PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折的術后凝血指標變化及手術效果觀察

張金海,楊正帥,張 斌

(1.解放軍聯勤保障部隊940醫院(原蘭州軍區總醫院)骨科,蘭州 730050;2.中核404醫院骨科，甘肅 嘉峪關 735100)

股骨轉子間骨折屬于臨床常見的骨折類型之一，近年來隨著我國老齡化社會加劇發病率呈現升高趨勢，該類型骨折占所有髖部骨折的2/5，占全身骨折的5%，也是常見的創傷性骨折之一，對患者生活質量和身心健康產生嚴重的影響[1]。目前治療股骨轉子骨折的方法較多，非手術治療由于需要長期臥床和牽引制動導致墜積性肺炎、深靜脈血栓發生率較高，因此目前主要以手術治療為主，動力髖螺釘(DHS)與亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNAⅡ)均為常用的內固定方法，但是兩種方案在股骨轉子間骨折應用中如何選擇臨床說法不一[2]。為了更合理地選擇手術方法，本研究對比了PFNAⅡ和DHS治療股骨轉子間骨折的效果，以期為臨床提供指導和依據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)具有明確的創傷史； (2)骨折后24h內入院，經X線片、CT檢查確診為股骨轉子間骨折； (4)年齡19～79歲； (5)骨折至手術時間間隔<2周； (6)均為單側骨折。排除標準：(1)因骨結核、惡性腫瘤、嚴重的骨質疏松導致的病理性骨折； (2)伴有凝血系統疾??； (3)多發性骨折； (4)伴有嚴重的軟組織損傷、大血管神經損傷； (5)骨關節炎、免疫系統疾病、先天性髖關節發育不良等疾?。?(6)精神疾病、認知功能障礙、阿爾茨海默病。

前瞻性研究2014年4月—2019年2月中核404醫院骨科采取手術治療的100例股骨轉子間骨折，采用隨機數字表分為PFNAⅡ組、DHS組,各50例。PFNAⅡ組男性18例,女性32例； 年齡28～79歲，平均57.3歲。BMI(23.4±2.3)kg/m2； 左側23例、右側27例； AO/OTA分型：31-A1型11例、31-A2型29例、31-A3型10例。致傷原因：道路交通傷31例、重物砸傷14例、其他原因5例。DHS組男性21例,女性29例； 年齡33～79歲，平均59.0歲。BMI(23.2±2.5)kg/m2； 左側26例、右側24例； AO/OTA分型：31-A1型13例、31-A2型31例、31-A3型6例。致傷原因：道路交通傷28例、重物砸傷14例、其他原因8例。兩組患者的上述各項基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(院倫(辦)[2013]8號)，手術前與患者本人簽署知情同意書。

2 手術方法

DHS組：采用DHS治療，麻醉滿意后墊高側臀部，在粗隆頂點沿大腿行8～10cm切口，暴露骨折端，采用手法、撬撥等方法復位粉碎性骨折，使用克氏針臨時進行固定，在股骨大粗隆下方2cm外側皮質中點打入導針，在C臂機下監視復位，調整鉆孔并進行攻絲，擰入粗紋螺釘，安放DHS固定鋼板，沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合傷口。

PFNAⅡ組：采用PFNAⅡ治療，術前采用X線照射髓腔確定主釘的長度和直徑，在股骨大轉子頂端中心6cm行縱行切口，依次切開皮膚、筋膜和臀大肌，暴露大轉子尖端，在內側開路鉆入導針，C臂機監測滿意后擴髓插入主釘，在近端利用瞄準器引導下旋入螺紋導針，隨后輔助鉆孔并測量深度，使用螺旋刀片旋入，在遠端鎖入鎖釘1枚，使用刀片鎖定后將尾帽安置，復位和內固定滿意后逐層縫合結束手術。

