兒童和青少年脛骨骨折后急性骨筋膜室綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

席 武，陸小洋

(淮安市第一人民醫(yī)院分院骨科，江蘇 淮安 223300)

急性骨筋膜室綜合征(acute compartment syndrome，ACS)是創(chuàng)傷或手術(shù)患者常見的一種并發(fā)癥，可引起嚴(yán)重的局部高壓，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的缺血性壞死，造成肢體攣縮畸形、功能喪失[1]。兒童和青少年脛骨骨折占所有骨折類型的15%，是繼股骨和前臂骨折之后第三種常見的骨折類型[2]，其脛骨骨折后損傷與ACS密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，兒童和青少年脛骨干骨折ACS的發(fā)生率約5%，開放性骨折為2.4%～4.8%，相比之下，成人脛骨骨折ACS的發(fā)生率在4.7%～17.9%[3～5]。因此，了解兒童和青少年脛骨骨折后ACS的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素對(duì)臨床預(yù)防脛骨骨折損傷至關(guān)重要。然而，影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生危險(xiǎn)因素相關(guān)的研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析2014年1月—2018年12月淮安市第一人民醫(yī)院分院骨科收治的350例兒童和青少年脛骨骨折患者，探討骨折后ACS的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，為預(yù)防其發(fā)生提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡5～18歲，經(jīng)X線片或CT檢查確診為脛骨骨折或合并腓骨骨折； (2)無其他臟器嚴(yán)重疾病； (3)符合ACS臨床診斷：患肢疼痛難忍，小腿軟組織極度腫脹，被動(dòng)活動(dòng)肢端劇烈疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，疼痛、皮膚潮紅、壓力高、脈搏減弱、感覺異常和麻痹征中有3項(xiàng)以上是陽(yáng)性； (4)符合ACS手術(shù)指征：筋膜室內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓之差<30mmHg，筋膜間室壓力>5kPa[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩次或多次ACS診斷意見不一致； (2)病理性、陳舊性骨折； (3)遺傳性成骨不全； (4)伴有心、肝、脾、肺、腎、腦等重要臟器損傷及血液循環(huán)障礙； (5)精神及言語(yǔ)功能異常。

350例兒童和青少年患者根據(jù)其脛骨骨折后是否發(fā)生ACS，分為ACS發(fā)生組(15例)和ACS未發(fā)生組(335例)?；颊呋拘畔ǎ盒詣e、年齡、身高、體重、致傷機(jī)制、初診科室、骨折位置、開放性骨折、同側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折、并發(fā)癥發(fā)生、脛骨骨折后韌帶損傷、骨折類型、合并腓骨骨折、距踝關(guān)節(jié)距離、手術(shù)治療。本研究獲得淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

符合ACS臨床診斷和手術(shù)指征的患者行切開減壓聯(lián)合外固定架固定手術(shù)治療，具體方法為：患者椎管內(nèi)麻醉，取平臥位，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，先于膝外側(cè)至小腿中下段作長(zhǎng)10～15cm的切口，切開脛前及外側(cè)筋膜室，并切開平臺(tái)外側(cè)部分肌肉組織； C型臂X線機(jī)透視輔助下，不完全暴露骨折端，通過撬拔復(fù)位骨折端，脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁距離關(guān)節(jié)面下方2cm處分別打入1枚外固定螺釘，脛骨中段打入2枚螺釘，覆蓋負(fù)壓封閉引流技術(shù)材料，行負(fù)壓吸引； 伴有外側(cè)半月板撕裂傷予以修補(bǔ)，再沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作后內(nèi)側(cè)切口，距離外側(cè)切口>6cm； 依次切開脛后深、淺筋膜間室，伴有內(nèi)髁骨折患者，予以1～2枚松骨質(zhì)螺釘橫形固定骨折端，傷口無張力下縫合。術(shù)后2d內(nèi)，常規(guī)應(yīng)用抗生素。小腿消腫后清創(chuàng)縫合切開傷口，術(shù)后第2天行足趾及鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，2～3個(gè)月后依據(jù)X線片復(fù)查情況行部分負(fù)重活動(dòng)鍛煉，骨折愈合后棄拐行走，8～12個(gè)月依據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架[7]。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者性別、年齡、BMI、致傷機(jī)制等臨床特征，以及影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的單因素和多因素Logistic回歸分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者臨床特征比較

