Wiltse肌間隙入路與傳統后入路行跨傷椎長節段置釘治療胸腰段骨折療效分析

李勇陣，陳 峰，宋大衛，劉國明，季愛玉

(1.青島大學醫學部,山東 青島 266000;2.青島大學附屬醫院創傷外科,山東 青島 266000)

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常見，其非手術治療效果不佳，嚴重影響患者日常生活[1]。對于需要手術的患者，傳統后入路雖然能夠較為準確復位，但術中廣泛剝離椎旁肌導致其失去神經支配、持續牽拉椎旁肌造成術后肌肉萎縮及瘢痕形成，這些不良因素會引起術后頑固性腰背痛和活動受限，因此患者對于其治療效果的滿意度較低[2]。對于短節段跨傷椎置釘存在復位不佳、后凸矯正不足和術后斷棒及斷釘等并發癥,因此筆者運用Wiltse肌間隙入路行跨傷椎長節段置釘治療無神經癥狀的胸腰段骨折。

臨床資料

1一般資料納入標準：胸腰段骨折(T11～L2)； 有明確的創傷史； 年齡18～65歲;MRI顯示無脊髓壓迫及神經癥狀。排除標準：MRI顯示明顯脊髓壓迫； 有神經癥狀； 病理性骨折； 骨質疏松； 合并較為嚴重多發傷； 合并嚴重內科疾病不能耐受手術。

回顧性分析2017年1月—2019年3月青島大學附屬醫院創傷外科收治的50例胸腰段骨折患者，男性39例，女性11例； 年齡20～63歲，平均44.3歲。按照手術入路將其分為Wiltse組和傳統組，各25例。Wiltse組男性20例，女性5例； 年齡22～63歲，平均44.2歲； 受傷至手術時間：2～13d，平均5.3d； 骨折Denis分型：爆裂性骨折16例，單純壓縮性骨折9例。傳統組男性19例，女性6例； 年齡20～57歲，平均44.4歲； 受傷至手術時間2～11d，平均5.6d； 骨折Denis分型：爆裂性骨折15例，單純壓縮性骨折10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，患者均簽署手術知情同意書。

2手術方法兩組手術均由同一主刀醫師操作。Wiltse組：患者全麻后俯臥位，常規消毒鋪巾，取傷椎體表投影為中心，后正中線作縱向手術切口8～10cm，逐層切開皮膚、皮下及腰背筋膜，分離多裂肌和最長肌間隙，暴露傷椎上兩個和下兩個椎體橫突與椎體連接處，于椎弓根處開口，插入定位針透視位置滿意，橫跨傷椎打入8枚椎弓根螺釘，預彎縱棒連接，適度撐開，透視傷椎高度恢復、后凸畸形矯正、胸腰椎生理曲度恢復、椎弓根螺釘位置良好，雙側肌間隙放置引流管，逐層縫合。

傳統組：患者全麻后俯臥位，常規消毒鋪巾，常規后正中切口，將椎旁肌從棘突完全剝離，其余同Wiltse組。

3療效評估兩組患者均于術后進行門診隨訪12～21個月，平均17.3個月。記錄兩組患者手術相關指標如手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間； 兩組術前，術后第1、3天，1、2周，6個月視覺模擬評分(VAS)； 兩組術前，術后1、6個月Oswestry功能障礙指數(ODI)； 兩組術前，術后1d、1個月和內固定取出后1個月傷椎后凸Cobb角變化； 兩組術前，術后1、3、5d血清肌酸激酶變化水平。

5結果Wiltse組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均優于傳統組(P<0.05)。見表1。術后第1、3天，1、2周VAS比較差異有統計學意義，Wiltse組較傳統組疼痛較輕(P<0.05，見表2)； 術后1、6個月Wiltse組ODI低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。術后1d、1個月Cobb角結果比較，Wiltse組恢復優于傳統組(P<0.05)。術后1、3d血清肌酸激酶變化水平存在差異，Wiltse組較傳統組增加較少(P<0.05)。見表3。本研究無手術相關并發癥發生。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術相關比較

