關節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的療效

陳 兵,吳治森,康立耕

(1.廣元市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，四川 廣元 628000;2.中山市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400;3.泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 泰安 271000)

肩鎖關節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科與運動醫(yī)學領域常見損傷，其致傷機制多為摔傷或肩部直接暴力，治療不佳可出現明顯的肩部畸形及運動受限，遠期可造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響生活質量[1]。Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)損傷治療方案較多，文獻報道治療方案多達80種，尚未形成共識[2]。切開復位鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關節(jié)脫位中應用廣泛，但是切口較長，不符合現代美學的要求。同時有報道稱鎖骨鉤鋼板對肩峰激惹明顯，部分患者會出現頑固性肩部疼痛[3]。近年來隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展與完善，微創(chuàng)治療肩鎖關節(jié)脫位成為可能。關節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板可通過孔道重建喙鎖韌帶，有效恢復肩鎖關節(jié)垂直穩(wěn)定性，允許患者早期進行功能鍛煉[4]。本研究回顧性分析2016年1月—2018年12月廣元市中醫(yī)醫(yī)院骨科采用關節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，比較其療效，以期為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～75歲，受傷時間≤3周的新鮮損傷； (2)X線片及CT檢查示Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位； (3)隨訪時間至少6個月。排除標準：(1)開放性損傷，影響對切口愈合等指標的評估； (2)合并血管神經損傷； (3)有先天性肩關節(jié)發(fā)育畸形，影響肩關節(jié)Constant-Murley功能評分。

本組Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者60例，男性29例，女性31例； 年齡19～75歲，平均45.1歲。按固定方式不同分為鎖骨鉤組(37例)和袢鋼板組(23例)，袢鋼板組行關節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板，鎖骨鉤組行切開復位鎖骨鉤鋼板內固定。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

術前準備：所有患者入院后使用三角巾懸吊固定，予以消腫、止痛對癥治療。所有患者行肩關節(jié)X線片、三維CT檢查，上肢血管超聲及肌電圖，明確骨折類型、有無血管神經損傷并制定術前計劃。所有患者常規(guī)檢測血常規(guī)、血生化、凝血功能和病毒學檢測等實驗室化驗，積極調節(jié)并保持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，排除手術禁忌后擇期行手術治療。

袢鋼板組：患者全身麻醉，仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾，連接關節(jié)鏡頭。采取肩關節(jié)后外側入路行0.8cm橫形切口，將關節(jié)鏡器械置入肩關節(jié)腔，初步確定關節(jié)內有無合并傷。定位針開通肩關節(jié)內側入路，置入刨刀行滑膜清除以擴大手術視野。然后以定位針開通外側入路，置入射頻由外向內逐漸顯露喙肩韌帶，沿喙肩韌帶走形追蹤至喙突后顯露喙突基底部。以指尖觸感肩鎖間隙，據此點向內移約1.5cm后作約2cm斜形切口，牽開皮膚及軟組織直達鎖骨遠端，清晰顯露鎖骨前后骨性邊緣。導向器輔助將導針自鎖骨遠端內側3cm處自背側向喙突基底部置入，肩關節(jié)鏡下確認位置安全妥當。取4mm直徑鉆頭沿導針擴大骨道。測深器精確骨道深度，選擇相應規(guī)格Tightrope，在袢鋼板的外側和內側兩孔依次穿入2根5號愛惜邦線，袢上穿入1根縫線留作牽引。將袢鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，助手復位肩鎖關節(jié)，保證鎖骨上緣較肩峰低1mm左右。關節(jié)鏡下確認關節(jié)復位滿意后，收緊鎖骨表面紐扣縫線并打結。大量生理鹽水反復沖洗創(chuàng)腔，逐層縫合，無菌敷料包扎。

鎖骨鉤組：患者全身麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，沿鎖骨中外1/3表面作長約9cm橫形切口，切開肌肉層，逐層分離，術中以電刀妥善電凝止血，充分暴露術野，直達鎖骨表面及肩鎖關節(jié)。直視下取恰當型號的鎖骨鉤鋼板，反復塑形直至與骨骼盡量貼附，復位肩鎖關節(jié)，螺釘牢靠固定。大量生理鹽水反復沖洗創(chuàng)腔，逐層關閉傷口，無菌敷料包扎。

患者均以外展支具固定于中立位，避免患肢負重。術后第1天鼓勵患者握拳并主動活動肘關節(jié)，術后4周內在康復師輔助下行肩關節(jié)被動活動，術后6周內逐步進行爬墻鍛煉，術后8周內逐步進行肩關節(jié)主動活動，避免負重，術后3個月后逐步恢復正常生活。

3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、切口長度、出血量、術后6個月視覺模擬評分(VAS)、肩關節(jié)Constant-Murley功能評分、術后6個月喙鎖關節(jié)間隙及肩鎖關節(jié)間隙等指標。Constant-Murley功能評分[5]主要通過主客觀指標對患者肩關節(jié)功能進行綜合評估。主觀指標包括日常活動和疼痛程度，客觀指標包括患肢活動度和肌力，滿分為100分，分數越高，功能越好。VAS滿分10分，分數越高，疼痛越劇烈。

4 統計學分析

結 果

患者均獲得隨訪，隨訪時間6～22個月，平均15.8個月。袢鋼板組患者手術時間、切口長度及出血量均少于鎖骨鉤組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者喙鎖關節(jié)間隙、肩鎖關節(jié)間隙影像學指標方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中及術后6個月相關指標比較

