臨床帶教中關于全面采集四診信息重要性的研究

洪建勛 孟萍 楊雪 周微紅 鄧棋衛

摘要：因為生命是一個復雜過程，其受多種因素的影響;疾病是多重因素作用下的結果;診斷是甄別和排除的過程，因此要深入了解健康狀態或疾病本質必須全面采集四診信息。

關鍵詞：四診信息;信息采集;全面;中醫診斷

在中醫診療過程中，面對同一個病人，不同的醫生往往開出不同的處方，但是如果把同一個病案給不同的醫生分析，其得出的理法方藥基本能夠達到一致[1]，這是因為此時醫生所得到的四診信息是一致的，而面對病人時，由于主觀因素，每個人所采集的四診信息有較大的差異，由此可以看出其實影響醫生處方的主要因素是醫生個人對四診信息的把握。而全面的四診信息可以盡量地消除個人主觀誤差，提高診斷的準確率。本文將對為何要全面采集四診信息的原因進行分析，以從源流上加深對全面采集四診信息重要性的認識。

1 生命是一個復雜的過程

從生命的過程來看，生命是一個復雜的過程，是時間與空間的統一體[2]。人體處在時間和空間所塑造的環境中，并不斷地和這個環境進行物質、能量、信息的交流，因此生命也必然受到這個環境的影響。《素問·保命全形論》“人以天地之氣生，四時之法成”，生命肇始，就受到年歲運氣影響，其體質形成和運氣密切相關;運氣和大程度上決定了人體后天對某些疾病的罹患性[3]。人出生之后，在時間上就受晝夜變化、季節更替的影響如“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”（《素問·生氣通天論》）。空間上如江南多濕熱，人體肌腠多稀疏，北方多燥寒，人體肌腠多致密等。

人是社會中的人，人不能脫離社會而單獨存在。人具有社會屬性，除自然環境外，生命還受到社會環境的影響，如政治、經濟、法律、婚姻等。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中提到“若人能養慎……更能無犯王法、禽獸災傷”，一般而言政治清明、經濟繁榮、法制健全、家庭和諧則人體多健康長壽，反則反之。

生命是一個復雜的過程不僅體現在生命受到外界復雜的環境影響，還體現在人體自身功能、結構的復雜性上。人體以五臟六腑為中心，通過經絡與四肢九竅相聯系，組成了以五臟為中心的五大系統如：心→小腸→血脈→舌→面→喜;肝→膽→筋→目→爪→怒。五大系統之間又通過五行之間的生化克制相互聯系。即便如此五臟學說也未能完全解釋生命全部現象，這從后世氣血精液辨證、三焦辨證等各家學說的興起中可見一斑。

現代研究認為生命是一個開放的復雜的巨系統，生命的過程就在于不斷地從環境中吸取負熵以消除體內產生的正熵[4-5]，因此生命深受自然環境影響，而自然環境是復雜的，故置于其中的生命是復雜的。生命這個復雜的系統具有非線性、涌現性、隨機性和不確定性等特性[5]。因此從生命本身來看，生命的現象不是各部分物質功能的簡單相加，整體具有部分不具有的功能，整體不等于部分的相加，這也就是今天現代醫學研究到基因水平尚未能把握生命的完全規律的原因所在;另外在復雜的生命等級結構中，每一步都有很多可能，因此從時間角度來說，下一單位時間內生命的狀態具有很大的不確定性。

正因為生命狀態主要受環境和人體自身內部環境影響，因此要想正確把握生命狀態，必須全面了解環境和人體自身各方面影響生命狀態的因素（即全面采集四診信息），這也是以常達變了解疾病的前提。

2 疾病是多因素作用的結果

現代對健康的定義由過去單純的生理健康轉向了生理、心理、社會適應和道德健康。因此影響疾病的因素包括自然環境、社會環境，以及個人生活習慣等。第一，自然環境。在古代“天人合一”的思想指導下，認為人與自然界有著不可分割的聯系，人體若能順應自然規律則能減少疾病的發生，反之若人體逆自然之道或者人體不能適應自然界環境的急劇變化則生病。第二，社會因素。自第二次工業革命以來，社會物資得到極大豐富，而由此引發的健康問題不容忽視。首先表現在大環境上如土地、水源、空氣等受到了嚴重的污染;其次表現在生活環境上如食品添加劑、抗生素的濫用以及光污染等;再次表現為生活習慣上如電燈、手機的使用使得睡眠時間的后移，汽車的發明使得人類步行時間急劇減少;最后生產力的進步引發的生產關系的變化如政治地位、經濟條件、人際關系的變化也是引發疾病的重要因素。近幾十年來我國各地區的疾病譜都有明顯的改變，這和工業發展帶來的環境以及生活方式等改變不無關系。第三，自身因素。人體的健康在于陰陽自和，陰陽自和是陰陽的本性，是陰陽雙方自動地向最佳目標發展和運動，是維持事物或現象協調發展的內在機制[6]，而陰陽失和是人體發病總的病因病機。人是一個有機整體，只要局部出現陰陽的偏頗，若不及時治療必然導致全身陰陽的失衡而引起疾病。

