綜合肺康復聯合穴位貼敷治療穩定期慢性阻塞性肺疾病療效觀察

王杰臣，曹 齊

1 重慶市公共衛生醫療救治中心平頂山院區急診科，重慶 400030；2 重慶市公共衛生醫療救治中心感染科

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的一種呼吸系統慢性疾病，以氣流受阻為主要特征，可表現為慢性支氣管炎和/或肺氣腫。有調查［1］顯示，全球40歲以上的人群中COPD 發病率已達9%～10%，已成為老年人第四位死亡原因［1］，且病情呈進行性加重，可進展為肺心病和呼吸衰竭，嚴重影響患者生活質量，給社會造成醫療負擔。改善臨床癥狀、增強運動耐量以及防止病情惡化是穩定期COPD的主要治療目標，綜合性肺康復治療是目前治療COPD的有效方式之一，可改善患者癥狀及功能，提高生存質量，改善心理狀態［2-3］。穴位貼敷法是一種從傳統中醫針灸基礎上發展而來的外用療法，結合了外敷法與經絡腧穴的特殊功能，利用“生物共振”效應作用于穴位，對COPD的臨床治療具有一定應用價值［4-5］。本研究探討綜合肺康復聯合穴位貼敷療法對穩定期COPD 的應用價值，旨在為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014 年6～8 月重慶市公共衛生醫療救治中心感染科接受治療的穩定期COPD患者120 例采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各60 例。對照組中男34 例，女26 例；年齡53～69歲，平均（57.7±7.05）歲；病程 6～18 年，平均（14.5±6.7）年。觀察組中男31 例，女29 例；年齡54～71 歲，平均（55.9±8.6）歲；病程 7～16 年，平均（13.8±7.3）年。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準1）符合《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議》（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）［5-6］中的診斷標準；2）參照《中醫病證診斷療效標準》［7］，所有患者癥見慢性咳嗽、咯大量白色黏痰，乏力氣短，稍動即喘或呼吸困難；畏寒肢冷，面色紫暗，心悸，舌質暗、苔滑，舌下瘀點，脈弦細；有危險因素接觸史；3）近30天內無急性發作；4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準1）由結核、真菌、腫瘤、矽肺、刺激性氣體、過敏等因素引起的慢性咳嗽喘息患者；2）嚴重心肺功能不全者；3）合并心血管、肝和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）過敏體質或對多種藥物過敏者，包括對本研究所用藥物過敏者；6）含有影響療效觀察因素者；7）凡不符合納入標準，未按規定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法按照 GOLD2015 修訂版［8］中方案給予常規藥物治療和對癥處理，對照組根據患者個體情況制定綜合肺康復治療方案，觀察組患者在對照組基礎上給予穴位帖敷療法。

1.4.1 綜合肺康復治療方案 該方案主要內容包括：1）首先進行肺康復健康教育及心理干預，以集中授課、發宣傳手冊方式為主，內容包括戒煙，呼吸系統解剖和肺生理，自然病程，呼吸訓練，飲食營養，常規治療方法及藥物作用、副作用、氧療、吸入治療方法、自我照顧，如何認識和處理急性發作，如何減輕呼吸困難，肺康復治療意義。2）通過運動心肺試驗獲得每位患者的最大攝氧量、最大功率、最大心率等運動心肺功能指標，制定適合每例患者的運動強度，指導患者在家進行運動康復訓練［9］。3）運動訓練：原則包括因人而異，循序漸進，量力而行，持之以恒。訓練內容包括全身耐力訓練、局部肌肉訓練，運動方式有散步、快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車等，并根據個體情況制定康復處方，指導不同運動方案和運動強度。一般運動持續時間以15～60 min 為宜，而且有氧運動不低于15 min。運動頻率為每周2～3 次，運動周期為6～8 周，運動強度以患者不出現不適癥狀為宜［8］；4）呼吸肌訓練：分為非特異性和特異性呼吸肌訓練，特異性呼吸肌訓練方法：吹氣球、吹蠟燭、縮唇-隔式呼吸、全身性呼吸操等?？s唇-隔式呼吸時，患者呈坐位或站位，全身放松，換氣后，先輕閉口唇，用鼻孔深吸氣，宜慢，吸氣時放松腹肌，膈肌收縮，位置下移，腹壁隆起；深吸氣后稍屏氣體，呼氣時口唇呈吹口哨狀，腹肌收縮，膈肌松弛，回復原位，腹部凹下，徐徐將肺內氣體輕輕吹出，每次呼氣持續4～6 s，休息片刻后再用鼻子輕輕吸氣。一般呼氣時間是吸氣時間的2 倍，每天練習3～4 次，每次以 5 min 為宜，周期一般為 6 個月［11］。5）長期家庭氧療（long term oxygen therapy，LTOT）：有指征者應每日鼻導管低流量吸氧至少15 h 以上，夜間應持續吸氧；開始吸氧時由醫生根據病情確定吸入氧流量，爭取用最少流量的氧氣達到最大效果。6）營養支持：根據個體差異指導科學膳食，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化食物，忌辛辣刺激飲食［12］。

