肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤2例報告

纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumors，CMPT）由Ishikawa于2002年首次報道，是位于外周的一種罕見的肺結(jié)節(jié)，以纖毛柱狀細胞和杯狀細胞為特征，目前尚未明確其臨床表現(xiàn)。為提高臨床工作者對該病的認識，本研究將河北醫(yī)科大學附屬唐山市工人醫(yī)院收治的2例CMPT報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

女，75歲，查體發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，于2017年11月3日入院。病人入院前15天常規(guī)體檢行胸部CT檢查提示右肺下葉結(jié)節(jié)，腫瘤性病變不除外。入院查體未見陽性體征。既往高血壓病史30年，口服藥物治療，血壓控制平穩(wěn)，糖尿病病史10年，胰島素控制血糖，效果好。無家族腫瘤遺傳病史。全身骨掃描顯示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨代謝旺盛灶，建議結(jié)合局部CT或磁共振成像（MRI）影像資料定期復查；左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨代謝旺盛灶，考慮退行性變所致。胸部CT：右肺下葉后基底段軟組織結(jié)節(jié)，直徑約11.2 mm，考慮周圍型腺癌可能（圖1）。心電圖、B超、頭顱CT、超聲心動圖、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物未見明顯異常。入院第7天順利行右肺下葉楔形切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理：右肺下葉涎腺腺瘤，考慮來源支氣管腺體，待常規(guī)明確診斷。術(shù)后常規(guī)病理：右肺下葉CMPT，緊鄰臟層胸膜，周圍肺組織見多灶肺泡上皮不典型增生（AAH），直徑0.1～0.2 cm；肺切緣凈；送檢淋巴結(jié)3枚，其中1枚淋巴結(jié)鈣化明顯，伴骨化。免疫組織化學檢測：calponin（-），CK5/6（肌上皮+），細胞增殖抗原Ki-67（3%+），p63（肌上皮+），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）（圖2）。

圖1 病例1胸部CT所見肺部結(jié)節(jié)：A為肺窗；B為縱隔窗

1.2 病例2

男，68歲，查體發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，于2017年11月6日入院。病人入院前1周常規(guī)體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)，直徑約7.7 mm，腫瘤性病變不除外（圖3）。入院體格檢查未見陽性體征。既往高血壓病史10年，口服藥物治療，血壓控制平穩(wěn)。無家族腫瘤遺傳病史。全身骨掃描、心電圖、B超、頭顱CT、超聲心動圖、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物未見明顯異常。入院第7天行右肺下葉楔形切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)中冰凍病理：考慮為腺癌，直徑0.4 cm，待常規(guī)。術(shù)后病理：右肺下葉CMPT，直徑約0.4 cm，腫瘤旁見原位腺癌，鏡下最大徑0.2 cm；肺切緣凈；送檢淋巴結(jié)10枚：（四組）0/5，（七組）0/5。免疫組織化學染色：Ki-67（5%+），平滑肌肌動蛋白（SMA）（-），TTF-1（+）。

注：箭頭所示為病灶。

2 結(jié)果

2例病人術(shù)后均恢復滿意，隨訪22個月，均無明顯不適。

3 討論

Kamata等對10例CMPT做了分子檢測，發(fā)現(xiàn)8/10CMPT中存在高頻鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）或成纖維生長因子受體（FGFR）基因突變，4例存在BRAF（V600E）突變、1例BRAF（G606R）突變及3例表皮生長因子受體（EGFR）的第19號外顯子缺失突變，EGFR的缺失均為E7746-T51/S752V亞型。Liu等報道了4例來自西方的肺CMPT病例，顯示腫瘤有BRAF V600E和間變性淋巴瘤激酶基因（AKT）1 E17K突變，Jin等及Taguchi等各報道了1例肺CMPT病例，顯示腫瘤有ALK基因重排。Kataoka等報道4例CMPT中有三種突變分 別 為BRAF（V600E），EGFR（del E746-T751/S752V），以及EGFR（E709G）和鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）（G12V）。這些基因改變支持CMPT是一種腫瘤性病變，而非反應(yīng)性或化生性病變。

CMPT通常起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，有報道統(tǒng)計以往病例報告，病人一般無臨床癥狀，多在健康體檢時發(fā)現(xiàn)，僅3例因咳嗽、胸部不適或感冒癥狀就診發(fā)現(xiàn)。本病好發(fā)于中老年人，也有報道發(fā)生于青年，多為日本人或其他東亞人群，這可能與種族易感性或基因差別有關(guān)。

CMPT確診需要病理學檢查。有報道分析了10例CMPT的臨床病理特征。病變由纖毛柱狀細胞、黏液細胞及基底細胞組成，5例以腺樣結(jié)構(gòu)為主，5例以乳頭樣結(jié)構(gòu)為主，肺泡彈性框架結(jié)構(gòu)缺失或破壞，3種細胞成分所占比例在不同病例各有不同，腫瘤細胞無異型，未見核分裂象及壞死。3種細胞均弱表達TTF-1，而不表達HNF-4α，基底細胞p40強陽性表達，纖毛細胞局灶表達MUC5AC，黏液細胞不表達MUC5AC，最近一篇報道指出在一些腫瘤中黏液細胞表達MUC5AC和MUC6。CMPT的特征性標志物是CEA，TTF-1和CK7，而CK20是陰性的。本研究中2例病人均為中老年病人，無特異性癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)，不能排除惡性，懷疑為肺部腫瘤，術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診為CMPT。此外，CMPT還需與黏液腺癌、膠樣腺癌、黏液表皮樣癌、細支氣管鱗狀上皮化生、乳頭狀瘤相鑒別。CMPT罕見，且與其他腫瘤病理形態(tài)改變有相似之處，易病理誤診，尤其是術(shù)中快速冰凍診斷時。本研究報道2例病人，術(shù)中冰凍分別為涎腺腺瘤和腺癌，但最終常規(guī)病理回報為CMPT。本病的診斷需要依據(jù)病理形態(tài)、免疫組化等進行正確診斷。

CMPT被認為是一種良性病變，目前治療以手術(shù)為主，術(shù)后隨訪2～120個月（平均42個月）。所有病變均未見局灶復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。組織學上纖毛細胞的出現(xiàn)，缺乏壞死和核分裂象，一致的基底細胞增生均提示良性。但也有一些與低度惡性腫瘤相關(guān)的組織學特征，如腫瘤無包膜，破壞肺泡正常結(jié)構(gòu)，存在跳躍式病灶，有微乳頭結(jié)構(gòu)，形成黏液湖，間質(zhì)纖維組織增生，提示其可能具有惡性潛能。

有研究認為CMPT可能是黏液腺癌的癌前病變。目前國內(nèi)外報道CMPT病例，除1例病人伴發(fā)黏液腺癌，其余均診斷為CMPT。本研究中2例病人術(shù)后常規(guī)病理分別伴有不典型腺瘤樣增生和原位腺癌，這可能與CMPT的惡性潛能有關(guān)，因此進一步提高對CMPT的認識有比較重要的意義。本病較罕見，同種病例的積累仍然十分必要。