兩組患者在性別、致傷機(jī)制、初診科室、骨折位置、開放性骨折、同側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折、并發(fā)癥發(fā)生、合并其他部位損傷和合并休克方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.082，P=0.782；χ2=0.731，P=0.393；χ2=0.182，P=0.670；F=0.245，P=0.571；χ2=0.768，P=0.379；χ2=0.087，P=0.770；χ2=0.549，P=0.460，χ2=0.747，P=0.388；χ2=0.012，P=0.912)，在年齡、BMI、脛骨骨折后損傷、骨折類型、粉碎性骨折、合并腓骨骨折、距踝關(guān)節(jié)距離、手術(shù)治療方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.101，P=0.002；t=-2.142，P=0.033；χ2=5.414，P=0.020；F=4.225，P=0.007；χ2=4.512，P=0.035；χ2=8.927，P=0.003；t=-4.104，P<0.001；χ2=26.471，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較(n)

2 影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析中年齡、BMI、脛骨骨折后損傷、骨折類型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝關(guān)節(jié)距離6個(gè)指標(biāo)在ACS發(fā)生組和ACS未發(fā)生組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明以上因素與踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生骨質(zhì)疏松可能存在相關(guān)性。見表2。

表2 影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

3 影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將17個(gè)相關(guān)指標(biāo)代入多因素Logistic回歸模型中，控制和矯正混雜變量后發(fā)現(xiàn)，年齡、骨折類型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝關(guān)節(jié)距離是對(duì)兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生有顯著性影響的指標(biāo)，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中，年齡、距踝關(guān)節(jié)距離是兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，骨折類型(粉碎)、合并腓骨骨折為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

討 論

ACS是筋膜室內(nèi)組織壓力增加導(dǎo)致該筋膜室中神經(jīng)和肌肉組織的血循環(huán)障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)神經(jīng)和肌肉的缺血壞死，引起肢體功能障礙[2]。在兒童和青少年中，由于ACS早期表現(xiàn)特征性不強(qiáng)，若合并其他系統(tǒng)損傷，更易掩蓋ACS的早期表現(xiàn)，給早期臨床診斷帶來困難。本研究注意到ACS大多表現(xiàn)為疼痛以位于肢體的遠(yuǎn)端燒灼性疼痛為主，一般止痛劑無效； 小腿、足背感覺麻木或減退； 患肢明顯腫脹，出現(xiàn)張力性水皰； 筋膜室內(nèi)壓與平均動(dòng)脈壓之差<30mmHg，筋膜間室壓力>5kPa即應(yīng)切開減壓，切開小腿前、外側(cè)和后淺、深4個(gè)筋膜室，筋膜室及肌間隔均要切開，并輔以脫水治療。本研究中，ACS的發(fā)生率為4.29%(15/350)，同既往報(bào)道結(jié)果大體一致[6-7]。本研究收集350例兒童和青少年脛骨骨折患者的臨床資料，經(jīng)單因素、多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡偏大、骨折類型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝關(guān)節(jié)距離偏遠(yuǎn)的患者ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)這些危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)將有助于加強(qiáng)對(duì)患者的早期監(jiān)測(cè)，從而能夠早期認(rèn)識(shí)ACS并及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)治療。

