FDC網(wǎng)擴大的套細胞淋巴瘤病理特征及預(yù)后因素分析

張小鷹,陳健智，嚴智敏，王 浩,郭明星,梁春燕,何金花

(1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 a.病理科；b.檢驗科,廣東 廣州511400;2.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 病理科)

套細胞淋巴瘤(MCL)是一類比較少見的B細胞侵襲性非霍奇金淋巴瘤。由形態(tài)較單一的小至中等大小的淋巴樣細胞構(gòu)成,核輕微至顯著不規(guī)則,類似于中心細胞,伴有CCND1的易位。淋巴結(jié)是最常累及的部位,脾、骨髓也是較常見部位。此外,最常見的結(jié)外累及部位是胃腸道和Waldeyer環(huán)。主要見于老年男性,預(yù)后差,中位生存期3-5年左右,大多數(shù)患者不能治愈[1]。現(xiàn)回顧性分析10年來廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院和佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院病理科診斷的MCL29例,分析其組織病理形態(tài)、免疫表型,探討其可能的預(yù)后因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院和廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院2009年5月-2019年10月套細胞淋巴瘤患者29例,男性21例,女性8例,發(fā)病年齡50-87歲,中位年齡67歲,平均年齡63歲。發(fā)病部位：淋巴結(jié)18例,淋巴結(jié)外11例。淋巴結(jié)外包括胃4例,扁桃體3例,小腸1例,結(jié)直腸3例。按照2016年《WHO造血與淋巴組織腫瘤分類》,由科內(nèi)資深病理專家對其組織學(xué)及免疫表型進行回顧性分析并進一步確診。

1.2 方法標本經(jīng)4%中性甲醛液固定,常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋,切成厚3 μm的組織切片并行HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法,DAB 顯色,在羅氏全自動免疫組化染色儀(BenchMark XT)上進行。所用抗體CD20、CD79α、Pax-5、CD3、CD5、Bcl-2、Bcl-6、CD10、CD21、CD23、CyclinD1、SOX11、Ki-67購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。用PBS代替一抗作陰性對照,用已知陽性組織切片作陽性對照。染色步驟嚴格按說明書進行。

1.3 結(jié)果判斷CD21及CD23標記濾泡樹突細胞(FDC)網(wǎng),細胞膜及細胞突起著色,在正常的生發(fā)中心可形成完整的同心圓狀FDC網(wǎng)架,邊緣鈍滑、結(jié)構(gòu)清晰。Ki-67細胞核著色,計數(shù)占腫瘤細胞的百分比。CD20、CD79α、CD10、CD5為細胞膜著色,CD3及Bcl-2為細胞漿著色,而Pax-5、Bcl-6、Cyclin D1、SOX11為細胞核著色。

2 結(jié)果

2.1 大體所見淋巴結(jié)切除標本18例,胃活檢標本4例,扁桃體切除標本3例,小腸切除標本1例,結(jié)直腸活檢3例。

2.2 病理組織學(xué)特點典型的MCL通常表現(xiàn)為單一的小至中等大淋巴細胞組成,呈模糊的結(jié)節(jié)狀、彌漫性、套區(qū)或罕見的濾泡等生長方式。細胞核有一定的不規(guī)則性(三角形或成角),染色質(zhì)中等致密,核仁不明顯,胞質(zhì)稀少,形態(tài)上非常類似中心細胞,核分裂象少見。小血管透明變性。缺乏類似中心母細胞、免疫母細胞、副免疫母細胞樣的腫瘤性轉(zhuǎn)化細胞和增殖中心。本組29例MCL中,10例呈彌漫性生長,表現(xiàn)為淋巴結(jié)由單一彌漫的小至中等大淋巴細胞替代,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,胞質(zhì)稀少、淡染,核較圓。15例呈結(jié)節(jié)狀生長,表現(xiàn)為腫瘤性套細胞侵入生發(fā)中心,使生發(fā)中心消失,形似濾泡性淋巴瘤的濾泡結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)由單一的小至中等大淋巴細胞組成。4例呈彌漫和結(jié)節(jié)混合生長。細胞形態(tài)上,29例均為經(jīng)典型MCL。

2.3 免疫組化29例MCL中腫瘤細胞CD20、CD79a、Pax-5、CD5、Bcl-2、CyclinDl、SOX11均陽性(圖1-3),CD3、CD10、Bcl-6均陰性,Ki-67增殖指數(shù)為15%-40%,CD21、CD23顯示FDC網(wǎng),23例FDC網(wǎng)破壞或消失,6例FDC網(wǎng)擴大,擴大的FDC網(wǎng)淋巴瘤細胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi)(圖4)。

2.4 病理診斷套細胞淋巴瘤。

2.5 隨訪結(jié)果臨床分期為Ⅱ期1例(3.4%),Ⅲ期22例(75.9%),Ⅳ期6例(20.7%)。隨訪3-105個月,4例失訪(13.8%),9例死亡(31.0%)。見表1。

