紅細胞分布寬度預測發熱伴血小板減少綜合征預后的臨床價值

發熱伴血小板減少綜合征（Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）為新型布尼亞病毒感染所致，是以發熱及白細胞、血小板減少為特征，臨床表現為發熱、乏力、肌肉酸痛等癥狀，危重者可表現為內臟及顱內出血、繼發感染、意識障礙，甚至多個器官功能衰竭。感染后介導的免疫炎癥反應參與了疾病的發生發展過程。既往紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）多用于血液系統疾病的研究，最新有研究表明，RDW是評估多種非血液系統疾病預后的很有效的指標，RDW在心血管疾病、腫瘤、肝病、糖尿病等多種疾病中不同程度升高，與疾病嚴重程度有關，對多種血液系統以外的疾病預后評估中有著重要的作用，但在新型布尼亞病毒感染領域中相關研究較少。本研究回顧性分析95例SFTS病人血常規指標，分析并評估其對SFTS預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2019年6月安徽醫科大學第二附屬醫院感染科收治的95例SFTS病人，男性39例，女性56例，年齡范圍為36～85歲。其中存活組81例，男性32例，女性49例，年齡范圍為36～82歲；死亡組14例，男性7例，女性7例，年齡范圍為52～85歲。上述所有病人均符合《發熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》中的診斷標準，所有納入病人檢測新型布尼亞病毒核酸均陽性，排除住院期間臨床數據不全或合并有血液系統等相關疾病的病人，入院均給予內科對癥支持治療包括保護臟器、增進免疫等，病人及其近親親屬知情同意。另外收集同期該院體檢中心60例健康者作為健康對照組，其中男性37例，女性23例，年齡范圍為15～67歲。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

采用回顧性分析，收集病人入院當天（基線）、入院治療后第3天血常規中白細胞計數、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、血小板計數（PLT）、RDW等臨床指標。計算中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、淋巴細胞與單核細胞比值（LMR）、血小板與淋巴細胞比值（PLR）、△RDW3（入院治療后第3天RDW-入院當天RDW），并以此類推計算△NLR3、△LMR3、△PLR3，比較存活組和死亡組以上指標的差異，其中存活組有5例病人因自動出院、死亡組有4例病人因自動出院或死亡在入院3 d內辦理出院。住院病人經治療后好轉出院或隨訪1個月存活的病人納入存活組，病情進行性加重自動出院或死亡納入死亡組。血常規由安徽醫科大學第二附屬醫院檢驗科采用Sysmex XE-2100系列全自動分析儀進行檢測。

2 結果

2.1 治療組與健康組血常規指標比較

治療組基線白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、RDW、血小板計數，NLR、PLR、LMR與健康組均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表1。

表1 發熱伴血小板減少綜合征治療組與健康體檢對照組血常規指標比較/M（P25，P75）

2.2 存活組與死亡組基線比較

存活組與死亡組入院當天RDW、血小板計數、NLR、PLR均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表2。

2.3 治療后第3天存活組與死亡組比較

入院治療后第3天存活組與死亡組的RDW、血小板計數、PLR3、△RDW3均差異有統計學意義（

P

＜0.01）。見表3。

表2 發熱伴血小板減少綜合征存活組與死亡組基線資料比較/M（P25，P75）

2.4 預后因素分析

采用單因素logistic回歸分析病人的基線指標，結果顯示，血小板計數（

OR

=0.951，95%

CI

：0.914～0.990）、△RDW3（

OR

=1.535，95%

CI

：1.120～2.103）與病人死亡相關（

P

=0.015、0.008）。將上面兩種因素納入多因素logistic回歸分析，顯示△RDW3是SFTS病人死亡的獨立危險因素。同時繪制ROC曲線，△RDW3的AUC為0.735（95%

CI

：0.579～0.891），約登指數為0.368，對應的△RDW3值為截斷值為2.15，即△RDW3＞2.15時疾病預后差，死亡概率大。見圖1。

表3 發熱伴血小板減少綜合征治療后第3天存活組與死亡組相關指標比較

圖1 △RDW3預測發熱伴血小板減少綜合征病人死亡事件轉歸ROC曲線

3 討論

SFTS是一種新發感染性疾病，2007年在河南省發現該病后，在我國多個省市相繼有該病的發生，平均病死率為5.3%。在亞洲的韓日以及歐美國家也有此病報道。說明該病有逐漸擴散和流行的趨勢，嚴重威脅人類健康，危重病人病情進展迅速，病死率高。已有較多文獻對SFTS臨床特征及死亡危險因素進行過報道，病毒載量高、年齡大、血小板下降、肌酸激酶以及乳酸脫氫酶升高、活化部分凝血活酶時間延長、神經精神癥狀等均對病情嚴重程度具有預測作用。目前發現臨床危重癥病人預后與RDW水平存在一定相關性，主要機制可能為應激后的病人體內將產生大量炎癥因子，常見有白細胞介素-6、白細胞介素-1、腫瘤壞死因子α等，這些炎癥因子一定程度提高了幼稚紅細胞的合成率，當較多的幼稚不成熟的細胞入血后最終導致RDW升高。近年來有關RDW在預測心腦血管病變、肝臟病變等疾病預后的研究報道較多，它作為實驗室檢測中的常規指標，簡便快捷，對疾病的診治及病情預后判斷具有重要的臨床參考價值。

目前多個研究認為RDW與多種疾病的診斷、進展和預后密切相關。戴本軍等認為社區獲得性肺炎病人的嚴重程度及疾病預后與RDW水平密切相關，RDW異常組中的重癥病人比例、病死率等顯著高于正常組，RDW對其預后評估中有重要的參考意義。有研究發現膿毒癥病人病人入院時的基線RDW值與4周后的病死率密切相關。莢恒敏等、譚錦平發現RDW對于急危重癥病人預后的評估中有一定臨床價值，可作為評估細菌感染病人預后的指標。

本研究結果發現，新型布尼亞病毒感染者與健康者相比，基線白細胞計數、血小板計數、RDW、NLR、PLR、LMR等差異均有統計學意義。治療后第3天死亡組RDW、△RDW3計數較存活組均有明顯升高，而死亡組PLT、PLR3計數相比存活組均有下降。同時還發現PLT是評估SFTS病人預后的重要指標，這與多數報道相符。多因素logistic回歸分析顯示，△RDW3對SFTS病人的預后評估具有較高的判斷價值，通過ROC曲線分析，病人治療后△RDW3＞2.15時病情預后差，病死率高。

綜上所述，在臨床診治過程中，尤其對于危重癥病人，動態觀察RDW水平可評估病人病情進展情況。因其檢測快捷、低廉，在基層醫療機構具有一定的應用價值。但本研究為回顧性、單中心的研究，可能存在資料不全及偏倚的情況，需待多中心前瞻性研究來繼續驗證。