成人脛骨骨折并發(fā)ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡小、男性、髓內(nèi)釘、體力勞動(dòng)、AO/OTA骨折分類等[8-9]。Mcqueen等[10]報(bào)道1 388例成人和青少年脛骨骨折中，ACS的發(fā)生率在12～19歲和20～29歲年齡組最高。一項(xiàng)針對(duì)兒科患者的研究表明，12歲以下患者下肢ACS的發(fā)生率顯著低于12歲以上患者[11]。本研究也證實(shí)，在兒童和青少年人群中，年齡偏大是ACS發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素。綜合上述研究結(jié)論，提示青春期可能是脛骨骨折并發(fā)ACS的重要時(shí)期，這與發(fā)育中的青少年肌肉體積較大、筋膜覆蓋物較厚、可塑性較差有關(guān)。因此，在兒童和青少年人群中要預(yù)防脛骨骨折發(fā)生，若發(fā)生脛骨骨折，對(duì)患肢于入院24h內(nèi)應(yīng)該每小時(shí)有記錄，觀察記錄ACS臨床診斷表現(xiàn)的情況，并及時(shí)進(jìn)行筋膜室壓力測(cè)定。在一項(xiàng)成人的研究中，脛骨粉碎性骨折或同時(shí)發(fā)生的腓骨骨折是ACS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。與上述研究結(jié)果一致的是，本研究中合并腓骨骨折和脛骨粉碎性骨折顯著增加了兒童和青少年ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。再次骨折，無論是同側(cè)腓骨骨折還是脛骨粉碎性骨折，均是下肢高能量損傷及軟組織損傷最直接的標(biāo)志，均會(huì)造成骨筋膜室內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉急性缺血，出現(xiàn)一系列的癥狀、體征，從而誘發(fā)ACS發(fā)生。針對(duì)合并腓骨骨折和脛骨粉碎性骨折患者，早診斷、早治療是防止截肢和殘肢的關(guān)鍵，早期處理的目的是降低筋膜室壓力，改善患肢循環(huán)。該過程應(yīng)注意：患肢完全暴露，抬高患肢并高于心臟水平約10cm，及時(shí)監(jiān)測(cè)筋膜室壓力。雖然既往研究證實(shí)了道路交通傷、跌倒傷和運(yùn)動(dòng)傷等高能量損傷是脛骨骨折后ACS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但也有研究發(fā)現(xiàn)低能量損傷更容易導(dǎo)致ACS[12-13]。這些研究結(jié)果僅僅表明不同的致傷機(jī)制均可導(dǎo)致脛骨骨折后ACS發(fā)生，但不能作為脛骨骨折后ACS發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。本研究同樣也未發(fā)現(xiàn)致傷機(jī)制是影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，距踝關(guān)節(jié)距離偏遠(yuǎn)的患者ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，這或許是由于本研究中骨折位置多集中于中端1/3處、中遠(yuǎn)端交界處和遠(yuǎn)端1/3處，距踝關(guān)節(jié)距離偏遠(yuǎn)的患者例數(shù)偏多，距踝關(guān)節(jié)距離偏遠(yuǎn)處脛后深間隙及脛前間隙多，ACS易發(fā)生。針對(duì)距踝關(guān)節(jié)距離偏遠(yuǎn)的患者，應(yīng)迅速明確ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并及早進(jìn)行減壓手術(shù)治療。

本研究中，15例脛骨骨折伴ACS兒童和青少年患者均進(jìn)行了切開減壓手術(shù)治療，所有經(jīng)手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、切口處皮膚壞死、骨折不愈合或畸形愈合，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有ACS發(fā)生，從而排除了不同外科醫(yī)師之間對(duì)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性和差異性。本研究未觀察兒童和青少年骨折縮短、成角或移位與ACS發(fā)生的相關(guān)性，因?yàn)樯鲜鲋笜?biāo)也是骨筋膜室綜合征(非ACS)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。雖然這些參數(shù)在不同患者中很難量化，但是在以后的研究中可能值得探討。

本研究為單中心研究，樣本量較少，制約研究結(jié)論的全面性； 回顧性研究，容易造成選擇偏倚?？傊?，年齡偏大、骨折類型(粉碎)、合并腓骨骨折、距踝關(guān)節(jié)距離偏遠(yuǎn)是影響兒童和青少年脛骨骨折后ACS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取積極的預(yù)防和控制措施，減少脛骨骨折后ACS發(fā)生。