PFN、PFNA及InterTAN髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較

李國晨　丁建麗　張朝

【摘要】 目的：比較臨床中傳統股骨近端髓內釘（proximal femoral nail， PFN）、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）及InterTAN髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2018年8月-2020年4月包頭醫學院第一附屬醫院收治的98例老年股骨粗隆間骨折患者的資料。根據內固定方式不同將其分為三組，PFN組33例，PFNA組37例，InterTAN髓內釘組28例。比較三組手術時間、術中出血量、術后Harris髖關節功能評分和術后相關并發癥發生情況。結果：三組手術時間、術中出血量和術后Harris髖關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。PFNA組手術時間和術中出血量均低于InterTAN組和PFN組，InterTAN組手術時間和術中出血量均低于PFN組，差異均有統計學意義（P<0.05）。InterTAN組術后Harris髖關節功能評分明顯高于PFN組和PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。PFNA組與PFN組術后Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。PFN組術后并發癥發生率高于PFNA組和InterTAN組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：三種髓內釘均可以治療老年股骨粗隆間骨折，但是對于全身情況差、內科疾病多、手術風險較大的患者，PFNA能夠有效地縮短手術時間、減少出血量;對于骨質疏松、穩定性較差的患者，InterTAN能提供良好的穩定性，減少術后并發癥，優勢更加明顯。

【關鍵詞】 老年股骨粗隆間骨折 InterTAN PFN PFNA

Comparison of Effects of PFN， PFNA and InterTAN Intramedullary Nails in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur in Elderly/LI Guochen， DING Jianli， ZHANG Zhao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -139

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of traditional proximal femoral nail （PFN）， proximal femoral nail antirotation （PFNA） and intertan intramedullary nail in the treatment of intertrochanteric fractures of femur in elderly. Method： The data of 98 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur treated in the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College from August 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. According to different internal fixation methods， they were divided into three groups， PFN group （33 cases）， PFNA group （37 cases） and InterTAN group （28 cases）. The operation time， intraoperative blood loss， Harris hip function score and postoperative related complications were compared among three groups. Result： The operation time， intraoperative blood loss and Harris hip function score were compared among three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and blood loss of PFNA group were lower than those of InterTAN group and PFN group， the operation time and blood loss in InterTAN group were lower than those in PFN group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris hip function score of InterTAN group was significantly higher than those of PFN group and PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Harris hip function score between PFNA group and PFN group （P>0.05）. Comparison of the total incidence of postoperative complications among three groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in PFN group was higher than those in PFNA group and InterTAN group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： All three kinds of intramedullary nails can treat the intertrochanteric fracture of femur in elderly. However， for the patients with poor general condition， many medical diseases and high operation risk， PFNA can effectively shorten the operation time and reduce the amount of bleeding. For patients with osteoporosis and poor stability， InterTAN can provide good stability and reduce postoperative complications， with significant advantages.

[Key words] Intertrochanteric fracture of femur in elderly InterTAN PFN PFNA

First-author’s address： Graduate School of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.033

老年股骨粗隆間骨折屬于低能量損傷，隨著老齡化的加劇，其發病率和死亡率明顯增加，手術治療能使患者早期進行功能鍛煉[1-2]，避免并發癥的發生，降低死亡率。以閉合復位為優勢，以較少的軟組織損傷為特征，更加符合人體生物力學的髓內釘系統得到臨床的廣泛應用[3]。本文回顧性分析了2018年8月-2020年4月于包頭醫學院第一附屬醫院骨一科病區采用三種不同髓內釘治療的98例老年股骨粗隆間骨折患者資料，旨在比較三種治療方法的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月-2020年4月包頭醫學院第一附屬醫院收治的98例老年股骨粗隆間骨折患者的資料。（1）納入標準：①年齡≥60歲;②有明確髖部外傷史;③術前檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折;④采用PFN、PFNA及InterTAN髓內釘內固定。（2）排除標準：①多發骨折或既往有髖部骨折病史;②合并精神異常或偏癱等對自主活動有影響;③病理性骨折。根據內固定方式不同將其分為三組，PFN組33例，PFNA組37例，InterTAN髓內釘組28例。本研究得到包頭醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 根據患者自身情況采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉。患肢于牽引架固定并水平牽引，健側下肢屈髖外展，屈膝90°，以利于術中透視，患肢行外展外旋牽引、然后內收內旋復位骨折端，髕骨朝向正上方，患髖內收10°～15°，以利于髓內釘插入。PFN組：在股骨大粗隆近端作長約6 cm的縱行切口，在大粗隆頂點偏內側尖錐開孔，置入球形導針，沿導針置入髓內釘，在C型臂透視下擰入近端加壓螺釘，距關節軟骨面0.5～1.0 cm，然后在主釘上方打入防旋釘，防旋釘應較主釘短1.0 cm，最后于髓內釘遠端打入2枚交鎖釘，沖洗縫合。InterTAN髓內釘組：在股骨大粗隆近端作長約4 cm切口，確定進針點，尖錐開孔后置入軟導針，順導針插入軟組織保護套筒，聯合擴髓鉆，擴髓至小粗隆深度，取出聯合鉆與套筒，置入合適直徑的InterTAN髓內釘，經瞄準器放入股骨頸拉力螺釘套筒，鉆入拉力螺釘導針于股骨頸中部，測量長度，再于防旋螺釘位置開孔、測深，插入抗旋轉桿，置入所選長度拉力螺釘，拔出抗旋轉桿，置入合適長度防旋螺釘，同時松開下肢牽引，行斷端加壓，加壓深度勿超過10 mm，確定骨折斷端加壓效果滿意后，擰入遠端鎖釘，沖洗縫合。PFNA組：在股骨大粗隆近端作長約4 cm切口，以大轉子頂端偏內、頂端前后1/3相交處作為進針點，尖錐開孔后置入導針，沿導針逐級擴髓，插入合適長度的PFNA主釘，沿瞄準器向股骨頸中下1/3處鉆入螺紋導針，透視位置滿意，打入螺旋刀片，再次透視位置滿意后鎖緊螺旋刀片，擰入遠端螺釘，沖洗縫合。

