基于居民需求視角分析蘭州市家庭醫生簽約服務*

陳佳琦，白潤娟，張曉嵐，李 芳，張德娟

1 甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫院

家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心，以團隊服務形式為簽約居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務，主要由醫生、護士和公共衛生服務人員共同組成［1］。甘肅省于2013年開始試點，2014年7月各地在試點的基礎上，全面推開。我國在《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中提出“家庭醫生簽約服務到2020 年基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋”目標。本研究對家庭醫生簽約服務的簽約現狀和居民對服務的需求進行剖析，探究如何解決現存的問題，為推動蘭州市家庭醫生簽約服務進一步發展提供有效依據，為甘肅省其他縣區開展家庭醫生簽約服務提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象本研究選取蘭州市4 個區，并分別在每個區選取6～10 家衛生服務機構，共調查就診居民866人，社區醫護人員217人。就診居民分布情況：城關區444人，七里河區195人，安寧區101 人，西固區126 人。醫護人員分布情況：城關區111人、七里河區49人、西固區32人、安寧區25人。

1.2 納入標準1）年齡18 歲以上；2）能夠獨立自愿接受調查者；3）蘭州市戶籍人口或居住滿6個月以上的常住人口。

1.3 排除標準1）無法或不愿接受問卷調查者；2）不符合納入標準者。

1.4 調查方法于2018年7月上旬，依據本研究目的制定調查問卷并開展預調查。分別在蘭州市城關區、七里河區、安寧區、西固區各選取2～3家社區衛生服務機構，對機構的12名醫護人員、30名社區居民進行預調研，根據預調研和征集專家意見后修訂成正式的調查問卷。調查問卷的主要內容包括：1）就診居民的基本情況。2）居民簽約家庭醫生情況和影響家庭醫生簽約的因素。3）居民對家庭醫生簽約服務需求情況及對家庭醫生知曉情況等。

本研究主要探討影響居民的簽約因素及服務需求，于2019年8～10月，采用典型調查法選定經濟發展較好的城關區、七里河區、安寧區、西固區4個區，每個區選取6～10家業務開展良好的衛生服務中心；發放調查問卷居民866份，社區醫護人員217份。

1.5 質量控制調查人員在發放問卷前經專業人員培訓，根據本調查需要，著重圍繞家庭醫生政策、實施現狀、調研方式、引導用語等內容對調研員進行指導。問卷由居民和社區醫護人員自行填寫，調查員不干預問卷填寫，但是可對居民和社區醫護人員填答問卷時的疑惑進行解答。閱讀或填寫困難的老年人可由調查員閱讀問卷，幫助其填寫。

1.6 統計學方法采用EpiData 3.1 軟件建立數據庫并錄入數據，使用SPSS 24.0 軟件進行一般描述性分析和Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況社區居民調查問卷實際發放866 份（城關區444 份、七里河區195 份、西固區126 份、安寧區 101 份），有效問卷 812 份（城關區393 份、七里河區 195 份、西固區 125 份、安寧區 99份），問卷回收率為93.8%；醫護人員調查問卷實際發放 217 份（城關區 111 份、七里河區 49 份、西固區 32 份、安寧區 25 份），有效問卷 212 份（城關區108份、七里河區49份、西固區31份、安寧區24份），問卷回收率為97.7%。

2.2 社區居民基本情況812例居民中男367例（45.2%）、女445例（54.8%）；年齡≤20歲5例（0.6%）、21～39歲287例（35.3%）、40～59歲者252例（31.0%）、＞60 歲268 例（33.0%）；職業以退休（25.2%）、其他（25.2%）、工人（20.8%）為主；文化程度以初中（29.2%）、高中/中專（27.6%）、大專（22.5%）居多；醫療保險以城鎮職工基本醫療保險（43.0%）、城鎮居民醫療保險（39.3%）為主；50.0%的居民無慢性病，30.3%的居民患有一種慢性病，患有2 種或以上慢性病的居民占19.7%。見表1。

2.3 居民簽約現況

2.3.1 簽約情況 本調研得知，812 人中已簽約家庭醫生502 人（61.8%）；未簽約家庭醫生310 人（38.2%）。簽約社區居民442 人知道家庭醫生姓名（88.0%）；377 人知道聯系方式（75.1%）；163 人知道轉診上級醫院的流程（32.5%）。

2.3.2 簽約原因 502 名已簽約家庭醫生的居民中346名簽約家庭醫生因為體檢更方便（68.9%）；328名認為看病更方便（65.3%）；303 名因以后有固定醫生看?。?0.4%）；222 名因對慢性病患者能主動安排預約復診、隨訪（44.2%）；199 名因可為行動不便的老人提供上門服務（39.6%）；164 名因轉診更方便（32.7%）。

表1 蘭州市社區就診居民基本情況

2.3.3 未簽約原因 居民未簽約的原因依次是家庭醫生技術不高、服務效果不好102名（32.9%）、社區就診條件不好94 名（30.3%）、藥物種類不全90 名（29.0%）、不知道不了解 83 名（26.8%）、擔心簽約后不能到其他機構看病70 名（22.6%）、擔心簽約后費用會提高45 名（14.5%）、沒有需求38 名（12.3%）、簽約后應該沒什么變化34名（11.0%）。

2.3.4 不同特征居民簽約率的影響因素分析 職業（工人退休）、是否參加醫保、慢病患病情況是居民簽約的影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。工人家庭醫生簽約率是農民的2.036 倍（1.137～3.645）；參加醫保居民簽約率是未參保的4.116倍（1.713～9.892）；患有一種慢病居民簽約率是未患慢病的2.050倍（1.400～3.002）。見表2。

