傷椎骨水泥強化與傷椎置釘分別聯合椎弓根螺釘治療骨質疏松性壓縮骨折的臨床比較

陳 陽,宋長福,段 野,岳 明

(沈陽市第五人民醫院骨科,遼寧 沈陽 110023)

骨質疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是因為患者存在骨質疏松癥而引發脊柱椎體在輕微外力或無明顯外力作用下發生的脆性骨折，常影響站立、行走等日常生活功能，出現嚴重的慢性疼痛、肺功能受限等，對患者的生存質量產生不良影響[1-2]。手術治療目的是迅速緩解腰背部疼痛，恢復脊柱局部生物力學穩定性，早期恢復患者活動能力，減少并發癥[3]。椎弓根螺釘置入技術治療胸腰段脊柱骨折，患者創傷小，具有更好的術后畸形矯正、生物力學穩定性及恢復傷椎形態，患者術后的生活質量較高[4]。但傳統椎弓根螺釘固定術存在術后并發癥多、遠期椎體高度丟失等缺點。傷椎置釘固定可提高遠期固定效果，減少內固定失敗發生，在臨床得到廣泛的關注和應用[5]。椎弓根螺釘內固定術中注入骨水泥可以迅速止痛，有效改善傷椎強度，通過空心螺釘注入骨水泥獲得較好的螺釘把持力，增加脊柱穩定性，使患者可早期活動和功能鍛煉[6]，但目前在骨質疏松癥患者的手術中應用較少。本研究前瞻性選取2016年1月—2017年12月筆者醫院骨科收治的OVCF患者82例，通過隨機分組的方法觀察骨水泥強化椎弓根螺釘固定與傷椎置釘聯合椎弓螺釘兩種術式治療OVCF的臨床療效，為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)術前X線片確診單節段胸腰段骨折； 符合OVCF診斷[7]，骨密度值<-2.5D； (2)無脊髓或神經受壓的影像學表現； (3)后凸成角>15°或前柱壓縮>40%； (4)患者治療依從性好，隨訪期間影像學資料完整；(5)年齡≥18歲。排除標準：(1)椎體結核、惡性腫瘤； (2)心肝腎肺等器官嚴重疾病、免疫及凝血功能障礙而不能耐受手術； (3)椎體后壁損傷、多節段胸腰椎壓縮骨折； (4)精神障礙、言語障礙而無法配合量表調查。

本組OVCF患者82例，男性28例，女性54例； 年齡63～82歲，平均72.1歲。道路交通傷16例，摔傷55例，其他11例。T1123例，T1227例，L126例，L26例。隨機分成傷椎置釘組和骨水泥強化組，每組各41例。兩組患者一般資料見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準[倫審(BC20150612)]，患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組患者完善術前檢查，了解患者骨折椎體壓縮情況及周圍軟組織損傷情況。排除手術禁忌證。

傷椎置釘組：采用經傷椎置釘椎弓根螺釘內固定的方式：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。透視傷椎體并準確定位后常規消毒手術區域鋪巾，用尖刀切開皮膚1.5cm，C型臂X線機透視下開口、建立通道、探針探查，確定傷椎及相鄰上下椎體雙側椎弓根釘通道深度以及四周為骨組織，在套管保護下攻絲后在其內擰入合適長度級直徑的椎弓根釘，透視見6枚椎弓根螺釘位置良好。根據受損椎體節段預彎支撐棒，皮下插入連接桿，放置引流管，如果椎體高度丟失>50%，頭側螺釘可稍微撐開。

骨水泥強化組：傷椎采用骨水泥強化、椎弓根螺釘固定的方式：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機透視下定位患者的椎弓根相關進針點，空心穿刺針經椎弓根穿刺，置入導針，當導針位于椎體前緣合適位置時，沿導針攻絲，建立工作通道。C型臂X線機監視下于傷椎上下椎體椎弓根擰入椎弓根螺釘，置入連接棒，撐開恢復因骨折而塌陷的椎體，釘棒結合部螺絲釘擰緊。觀察撐開效果滿意后，將調配好的處于拉絲期的骨水泥沿工作通道置入受傷椎體內。椎體內骨水泥彌散至椎體后緣或將要流出椎體范圍時停止注入。骨水泥硬化后拔出相應操作管道?？p合皮膚，包扎，術畢。