兩組患者術前VAS與Constant-Murley評分比較，差異無統計學意義。所有患者VAS與Constant-Murley評分隨時間好轉。袢鋼板組術后1、6個月肩關節(jié)外展動作下VAS顯著低于鎖骨鉤組，袢鋼板組Constant-Murley評分高于鎖骨鉤組，差異均有統計學意義。見表3。典型病例見圖1。

表3 兩組患者術后1、6個月VAS與肩關節(jié)Constant-Murley評分比較分)

圖1 患者男性，32歲，摔傷致左側肩鎖關節(jié)脫位。a.術前X線片示左側Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位； b.術中C型臂X線機透視克氏針定位于鎖骨上緣； c.術中透視克氏針穿破鎖骨定位于喙突上緣； d.術中透視克氏針穿透喙突； e.術中透視導針引導下骨道擴孔； f.術中透視下Tightrope袢鋼板過鎖-喙骨道； g.Tightrope袢鋼板翻袢固定； h.術后6個月X線片肩鎖關節(jié)維持復位，位置好

討 論

肩鎖關節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科與運動創(chuàng)傷領域常見疾病，中青年患者居多，多為肩部側面著地摔傷或運動時垂直外力過大導致肩峰或肩關節(jié)位移過大所致。目前肩鎖關節(jié)脫位的治療方法較多，鎖骨鉤鋼板以其水平及垂直方向穩(wěn)定性高的優(yōu)點受到大多數骨科醫(yī)師的青睞。Lin等[6]對骨科醫(yī)師進行問卷調查，發(fā)現約45%受訪者認定鎖骨鉤鋼板為治療肩鎖關節(jié)脫位的“金標準”。但是越來越多臨床研究證實，鎖骨鉤鋼板除了切口感染外，諸多遠期并發(fā)癥如持續(xù)肩痛、肩峰撞擊、固定失效、取除內固定后肩鎖關節(jié)再脫位等也時有發(fā)生[7]。Tightrope袢鋼板近似于解剖重建喙鎖韌帶，其韌帶高張力性可使肩鎖關節(jié)獲得穩(wěn)定的彈性固定。本研究通過對患者進行隨訪，未見內植物疲勞斷裂、張力松弛所致不穩(wěn)、脫位復發(fā)或半脫位出現，優(yōu)勢明顯。此外Tightrope袢鋼板無需二次手術行內固定取出，減少患者經濟負擔，提高患者就醫(yī)體驗。

關節(jié)鏡下Tightrope袢鋼板固定方式亦有不足，限制該技術在臨床工作中的快速推廣。本研究團隊結合實際臨床經驗及文獻回顧，總結以下幾點：(1)肩關節(jié)鏡學習技術時間較長，手術操作具有相對明顯的操作曲線，早期出現醫(yī)源性并發(fā)癥概率較高。在熟悉解剖的基礎上，應在上級醫(yī)師的指導下反復練習，減少可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。(2)袢鋼板固定術成功與否的關鍵是骨道的建立，但是直徑約4mm會弱化鎖骨強度，康復早期過度活動可能造成應力性骨折，因此應嚴格規(guī)范患者康復計劃。Spoliti等[8]報道術中出現鎖骨骨折1例、喙突骨折3例。本團隊由于病例數量較少，尚未出現醫(yī)源性骨折病例。(3)對患者骨質要求較高，如高齡等原因出現嚴重骨質疏松者采用Tightrope袢鋼板難以達到穩(wěn)定的固定強度，不建議行Tightrope袢鋼板手術治療[9]。

Abat等[10]認為關節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板固定術是治療肩鎖關節(jié)脫位的趨勢，該治療方案切口小，直視下定位確定骨道可降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率，同時可清理增生滑膜及肩峰下減壓，降低術后肩痛發(fā)生概率，具有明顯優(yōu)勢。本研究結果顯示，Tightrope袢鋼板固定方式在手術時間、切口長度、出血量各方面均比傳統鎖骨鉤更加微創(chuàng)，符合“加速康復外科”理念，利于患者緩解疼痛、早期康復。術后半年隨訪顯示，Tightrope袢鋼板疼痛明顯緩解，肩關節(jié)功能明顯改善。此結果與上述結果基本一致。究其原因主要有以下幾點：(1)Tightrope袢鋼板允許小切口甚至經皮穿針固定，軟組織激惹輕微，炎性因子分泌少； (2)患者視覺主觀感受及就醫(yī)體驗佳，可產生疼痛輕微的自我主觀暗示； (3)鎖骨鉤鋼板為微滑動裝置，此固定方式可造成岡上肌磨損及肩峰下骨溶解，是引發(fā)肩關節(jié)持續(xù)慢性疼痛的潛在危險因素[11]。Tightrope袢鋼板可有效規(guī)避上述醫(yī)源性損傷。

本研究局限性主要體現在以下方面，首先本研究為單中心研究，納入患者僅為同地區(qū)Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者，具有一定地域性，對結果精確性可能產生一定偏倚； 其次本研究納入的受檢者相對較少，對VAS、肩關節(jié)Constant-Murley評分等指標的評估可能存在偏倚。綜上所述，關節(jié)鏡輔助下Tightrope袢鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位安全有效、能夠有效提高患者生活質量，值得臨床推廣。