1.4.2 穴位貼敷療法 中藥穴位貼由醫院制劑室制備。將細辛、甘遂、白芥子、延胡索、生半夏、冰片、膽礬、生附子、花椒、樟腦共研細末，用姜汁調成稠膏狀，取5 g 藥膏均勻放置于專門制作的藥貼中心，中心直徑為3 cm；選擇定喘穴（雙側）、肺俞穴（雙側）、脾俞穴（雙側）、腎俞穴（雙側）以及天突穴穴位帖敷，每次貼敷9個穴位［13］；患者取坐位，暴露所選穴位，取藥餅貼于穴位上，外用膠布固定，局部皮膚出現輕微燒灼感為佳；從夏季入伏第1 天開始，每次貼敷 8～12 h，每隔 10 天貼敷 1 次，1年貼3次，連續貼3年［14］。

1.5 觀察指標

1.5.1 免疫功能 分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，采用流氏細胞儀檢測外周血中自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）百分比，用ELISA 法檢測外周血中干擾素γ（interferonγ，IFN-γ）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）含量。

1.5.2 臨床癥狀 分別于治療前后采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）對患者的主要臨床癥狀（包括咳嗽、呼吸困難以及自主排痰能力）進行量化評估，囑患者根據自身癥狀情況和感受評分，評分越高表示癥狀越重，0分表示無臨床癥狀或無任何不適，10分表示臨床癥狀最重，難以忍受。

1.5.3 生活質量評估 采用BODE 指數法對患者治療前后生活質量進行量化評估。BODE指數是2004年由Celli 等提出的一個預測COPD 患者病情及預后的新的多維分級系統［13-14］，包含 4 個變量：體質量指數（body mass index，BMI）、氣流阻塞程度（the degree of airflow obstruction，O）、呼吸困難（dyspnea，D）及運動能力（exercise capacity，E），BODE指數涵蓋了生理學指標及功能性指標，并綜合了臨床癥狀、營養狀態、運動能力和肺功能的相關參數，能反映患者全身情況，是評價COPD 患者生活質量的有效手段。氣流阻塞程度（O）用第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in the first second in percentage prediction，FEV1%pred）表示。呼吸困難程度（D）采用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modified medical research council scale，mMRC）進行衡量，分為0～4 級，0 級：僅在費力運動時出現呼吸困難；1 級：平地快步行走或步行爬坡時出現氣短；2級：由于氣短，平地行走時較同齡人慢或需要停下來休息；3級：行走100 m左右或數分鐘需要停下來休息；4 級：因嚴重呼吸困難以致不能離開家，或穿、脫衣服時出現呼吸困難。運動能力（E）用6 min 步行距離（six-minutes walk distance，6MWD）評價，在一條標有刻度的病房走廊上測定患者6MWD，患者6 min內用最快速度行走最遠的距離，重復2次，取最大值。

1.5.4 安全性 治療期間記錄兩組患者不良反應，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈頭痛、過敏性休克等，同時檢測血、尿常規。

1.6 統計學方法使用SPSS 20.0 軟件分析數據，計量資料以（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 免疫功能改善情況治療前兩組患者NK 百分比、IFN-γ與TNF-α 含量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者NK百分比均升高，IFN-γ與 TNF-α 含量均下降，且觀察組患者改變幅度大于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 臨床癥狀治療后兩組患者咳嗽、自主排痰能力以及呼吸困難評分均下降（P＜0.05），且觀察組下降程度優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 生活質量治療后除BMI 外，兩組患者BODE指數各指標均改善（P＜0.05），且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者免疫功能指標改善情況比較（）

表1 兩組患者免疫功能指標改善情況比較（）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數60 IFN-γ（pg/mL）16.5±1.7 14.2±1.5*16.8±1.9 13.1±1.4*△TNF-α（pg/mL）44.6±8.9 39.6±6.8*45.1±10.6 35.5±9.3*△時間治療前治療后治療前治療后NK（%）8.5±2.2 10.4±3.6*8.3±1.9 12.8±3.9*△觀察組60