表2 兩組患者VAS及ODI比較

表3 兩組患者后凸Cobb角和血清肌酸激酶比較

圖1 患者男性，40歲，摔傷致腰背部疼痛1d入院。a、b.術前行CT平掃示L1骨折;c.術中行Wiltse肌間隙入路; d、e.術后床邊X線片檢查； f、g.末次隨訪內固定取出后

討 論

傳統手術入路中廣泛剝離椎旁肌，會造成椎旁肌缺血性壞死和失神經支配，最后通過瘢痕與椎板愈合，導致軀干肌肉力量下降，引起遲發性的脊柱失穩，并可能導致嚴重的背痛或“脊椎綜合征”[3]。Wiltse等[4]在1968年提出椎旁肌外側入路治療極外側型腰椎間盤突出癥。該手術入路對于肌肉損傷極小，患者術后腰背肌功能恢復情況良好，而且能夠維持后縱韌帶復合體完整性，其對于維持脊柱穩定性具有重要意義[5]。筆者通過研究結果發現術后短時間內(1d～2周)Wiltse組較傳統組疼痛減輕明顯，但長時間(6個月)顯示疼痛均基本消失。有研究提出其原因是通過肌間隙暴露椎弓根，保留椎旁肌和韌帶復合體結構完整性，從而減輕術后疼痛[6]。筆者認為Wiltse組相對于傳統組短時間內疼痛減輕的原因，是因為保留了傷椎周圍軟組織及肌肉復合體的完整性及活性，而長期隨訪疼痛差距減小，隨著椎旁肌與椎板瘢痕愈合，傷椎周圍軟組織與內固定裝置互相適應，形成一個新的椎體周圍復合體。有學者提出脊柱手術中的肌肉損傷會增加肌酸激酶的血清濃度，因此肌酸激酶通常在術后早期用于評估肌肉損傷情況[7]。術后血清肌酸激酶增加，在第1天達到最高，在隨后的1周降至正常[8]。筆者研究結果顯示：術后第1天和第3天，Wiltse組術后血清肌酸激酶水平顯著低于傳統組，第5天兩組基本恢復正常。這與Kim等[9]和Fan等[3]研究結果基本一致。研究結果表明肌間隙入路出血量及術后引流量明顯較傳統入路減少。Park等[10]通過對于改進的肌間隙入路的研究，也提出該入路可大大減少術中出血量。由于術中對于椎旁肌的損傷較小，患者術后康復較快，相應住院周期較傳統入路就會縮短。

傳統跨傷椎4釘固定術雖然是較為經典術式，但是隨著大量臨床病例研究的深入，部分學者提出該固定方式出現螺釘松動、傷椎高度塌陷、斷棒斷釘和后凸畸形等并發癥比例較高[11]。經傷椎6釘短節段固定可能會造成骨折塊進一步分離的現象，可能會損傷傷椎前緣血管、毗鄰內臟，縱向撐開時存在傷椎切割的可能性，因此部分學者認為6釘短節段固定存在不合理性[12]。因此筆者運用跨傷椎長節段固定，減少4釘產生的“懸掛效應”和“平行四邊形效應”[13-14]。兩種術式均運用該固定方式，隨訪結果顯示傷椎高度均無明顯丟失，后凸Cobb角明顯恢復，無斷釘斷棒或后凸畸形等并發癥發生，且兩組比較差異無統計學意義。

總之，Wiltse肌間隙入路適用于無神經損傷的胸腰段骨折，可減少術中出血量，縮短手術時間，減輕椎旁肌損傷并減少術后疼痛，符合目前微創理念。在傳統后正中入路的基礎上，可較快掌握，值得推廣。但是本研究也存在一些不足：缺少大宗病例報道、遠期隨訪時間較短等問題。