1.2.2 術后處理 術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成;指導患者功能鍛煉。對于全身情況較差、骨質疏松嚴重者不建議早期負重，當X線明確有骨折愈合征象時逐步負重。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄各組患者平均手術時間、術中出血量、末次隨訪髖關節功能Harris評分，Harris評分標準如下，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動度。滿分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。比較兩組術后相關并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組數據比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的性別、年齡、骨折AO分型、術前合并內科疾病風險等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術時間、術中出血量和術后Harris髖關節功能評分比較 三組手術時間、術中出血量和術后Harris髖關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。PFNA組的手術時間和術中出血量均低于InterTAN組和PFN組，InterTAN組的手術時間和術中出血量均低于PFN組，差異均有統計學意義（P<0.05）。InterTAN組術后Harris髖關節功能評分明顯高于PFN組和PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。PFNA組與PFN組術后Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組術后并發癥發生情況比較 本研究InterTAN組發生螺釘斷裂2例，內植物遠端骨折2例，并發癥發生率為14.3%（4/28）;PFNA組發生髖內翻畸形1例，螺釘切出2例，螺釘退出2例，內植物遠端骨折1例，并發癥發生率為16.2%（6/37）;PFN組發生髖內翻畸形2例，螺釘切出4例，螺釘退出4例，螺釘斷裂2例，骨折延遲愈合1例，并發癥發生率為39.4%（13/33）。三組患者術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ=7.058，P=0.029）。PFN組術后并發癥發生率高于PFNA組和InterTAN組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

PFN、PFNA及InterTAN髓內釘都是治療老年股骨粗隆間骨折的有效內固定方式，均能促進骨折愈合，恢復患者髖關節功能[4-6]，但選擇何種髓內釘，目前仍有爭議[7-10]。PFN采用近端平行雙釘結構，增強了近端頭頸骨塊抗旋轉的能力，且PFN主釘較長，遠端應力分散，故而減少了術后髓內釘遠端骨質再骨折發生[11-12];但是在垂直重力負荷的作用下，股骨頭和股骨頸內翻，進而發生旋轉或扭轉，容易導致頭頸螺釘退出而產生“Z”字效應，甚至防旋釘穿入髖關節內，最終內固定失敗。PFNA主釘結構沿用PFN的優點，各參數基本相同，主要的改進之處是通過主釘向股骨頭內錘擊打入螺旋刀片[6]，可壓縮周圍骨質，能夠獲得更好的抓持力，骨量丟失達到最小，有抗旋轉及支撐穩定作用[13-14]。但是如果患者嚴重骨質疏松，外側壁骨折，螺旋刀片將失去支持，早期負重可能導致內固定物松動、切割、退釘、斷釘以及遠端再骨折等并發癥的發生[15-16]。InterTAN髓內釘具有更好的生物力學優勢，近端螺釘采用相互交鎖聯合，增加了抗股骨頭旋轉作用[17]，具有更高的穩定性，可使患者早期離床進行功能鍛煉。近端加壓螺釘置入過程中，帶動拉力螺釘做軸線移動，從而松開牽引，可以對骨折斷端進行加壓，主釘內預置的穩定螺釘，可鎖死近端交鎖裝置，能夠避免“Z”字效應、螺釘切割及退出等并發癥的發生，通過螺釘的加壓可使主釘向股骨內側皮質移動，從而減輕外側壁的壓力，主釘遠端設計成發卡樣，應力分散，有效地防止假體遠端周圍再骨折[3，18-20]。

本研究也表明，PFNA在手術時間及出血量方面明顯優于InterTAN及PFN，術后并發癥也較PFN少，所以筆者認為對于全身情況差、內科疾病多、手術風險較大的患者，PFNA能夠有效地縮短手術時間、減少出血量，視為首選;InterTAN 髓內釘具有更好的生物力學，能夠提供良好的穩定性，術后并發癥的發生率更低，所以對于骨質疏松、骨折穩定性較差的患者，選擇InterTAN內固定優勢更加顯著，下地活動穩定性更好，術后髖關節功能恢復滿意。

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（收稿日期：2020-08-21） （本文編輯：姬思雨）