所有患者術后24h內心電監護，體征監控，常規預防性使用抗生素24h，適當監測血常規。根據術后身體狀況開始功能鍛煉，佩戴胸腰支具開始下地活動，并行抗骨質疏松治療?？诜妓徕}D3片(山東威高藥業股份有限公司，國藥準字H20133267)，1片/次，1～2次/d； 阿侖膦酸鈉片(山東魯抗醫藥集團賽特有限責任公司，國藥準字H20093229)，清晨用一滿杯白水送服，30min內不能進食和平躺,70mg/次，1次/周，連續服藥3個月。

3 觀察指標

(1)患者均在術后復查X線片，依據影像學資料，根據Lee和Chen[8]的公式計算傷椎前緣及后緣高度比值(傷椎前緣高度比值=實際高度/參考高度×100%)、Cobb角(在傷椎椎體相鄰椎體上下緣各劃一條直線，在這兩條直線上各作一垂直線，兩條垂直線所形成的夾角)； (2)脊柱功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[9]評估患者脊柱功能，由10個問題組成，每題分值為0～5分，總分50分，分值越高，患者的腰椎功能越差； (3)視覺模擬評分(VAS)[10]，以0～10標尺評估疼痛程度，分值越高，患者疼痛程度越重； (4)日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)評估患者日常生活能力，評分0～100分，得分越高則表明患者的生活質量越高[11]； (5)記錄患者手術時間、術中出血量、術后下地活動時間、住院時間； (6)自患者出院之日以門診復查隨訪，隨訪時間6～24個月，記錄術后并發癥發生情況。

4 統計學分析

結 果

傷椎置釘組手術時間少于骨水泥強化組，而骨水泥強化組術中出血量、術后下地活動時間及住院時間少于傷椎置釘組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

兩組患者術后6個月、末次隨訪傷椎前緣高度比均高于術前，而Cobb角小于術前(P<0.05)； 兩組患者術前、術后6個月傷椎前緣高度以及Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時骨水泥強化組傷椎前緣高度比高于傷椎置釘組，Cobb角小于傷椎置釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者影像學相關指標比較

82例患者完成隨訪，平均隨訪時間17.3個月，中位隨訪時間18個月。兩組患者術前VAS、ODI、ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月、末次隨訪兩組患者VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月、末次隨訪骨水泥強化組ODI低于傷椎置釘組，ADL評分高于傷椎置釘組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后VAS、ODI、ADL評分比較分)

術后隨訪6～24個月，傷椎置釘組出現2例鄰近椎體骨折，3例螺釘松動，并發癥發生率為12.20%(5/41)； 骨水泥強化組出現2例骨水泥滲漏至椎旁軟組織，并發癥發生率4.88%(2/41)。兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.432>0.05)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，72歲，摔倒致L1椎體骨折，傷后3d行椎弓根螺釘固定、骨水泥強化治療。a、b.術前正、側位X線片示L1椎體壓縮楔形變，前柱高度部分丟失，椎體后壁結構完整； c、d.術后3d正、側位X線片示傷椎和臨近椎體釘道內骨水泥(紅色箭頭示)均勻分布，均無滲漏，置釘位置良好，無椎弓根螺釘松動、斷裂或拔出，無相鄰椎體的壓縮骨折，螺釘周圍未見透亮線

圖2 患者女性，67歲，交通事故致L1椎體壓縮性骨折，傷后5d行椎弓根螺釘固定聯合傷椎置釘治療。a、b.術前正、側位X線片示L1椎體骨折，椎體后凸;c、d.術后5d正、側位X線片示骨折復位滿意，L1椎體完全恢復高度，較治療前明顯改善

討 論

骨質疏松癥是以骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病。近年來我國中老年人群骨質疏松癥總體患病率約23%，其中女性、男性患病率分別為27%、16%，患病率呈明顯上升趨勢[12]。OVCF為骨質疏松癥嚴重并發癥之一，患者存在腰背部疼痛和椎體功能障礙，對腹腔內臟器造成影響，影響患者的生存質量，并有較高的致殘率及致死率[13]。

臨床研究對該病治療方案的選取尚無統一標準。OVCF治療的目的是減輕患者疼痛，提高骨折椎體的強度和剛度，恢復患者脊柱力學穩定性和神經穩定性，防止椎體的進一步塌陷，提高患者生活質量[14]。傷椎椎弓根置釘內固定術符合脊柱系統的生物力學所需，是臨床上常用的治療OVCF手段，可以良好地矯正畸形，對傷椎椎體相對高度和脊柱后凸畸形均有改善，可牢固地維持術后脊柱的穩定，降低內固定失敗的發生風險[15]，但易出現螺釘松動、斷裂等問題。骨水泥強化椎弓根螺釘固定術可明顯減輕患者疼痛，有效維持內固定的穩定性，恢復脊柱生理功能，并發癥少。