3 指標檢測

對比兩組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間、骨折愈合時間、手術前后兩組患者的血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(D-D)、血栓彈力圖參數[凝血反應時間(R值)、凝血形成時間(K值)、血凝塊形成速率或α角(α角)]及Harris評分。抽取患者空腹靜脈血3mL，以3 000轉/min離心10min后分離血清，采用全自動生化分析儀對患者Hb、Hct、TT、APTT、PT、D-二聚體濃度進行測定，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說明書嚴格操作。采用美國Hemoscope公司提供的血栓彈性描記儀對患者血栓彈力圖指標進行測定。

髖關節Harris評分標準：主要包括疼痛、畸形、活動度、行走時需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯等項目，總分100分，90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。兩組患者均采用電話隨訪，隨訪時間均為6個月，患者均未失訪。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況及術后恢復情況比較

PFNAⅡ組患者的手術時間、術中出血量、切口長度均少于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)，PFNAⅡ組患者的術后住院時間、骨折愈合時間與DHS組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況及術后恢復情況(x±s)

2 兩組患者手術前后Hb、Hct及凝血指標比較

術前，PFNAⅡ組和DHS組患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT、D-D差異無統計學意義(P>0.05)； 術后3d復查，PFNAⅡ組患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT測定值高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)，PFNAⅡ組患者的D-D測定值低于DHS組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Hb、Hct及凝血指標比較(x±s)

3 兩組患者血栓彈力圖參數比較

術前，PFNAⅡ組和DHS組患者的R值、K值、α角差異無統計學意義(P>0.05)； 術后3d復查，PFNAⅡ組患者的R值高于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)，PFNAⅡ組患者的α角小于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血栓彈力圖參數比較(x±s)

4 兩組患者Harris評分比較

術后3、6個月PFNAⅡ組和DHS組患者的Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。 典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，64歲，下樓梯摔倒致右側股骨轉子間骨折，8h入院。a.入院時X線片； b.采用DHS系統內固定術后1周復查見骨折復位良好、內固定穩定

圖2 患者女性，59歲，交通事故致右側股骨轉子間骨折，4h入院。a.患者入院時X線片； b.采用PFNAⅡ內固定術后1周復查見骨折復位良好、內固定穩定

表4 兩組患者Harris評分比較(x±s，分)

討 論

近年來隨著我國交通運輸業飛速發展，交通事故不斷增多導致臨床骨折發生率呈現明顯升高趨勢，股骨轉子間骨折屬于臨床常見的骨折類型之一，指的是在股骨頸基底到小轉子水平出現的骨折，一般好發于中老年人群合并骨質疏松患者，對患者生活質量與身心健康產生嚴重的影響[3]。股骨轉子間部位主要是松質骨，轉子間處在分叉部位，在負重過程中承擔了較大的應力，轉子間充斥各個方向骨小梁，股骨大轉子和小轉子實際上是諸多髓部及大腿肌肉的附著點，患者摔倒過程中肌肉具有強大的拉力作用，因此骨折發生后由于肌肉牽拉作用，會伴有骨折塊不同程度的移位[4-5]。目前對于股骨轉子間骨折治療方法包括非手術治療和手術治療，前者適用于一般情況差、身體無法耐受長時間麻醉或者手術的患者，主要是手術過程中風險大； 非手術治療則以牽引治療為主，配合骨質疏松藥物，但是患者需要長時間臥床，容易引發深靜脈血栓、肺炎以及泌尿系感染等并發癥，而且無法讓骨折達到解剖復位，導致髓內翻、短縮畸形發生率顯著升高[6]。手術治療可以讓患者骨折最大程度恢復解剖復位，可以盡早活動肢體，促進下肢肌肉活動和血液循環，因此既可以提升存活率，同時還可以有效地改善患者生活質量[7]。目前國內外骨科醫師普遍認可對股骨轉子間骨折的患者應積極進行手術，內固定治療是臨床重要的手術方法，本研究對比了DHS和PFNAⅡ兩種內固定方式在股骨轉子骨折中的作用，為臨床合理選擇手術方案奠定基礎。

