了患者術后滿意度和康復階段的舒適度。盡管臨床在術中使用地塞米松、術后使用莫沙比利等處理方案，術后胃腸道不良反應依然有較高的發生率。有文獻報道，全麻術后患者出現惡心嘔吐等消化反應的發生率達到20%～30%，其中高危患者高達70%～80%[9]。中醫學認為，耳穴貼壓或穴位按壓等通過穴位刺激，達到疏肝理氣、降逆止嘔的目的，有效減少了止吐藥物的用量[10-11]。TKA患者多為中老年群體，高齡、術中麻醉藥物在一定程度上對排尿中樞有抑制作用，術后尿潴留、首次排尿困難的發生率不可小覷。臨床上常通過中極、膀胱俞等穴位按摩以促進膀胱氣化，縮短術后首次排尿時間[12]。另外，術后初期臥床的老年人腸道功能下降、手術引起的疼痛、使用麻醉藥物等諸多原因導致患者腸道蠕動減慢，腹脹便秘成為TKA術后常見癥狀;消除腹脹、解除便秘是改善患者舒適度，加速患者康復鍛煉的重要環節。作為“五臟六腑之本，沖脈循行之地”的神闕穴是通便要穴，芒硝具有非常良好的散結消腫、通降腑氣之功效，可加速圍術期患者胃腸蠕動，促進大便排出。黃惠榕等[13]采用芒硝外敷神闕穴，有效改善患者術后腹脹、大便困難等。中醫藥干預在圍術期消化道不良反應方面顯示出了較好的臨床效果與優勢，但更多的是基于臨床經驗總結與分享，尚需進一步規范研究和推廣。

1.3 腫痛干預 TKA術后患肢疼痛、腫脹的有效控制是決定患者康復進展的關鍵要素，持續的疼痛可引起中樞神經系統發生病理重構，影響膝關節的術后恢復、甚至可能發展為難以控制的慢性疼痛[4]。目前TKA圍術期常用的鎮痛方法分為藥物與非藥物、局部與全身、口服與神經阻滯等。隨著各種方法的實施與改進，TKA術后早期傷口疼痛已得到較好的控制;中醫藥干預如針刺療法、經皮穴位電刺激、耳針等，在不同程度上可減輕TKA術后疼痛，減少麻醉藥物總用量，有利于患者早期康復。陳達等[14]將TKA術后患者分為兩組，一組常規術后鎮痛，另一組在此基礎上選取術膝周圍穴位（梁丘、血海、陰陵泉、足三里、豐隆及丘墟穴）電針針刺，1次/d，30 min/次;結果顯示，電針針刺組靜息疼痛評分、鎮痛藥物使用量及頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹脹便秘等不良反應的發生次數均少于常規組。章權等[15]通過在TKA術后患膝外上、外下、內上、內下方使用經皮神經電刺激治療儀治療，1次/d，共治療14 d，對照組使用塑料片進行電阻隔，最后發現經皮神經電刺激組患者疼痛評分低于對照組，膝關節活動度高于對照組，且兩組術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。童培建等[16]則通過耳穴埋豆（王不留行籽）發現其在術后靜息痛控制、提高活動度和膝關節HSS評分方面均高于對照組。術側大腿根部腫脹、疼痛、瘀斑常見于TKA術中使用止血帶的患者。是否使用止血帶取決于對TKA手術技術的熟練程度以及病情嚴重程度等因素。積極有效的中醫藥干預措施可有效減輕肢體腫脹，促進關節功能恢復，并降低血栓發生危險。洪藝[17]采用患肢中藥熏洗、芒硝外敷、艾灸涌泉穴等干預發現：干預組在患肢腫脹程度控制、術后膝關節屈曲活動時間、腫脹消退時間、膝關節HSS評分高于對照組（P<0.05）。詹文英等[18]認為TKA術后循經穴位按摩可起到通經活絡、調暢氣機的作用，有效消腫止痛，促進關節功能快速康復，并對TKA術后患者采用按摩腎經、膀胱經、脾經下肢穴位按壓，結果發現按摩經穴減輕了TKA術后患者的疼痛、肢體腫脹程度，提高了關節活動度。