本研究顯示，傷椎置釘組手術時間少于骨水泥強化組，而骨水泥強化組術中出血量、術后下地活動時間及住院時間少于傷椎置釘組，說明骨水泥強化椎弓根螺釘固定雖然延長了手術操作時間，但減少了損傷，對患者術后恢復有一定程度的優勢，縮短臥床時間，促使患者早期活動和功能鍛煉，減少了臥床并發癥的發生，同時提高患者對后續功能康復訓練的信心。曾輝等[16]采用骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術治療老年胸腰椎壓縮性骨折，減小手術創傷和出血量，促進術后快速康復，其原因與骨水泥對骨折塊的有效穩定及微創植釘避免了對腰背部組織的干擾和損傷有關。

末次隨訪時骨水泥強化組傷椎前緣高度高于傷椎置釘組，Cobb角小于傷椎置釘組，說明骨水泥強化椎弓根螺釘固定術對脊柱影像學表現的影響較小，在恢復椎體高度、糾正脊柱后凸畸形方面更具有優勢，其主要原因是采用骨水泥填充壓縮的椎體，增加了螺釘內固定強度，避免椎體內部空殼效應，更有效地預防復位丟失和傷椎再塌陷，維持復位后椎體高度。骨質疏松性椎體的微觀表現是骨小梁變細、穿孔、斷裂、數量減少。骨水泥注入傷椎后會迅速凝固，增加局部骨密度，增強椎體穩定性，減少骨折部位的微動，恢復骨質疏松椎體載荷所需剛度，糾正和預防椎體的再壓縮[17]。李杰和邱裕生[18]對不穩定性胸腰椎骨折合并骨質疏松患者采用骨水泥灌注空心椎弓根螺釘內固定治療，在維持傷椎的高度和強度、避免遠期椎體高度丟失、減少骨折畸形發生率和傷殘率等方面有明顯優勢。

在功能恢復方面，兩組患者術后各隨訪點VAS比較差異無統計學意義，在緩解胸、腰背部疼痛方面，兩者療效相同。在術后各隨訪時間點骨水泥強化組ODI較傷椎置釘組明顯降低，ADL評分明顯升高，恢復目標椎體穩定性，消除骨折部位微小移動。Guo等[19]對患有骨質疏松性椎體壓縮性骨折并具有骨內真空現象的患者采用雙側經皮椎體成形術注射高黏度骨水泥可顯著緩解術后疼痛，并改善術后的日常生活質量。

本研究術后隨訪6～24個月，傷椎置釘組術后出現鄰近椎體骨折2例，行再次手術治療； 螺釘松動3例。骨水泥強化組出現骨水泥滲漏至椎旁軟組織2例。筆者認為：(1)手術適應證的選擇及手術的徹底性是手術成功的關鍵； (2)依據損傷終板情況確定傷椎置釘方向； (3)透視下監測骨水泥填充情況，把握骨水泥注入時機，緩慢注入骨水泥，控制滲漏； (4)骨質疏松是發生再骨折的主要因素，在圍手術期及術后進行積極的抗骨質疏松治療； (5)加強腰背部功能鍛煉。此外，由于本研究屬于單中心小樣本量的研究，當前得出的數據結果可能受樣本特異性和施術者技術水平的影響，存在一定的局限性，今后的研究將擴大樣本量，收集多中心的病例樣本，以期獲取更加精準的數據結果。

綜上，兩種手術方式均能重建脊柱穩定性，緩解患者疼痛，但傷椎骨水泥強化椎弓根螺釘固定在恢復椎體高度、糾正脊柱后凸、改善患者生活質量方面有較大優勢。但由于骨水泥手術存在滲漏的風險且可能出現骨水泥毒性反應，因此臨床上手術方式的選擇應充分了解椎弓根解剖特點、生物力學、骨折類型結合患者的既往史、臨床具體情況和實際需求，選擇合適的手術時機，以期獲得更好的臨床療效，盡早恢復功能鍛煉，防止并發癥發生，改善患者的遠期生活質量。