DHS固定方法一直是臨床醫學公認的治療股骨轉子骨折的金標準[8]。研究發現DHS抗彎強度好，手術相對簡單，裝置的強度足夠滿足患者早期活動。但是大量的研究發現DHS固定方式由于手術切口較長，對患者軟組織損傷較大，而且由于股骨頸內需要放置拉力螺釘，螺釘直徑相對粗，會破壞股骨頸的骨質及血運[9]。PFNAⅡ內固定系統是根據亞洲人群股骨特點設計的內固定方法，該方法通過螺旋刀片替代股骨頸螺釘，螺旋刀片進入骨質的同時完成了對周圍骨質的填壓，既可以防止骨量丟失，同時又提高了刀片周圍骨質的密度[10]。研究發現PFNAⅡ內固定系統螺旋刀片的芯直徑逐漸增加，且刀片與骨質的接觸面積較大，從而確保了刀片與股骨頸之間獲得最理想的錨合力，通過近端螺旋刀片起到了良好的穩定支撐、防旋及抗拔出的作用，有效地防止了股骨頭的塌陷和旋轉，手術過程中操作簡單，明顯縮短手術時間，減少對患者創傷[11-12]。研究還顯示由于PFNAⅡ主釘具有6°外翻角，因此同髓腔解剖結構更為匹配，主釘遠端有可屈曲性凹槽設計，便于從大轉子頂點置入的同時避免了遠端應力的集中，防止了股骨干骨折的發生[13]。筆者在手術過程中總結：(1)術前要進行X線片檢查，及時了解骨折類型與特點，掌握患者髓腔大小決定主釘型號，同時要采取閉合復位，必要時用牽引床復位，以便于術后患者早期下地并促進骨折愈合[14]； (2)主釘的進針點最好位于大粗隆頂點內側0.5cm，切勿順著骨折線進入，避免骨折間隙增大，不利于骨折愈合； (3)螺旋刀片在股骨頸中的置入位置要確定，正位片上螺旋刀片在股骨頸中下1/3部位，側位片在股骨頸的正中，以便發揮最好的生物力學特性[15]。但是在臨床應用過程中筆者也發現該術式透視次數增加，價格相對昂貴，部分經濟條件困難患者則無法接受，因此臨床應根據患者情況合理選擇手術方案。

本研究發現PFNAⅡ組患者的手術時間、術中出血、切口長度均少于DHS組，兩組在術后住院時間、骨折愈合時間方面比較差異無統計學意義，提示了PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折可以縮短手術時間，對患者造成創傷更小，不會影響患者術后恢復。術后3d復查，PFNAⅡ組患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT測定值高于DHS組，PFNAⅡ組患者的D-二聚體測定值低于DHS組，提示PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折對患者凝血功能影響更小。術后3d復查，PFNAⅡ組患者的R值高于DHS組，PFNAⅡ組患者的α角小于DHS組，提示PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折，有助于預防術后血栓形成。術后3、6個月PFNAⅡ組和DHS組患者的Harris評分差異無統計學意義，提示兩種內固定方法在股骨轉子間骨折中應用均可以改善患者膝關節功能。本研究通過對比兩種內固定方式在股骨轉子骨折中的應用效果，均能夠更好地恢復患者膝關節功能，這同以往研究結果相似，同時本研究采取血栓彈力圖以及多種凝血功能指標分析了PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折在凝血功能方面影響更小，而且有助于減少術后血栓形成，尤其是結合血栓彈力圖開展手術凝血過程中的監測與變化，這在以往研究中較為少見。但本研究樣本量較少，而且各項檢查的客觀指標缺少進一步的動態觀察，也未能對術后出現并發癥的風險因素進行深入分析，需要進一步深入分析論證。

綜上述所，PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折較DHS具有手術創傷更小、術后患者隱性失血更少、對患者凝血功能影響更小的優勢。