1.4 關節功能干預 作為TKA術后最常見的并發癥之一——疼痛，可貫穿整個康復過程，極大程度地影響了患者術后的康復，同時也是患者術后功能障礙的重要因素。其原因復雜多樣，部分TKA患者在術后3～4周出現疼痛反復，并伴有膝關節活動度減少等問題[19]。ERAS專家強烈建議TKA患者出院后繼續使用鎮痛藥物，直至功能康復良好，避免出現關節慢性疼痛[2，4]。推拿理筋手法、針灸等中醫藥干預治療方法可較好地解決TKA術后膝關節疼痛引起的功能康復問題。麥秀鈞等[19]通過對術后3～4周出現疼痛的TKA患者應用中醫理筋手法治療，患者在術后4～6周內VAS、HSS、ROM均逐漸改善，認為通過中醫理筋手法松解可有效改善TKA術后短期疼痛波動和加重的狀況，值得臨床推廣。Yang等[20]采用隨機對照研究，對比TKA手術后聯合中藥干預與常規物理治療、口服非甾體類消炎藥對膝關節VAS評分與關節主動屈伸活動范圍，結果發現聯合使用中藥可有效減輕膝關節疼痛，促進關節功能康復;研究支持TKA術后使用中藥以促進患者康復。Lo等[21]利用臺灣健康保險研究資料庫資料，對34 231名TKA患者進行回顧性分析，平均隨訪時間9.3年，研究認為對TKA患者進行針灸配合中藥治療可以降低TKA的風險，減輕膝關節疼痛并增加關節活動度、提高生活質量、術后滿意度、舒適度。

2 TKA圍術期加速康復的中醫藥干預研究的不足與思考

2.1 不足 雖然ERAS已在關節外科領域被廣泛接受與推廣，但中醫藥對ERAS的參與度并不高。文獻報道主要集中在上述方面的干預治療，所涉及的數據樣本量均偏小，療效評價上多數僅限于臨床主觀指標而無實驗室客觀數據;統計上缺乏對數據類型、分布類型、基線分析等數據的描述和分析，無法很好地判斷統計方法的正確性，影響到研究結果的可靠性。中醫強調“整體觀念”，重在調節身體機制來促進整體康復。對需要進行TKA的晚期骨關節炎患者來說，手術以祛邪，中醫可扶正，兩者結合相得益彰;中醫藥元素在ERAS中的應用，將使TKA患者圍術期恢復感覺更舒適、效果更滿意。在進一步深刻領會ERAS的真正核心和意義的基礎上，尚需針對影響TKA圍術期的各個環節進行深入的思考，不斷挖掘和尋找中醫藥的寶庫和鑰匙，開展更高質量的RCT研究，以供臨床借鑒和參考，更好地解決TKA圍術期患者出現的各類問題。

2.2 對策與展望 隨著ERAS在TKA中的應用推廣，TKA圍術期的營養支持、血液管理、疼痛控制、血栓預防等方面取得了很好的臨床療效，手術風險得到了極大的控制;在止血帶、引流管、尿管等方面的優化與改進，使患者的滿意度得到了較高的提升。中醫藥干預ERAS模式的要點是手術后（祛除實體病變后），如何促進患者機體和局部功能的快速康復，這恰是中醫所長[22]。TKA圍術期中醫藥干預方案的核心在于解決手術及麻醉在圍術期所帶來的不良反應，并通過多種中醫藥干預措施減輕患者的疼痛、腫脹、應激反應，改善患者膝關節功能，提高患者康復過程的舒適度和滿意度。

中醫藥干預方案方法眾多，臨床實施過程中常出現操作缺乏規范等現象，這勢必影響到研究的結果。因此，在臨床研究實施過程中，首先要形成TKA相應中醫藥干預方案的標準技術和方案，如針灸的取穴、運針時間和頻次，推拿的手法、持續時間等。其次應進行TKA圍術期中醫藥干預方案的相關量表信度和效度研究，并將其納入臨床路徑中加以實施與改進。因各種干預流程較為瑣碎，筆者認為研究早期可以針對TKA患者進行標準化干預流程，如術前干預（慎起居、避風寒、調情志），手術當天干預（預防寒戰、惡心、嘔吐、便秘、失眠等），術后干預（鎮痛、關節功能康復）等;從而起到“防治”作用;“防”體現在發生率，“治”體現在出現的程度。針對這些問題進行包括共性指標、專科指標（VAS評分、膝關節屈伸活動度、HSS評分、SAS評分等）、臨床與影像、心理與生理等方面的研究。在做好單中心研究的基礎上，爭取開展高質量的多中心應用研究;這樣才可以真正做到建立具有明顯中醫特色的TKA-ERAS方案。

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（收稿日期：2020-12-10） （本文編輯：張爽）