表2 蘭州市不同特征居民簽約率的影響因素分析（多因素）

2.3.5 居民對社區首診制的態度 已簽約居民中，贊成社區首診制度425 人占84.7%；不贊成77人占15.3%；未簽約居民中，贊成社區首診制度196人占63.2%；不贊成114人占36.8%。

2.4 居民對家庭醫生簽約服務需求分析

2.4.1 對健康管理需求 居民對家庭醫生團隊健康管理項目需求見表3。

表3 居民對家庭醫生團隊健康管理項目需求情況

2.4.2 對服務項目需求 居民對家庭醫生團隊服務項目需求見表4。

表4 居民對家庭醫生團隊服務項目需求情況

3 討論

3.1 做好政策的宣傳和落實，提高居民對家庭醫生簽約服務的知曉度本研究顯示，未簽約居民中有22.6%（70/310）的人擔心簽約后不能到其他機構看病。說明部分社區居民對家庭醫生制度的認識不充分。居民對家庭醫生出診時間、向上轉診流程知曉率較低，26.8%（83/310）的人不知道不了解家庭醫生簽約服務。說明對居民政策宣傳不到位，政策落實不徹底，社區管理人員及社區醫護人員還需要加大宣傳力度。家庭簽約服務發揮全科醫生居民健康“守門人”的作用，有利于緩解“看病難、看病貴”問題［2］，貫徹落實家庭醫生制度可以使基層醫療資源被有效利用。有研究［3］表明接受過宣傳的居民家庭醫生簽約率高于未接受過宣傳的居民，所以加大家庭醫生簽約服務政策的宣傳力度、落實制度的實施，增強居民對家庭醫生團隊的依從性問題亟待解決。應以多種形式開展家庭醫生服務宣傳工作，比如進行義診活動、健康教育活動、大型體檢活動以及在居民就診時進行宣傳。

3.2 以團隊綜合實力和服務質量為落腳點，提高團隊業務水平，樹立良好形象，提高居民信任度調研得知，居民不愿簽約家庭醫生的主要原因是家庭醫生技術不高，服務效果不好、社區就醫環境不好。家庭醫生團隊的合理化配置、運行及服務能力是做好家庭醫生簽約服務的核心因素［4］，因此，社區醫院管理人員應重視對家庭醫生團隊服務能力的培養和業務培訓。1）定期組織業務學習；2）定期派遣人員外出學習；3）與上級醫院交流合作，請上級醫院的專家進行學術講座以提高團隊學術能力；4）加強科研能力培養、提高對社區醫療工作者的學歷要求，改善社區醫療的綜合水平；5）及時更新社區醫療設備。豐富供給側服務內容、提升服務水平是贏得居民信任、改變居民簽約意愿的關鍵因素［5］。只有提高服務質量，軟件設施、硬件設備、人員服務水平齊頭并進，將過硬的服務水平呈現給居民，用精湛的業務技術贏得居民的信任度，才會吸引更多居民愿意簽約、信任家庭醫生團隊。

3.3 貫徹落實社區首診制度，提高社區醫療在居民心中地位，提高簽約率調研得知，84.7%（425/502）已簽約居民支持社區首診制，未簽約居民有63.2%（196/310）的人支持社區首診制。實行家庭醫生簽約服務，是實現基層首診的核心［6］，同時首診制度對促進家庭醫生簽約服務發展有重大作用，社區首診制度是家庭醫生制度的實施基礎，積極推進社區首診制度，充分發揮家庭醫生簽約服務優越性。社區醫院與上級醫院建立相應的醫聯體，實現簽約居民可從社區轉診至醫聯體內上級醫院［7］，使居民就診與轉診更便利，提高社區醫院的就診率。

3.4 以居民服務需求為出發點，優化服務項目調研得知，家庭醫生團隊提供的服務以臨床診療為主，其他服務如康復治療、健康教育、心理咨詢等服務較少。雖然調研地區開展了一些健康管理服務項目，如家庭健康檔案、慢病管理、孕產婦健康管理、兒童及老人的健康管理等服務，但社區醫務人員服務水平和服務質量較低以及社區醫療設備落后、藥品不齊全，對慢性病患者病情的管控效果不佳等影響患者的就醫體驗和滿意度。社區開展的基本健康體檢項目相對比較成熟，但缺乏系統分類，有些體檢項目缺失、不夠全面。對于服務項目中出診和送藥服務、心里咨詢、健康風險因素評估、家庭病床護理、殘疾人康復、計劃生育指導、向上轉診等服務需求較大。但社區工作任務繁重、工作人員數量有限，限制了出診和送藥服務，家庭病床護理更是難以實施。此外，調研地區大部分社區沒有專業的心理咨詢師和康復治療師，心理問題咨詢服務、健康風險因素評估和殘疾人康復服務并未完全開展。本次研究得出大多數就診居民簽約家庭醫生主要認為體檢和看病更方便，同時有一個固定的醫生便于咨詢病情及復診，社區醫藥費便宜以及轉診方便也是吸引居民簽約的重要因素。社區醫院能夠對行動不便的居民主動提供上門服務，及時安排慢病、特殊疾病居民復診并隨時了解他們的病情。相比上級醫院，社區醫院能提供上門服務、預約復診等，同時就診方便、節約時間、就診成本低，這是吸引居民簽約的優勢。因此要重視居民服務需求，豐富服務項目內容。面對不同人群建立相應的服務包，如建立基礎包、老年人管理服務包、兒童管理服務包、孕產婦管理服務包、預防接種服務包、慢病管理服務包等，不同服務包設立針對性的服務項目，有利于提高服務質量和居民就診率，也有利于基層醫院對社區居民的健康管理工作。同時滿足居民健康服務需求，提高醫患滿意度。