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況（） 分

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況（） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數60自主排痰能力評分5.4±1.7 4.7±1.2*5.2±1.6 3.5±0.9*△呼吸困難評分6.5±1.7 4.9±1.4*6.2±1.8 3.7±1.2*△時間治療前治療后治療前治療后咳嗽評分6.9±1.5 5.2±1.1*6.8±1.4 4.3±0.9*△觀察組60

表3 兩組患者治療前后BODE指數各指標比較（）

表3 兩組患者治療前后BODE指數各指標比較（）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數60 mMRC（scal）3.6±1.4 2.6±0.8*3.5±1.5 1.5±0.7*△BMI（kg/m2）22.8±1.7 23.1±1.6 23.2±1.9 23.5±2.1時間治療前治療后治療前治療后FEV1/pre（%）54.8±13.6 63.8±15.4*55.3±14.2 72.2±16.7*△6MWD（m）325.4±21.7 347.7±31.2*321.2±19.6 384.5±33.9*△觀察組60

2.4 安全性兩組患者均未出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈頭痛、過敏性休克等不良反應，觀察組部分患者貼敷處皮膚微熱、發癢等，未經特殊處理短時間內消除，不影響研究；兩組患者血、尿常規均在正常范圍內。

3 討論

由于COPD 患者病情呈進行性加重，肺功能逐漸減退，患者的運動能力受限，運動減少，骨骼肌萎縮，導致通氣量不足，形成惡性循環，容易并發呼吸肌功能障礙、心理障礙、營養不良等，加重患者呼吸困難癥狀，進一步降低生存質量，穩定期治療中阻止病情惡化及改善患者肺功能對提高患者的生存質量具有重要作用。GOLD2015 修訂版強調了穩定期進行肺康復治療的地位，指出各階段COPD 患者均可從康復治療中獲益。有研究［10］表明，綜合肺康復有助于穩定患者病情，延緩病情進展甚至可逆轉COPD 的部分全身性表現，實現減輕癥狀、優化功能狀態、增加社會參與和降低醫療費用的目的。隨著控制慢性疾病認識觀念的轉變，以運動療法為核心的肺康復程序越來越被廣大醫患接受［11］。因此，本院將綜合肺康復療法作為COPD穩定期患者的一種基礎療法，首先通過有效手段準確評估患者病情，從而為患者制定個性化的綜合肺康復方案［12］。本研究結果顯示，經過綜合肺康復治療后患者免疫功能和肺功能均得到增強，臨床癥狀改善，運動耐力增強，綜合生活質量改善，說明在COPD 穩定期綜合肺康復具有較好應用價值。

盡管綜合肺康復療法具有較好的應用價值，但仍然存在難以長期堅持、依從性差等情況。穴位貼敷是中醫外治法中的一種常用治療手段，可彌補內治的不足，同時避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑給藥產生的藥物毒副作用和抗藥性的弊端［13-15］。

COPD 屬中醫學“肺脹”范疇，臨床主要表現為咳、痰、喘三大癥狀，病位在肺，漸及脾腎，穩定期常表現為肺、脾、腎3臟虧虛，在穩定期溫補肺、脾、腎3臟成為至關重要的治則［16］。已有研究［17］指出，穴位貼敷療法對緩解COPD的臨床癥狀和提高生活質量具有一定應用價值。本研究選擇了定喘穴、肺俞穴、脾俞穴、腎俞穴以及天突穴等，意在止咳平喘。方中細辛辛溫，化飲而宣肺；甘遂逐飲；白芥子宣肺化痰；延胡索辛散溫通，行氣血；生半夏燥濕化痰；冰片辛苦，歸肺經而開竅；生附子補火助陽，散寒止痛；花椒溫里止痛；樟腦溫散止痛而開竅。藥物與經絡中的特定穴位相結合，能夠激發經絡之氣，達到痰飲消退、寒痰散去、氣道通暢、咳喘自平之功。本研究結果顯示，與單用綜合肺康復療法的對照組相比，觀察組患者免疫功能和肺功能增強效果更明顯，臨床癥狀緩解和運動耐力增強更顯著，綜合生活質量高于對照組，且未發生明顯不良反應。說明穴位帖敷療法與綜合肺康復療法聯合能發揮更好療效，且用藥安全。

綜上所述，綜合肺康復療法有助于改善穩定期COPD患者的免疫功能，減輕臨床癥狀，提高運動耐力和生活質量，聯合穴位帖敷療法可進一步增強臨床療效。