因為外界環境和人體環境都是異常復雜的，因此引起疾病的原因是多方面的。而且疾病是正氣和邪氣兩方面相互作用的結果“正氣存內，邪不可干”“邪之所腠，其氣必虛”，很多時候人體疾病的發生并不是單一因素作用的結果，可能是幾種邪氣共同作用下，而體內又不同程度出現陰陽氣血的失衡，最終而引發疾病。正如臨床所見，每個病的特定階段也都不可能單一的證型，而是多個證的相互夾雜。疾病發生之后由于個人體質差異，或者起居生活、工作環境等不同，疾病的發展也不同。因此《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有云“三十六病，千變萬端。審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安。其雖同病，脈各異源，子當辨記，勿謂不然”。正是由于致病的因素是多種多樣的，要深入了解疾病本質必須全面采集四診信息。

3 診斷是全面排他的結果

診斷決定了立法處方用藥，是中醫診療的關鍵環節。而全面的四診信息采集是決定診斷正確與否的關鍵。中醫診斷之所以強調四診信息采集的全面性，主要和以下幾點有關。第一，這和中醫學的整體觀念有關。中醫學認為人是人體自身的統一和人與自然的統一，疾病的發生是整體失調在局部的反應，因此診斷的成立要建立在辨識人體全身的狀態情況下。比如中醫認為心與小腸相表里，如果患者出現口舌生瘡，單從這一癥狀出發，既可以是心經火熱，也可以是肝膽濕熱，還可以是脾熱，但是通過觀察口舌以外其他部位的癥狀還發現面赤、渴欲冷飲、心中煩熱、小便黃赤、脈數，那么就可以明確診斷心經火熱證。第二，這和中醫發展的條件有關。中醫產生于五千年前，受時代生產力水平制約，中醫對生命的觀察只能借助取類比象、司外揣內等方法進行，這些方法固然有其科學性，但是它不可能像現代醫學那么直觀和精確，因此必須通過采集更多的信息對診斷進行校正，排除干擾，以促使診斷更加準確。第三，癥和證之間不是簡單的一一對應關系[7]。中醫診斷過程是運用中醫思維對證候（癥）進行加工然后判別出證。而癥與證之間不是簡單的對應關系，一個癥可以提示多個證，一個證也可以出現截然不同的癥狀。比如月經過少，這既可能是血虛造成的，也可能是血瘀造成的;而同樣是腎陽虛證既可以因固攝失司而出現尿多，也可以因陽不化氣出現尿少。因此需要全面收集四診信息對證進行甄別。第四，是提高疑難疾病診斷的需要。現代醫學診斷技術的進步很多以前未能被發現的疾病相繼被發現，如代謝綜合征，而患者除了血糖、血脂等指標偏高之外，并無所苦，中醫此時若不詳細采集四診信息往往陷入無證可辨的境地，但從患者的飲食生活習慣、居住條件等詳加辨析則可以判定其屬何證。在無證可辨的情況下要注意患者的性別、年齡、居住地、工作條件、穿著習慣等信息，這些對診斷可能有不同的意義。第五，隨著現代醫學重心由原來的疾病向健康的轉移，健康狀態的辨識尤顯重要。針對健康人群如何通過四診把握健康狀態，在疾病未萌之際，通過對一些細微的信息分析，去偽存真，把握陰陽偏頗是今后中醫必須面對的現實，這就要求更加詳細全面的四診信息。

4 小結

要做到四診信息的全面首先要做到四診采集的規范，這主要包括采集過程的規范和描述的規范。其次要做到四診采集的準確。當然從理論上來說四診信息越全面越能反映患者真實狀態，但臨床上有限的時間內不可能窮盡所有信息，因此醫生要謀求四診的全面性和診斷效率之間的平衡，在大量臨床實踐的基礎上做到“但見一證便是”是診斷較高水平的要求，這也是全面采集四診信息的目的。正是由于全面的四診信息對于診斷的重要性，因此所有的診療活動、科學研究從一開始就應該引起高度重視，否則，無論方藥配伍如何精當，流行病學設計多么嚴密，都是沒有意義的[8]。

參考文獻：

[1]李燦東.從“五辨”談中醫的臨床思維[A].中國中西醫結合學會.第九次全國中西醫結合診斷學術研討會論文集[C].中國中西醫結合學會，2015：6.

[2]李燦東，紀立金，楊朝陽，等.以狀態為中心的健康認知理論的構建[J].中華中醫藥雜志，2011，02：313-316.

[3]張軒，賀娟.五運六氣稟賦影響人體質及疾病罹患傾向的現代研究進展[J].世界中西醫結合雜志，2016，02：285-288+291.

[4]劉春琴，侯云花，劉素珍，等.生命復雜系統——進化場中的自組織系統[J].系統科學學報，2007，15（4）：49-54.

[5]袁維新.論生命的復雜性及其意義[J].淮陰師范學院學報（哲學社會科學版），2007，29（4）：434-439.

[6]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：41.

[7]李燦東，甘慧娟，魯玉輝，等.基于證素辨證原理的健康狀態辨識研究[J].中華中醫藥雜志，2011，04：754-757.

[8]李燦東，楊雪梅，紀立金，等.健康狀態表征參數體系的建立與集合分析[J].中華中醫藥雜志，2011，03：525-528.