表1 6例FDC網(wǎng)擴大的MCL臨床特征及免疫表型

3 討論

套細胞淋巴瘤為侵襲性淋巴瘤,屬中至高度惡性淋巴瘤,本組29例MCL,男性21例,女性8例,男女之比約2.6∶1,發(fā)病年齡50-87歲,中位年齡67歲。發(fā)病部位以淋巴結(jié)最多(18/29,62.1%),結(jié)外發(fā)病部位：胃(4/29,13.8%)、扁桃體(3/29,10.3%)、小腸(1/29,3.4%)、結(jié)直腸(3/29,10.3%)。典型的MCL通常表現(xiàn)為單一的小至中等大淋巴細胞組成,呈模糊的結(jié)節(jié)狀、彌漫性、套區(qū)或罕見的濾泡等生長方式。發(fā)生在淋巴結(jié)的MCL主要有3種生長模式,即結(jié)節(jié)型、套區(qū)型和彌漫型[1-4]。①結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為瘤細胞呈模糊的結(jié)節(jié)狀生長,類似濾泡性淋巴瘤。②套區(qū)型：表現(xiàn)為淋巴結(jié)套區(qū)增寬,生發(fā)中心縮小,淋巴竇可殘留。③彌漫型：單一的小至中等大淋巴細胞彌漫排列,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,部分病例可見少許殘留的生發(fā)中心。本研究組15例為結(jié)節(jié)型(51.7%)、10例為彌漫型(34.5%)、4例為彌漫和結(jié)節(jié)混合型(13.8%)。

MCL是B細胞淋巴瘤,所以腫瘤細胞表達B細胞標記,CD20、CD79a、Pax-5陽性,但CD10和Bcl-6陰性。MCL具有特征性的免疫表型有3個,CD5、CyclinDl和SOX11。CD5是T細胞免疫標記,但在MCL中腫瘤細胞呈現(xiàn)染色比較弱的表達。 CyclinDl和SOX11是MCL較特異的免疫標記,都表現(xiàn)為細胞核陽性。幾乎所有的病例都存在IGH和CyclinDl(CCND1)基因易位。本組MCL均表達B細胞標記,CD20、CD79a、Pax-5陽性。并且同時表達CD5、CyclinDl和SOX11,Ki-67增殖指數(shù)為15%-40%,CD21、CD23顯示FDC網(wǎng),23例FDC網(wǎng)破壞或消失,6例FDC網(wǎng)擴大,擴大的FDC網(wǎng)淋巴瘤細胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi)。

多數(shù)MCL患者就診時已到臨床Ⅲ期或Ⅳ期,表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、骨髓受累,外周血受累也很常見,流式細胞儀檢測證實幾乎所有的患者均有外周血受累。MCL對傳統(tǒng)的化療藥物(CHOP方案)不敏感,中位生存期為3-5年,很少有病例能獲得長時間的緩解,易復(fù)發(fā),絕大多數(shù)患者不能治愈。本組MCL臨床分期Ⅱ期1例(3.4%),Ⅲ期22例(75.9%),Ⅳ期6例(20.7%)。隨訪3-105個月,4例失訪(13.8%),9例死亡(31.0%)。

目前報道MCL的預(yù)后不良組織病理學(xué)參數(shù)為高的核分裂率(10個/15HPF)。Ki-67陽性細胞比率高,比如>40%或>60%,也是預(yù)后不良指標。在一些大型研究中指出增殖指數(shù)是最重要的預(yù)后指標。文獻報道MCL的預(yù)后不良因素有[5-11]：母細胞樣/多形性的形態(tài)學(xué),12號染色體三倍體,復(fù)雜核型,P53突變(免疫組化表現(xiàn)為過表達或缺失),臨床參數(shù)(包括明顯的外周血受累)。

根據(jù)本組回顧性分析研究,推測套細胞淋巴瘤的預(yù)后指標有以下幾點：第一個是FDC網(wǎng),FDC網(wǎng)的周邊結(jié)構(gòu)破壞或完全破壞,表現(xiàn)為散在個別FDC或者無FDC網(wǎng)架,說明淋巴瘤在進展,預(yù)后差。FDC網(wǎng)擴大,大片網(wǎng)狀增生,淋巴瘤細胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi),淋巴瘤細胞沒有擴散,被FDC網(wǎng)限制住,淋巴瘤侵襲性降低,MCL發(fā)病緩慢,預(yù)后較好。第二個是核增殖指數(shù),如果Ki-67很低,低于20%,預(yù)后相對好,如果Ki-67很高,達到40%-60%,預(yù)后較差。第三個是核分裂象,核分裂象>10個/15HPF,提示預(yù)后不好。

本組研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)型MCL+FDC網(wǎng)擴大病例預(yù)后好于FDC網(wǎng)破壞的病例,6例結(jié)節(jié)型MCL+FDC網(wǎng)擴大病例,來本院診斷以前就有3-36個月的病史,發(fā)病緩慢,核增殖指數(shù)約15%-30%,核分裂象<10個/15HPF,未見母細胞轉(zhuǎn)化,外周血未受累,隨訪17-50個月,仍健在。以往的研究未把FDC網(wǎng)列為MCL的預(yù)后指標,本組研究發(fā)現(xiàn)FDC網(wǎng)是MCL重要的預(yù)后指標。套細胞淋巴瘤FDC的變化表現(xiàn)為3種方式,一種是FDC網(wǎng)架的周邊結(jié)構(gòu)破壞；一種是FDC網(wǎng)架的完全破壞,表現(xiàn)為散在個別FDC或者無FDC網(wǎng)架；另一種是FDC的不規(guī)則網(wǎng)狀增生,推測可能與腫瘤細胞類似初級濾泡中的原態(tài)B細胞具有促進FDC增生的潛能有關(guān)[12]。本組29例MCL,22例FDC網(wǎng)架的周邊結(jié)構(gòu)破壞；1例FDC網(wǎng)架的完全破壞；6例FDC的不規(guī)則網(wǎng)狀增生,FDC網(wǎng)的分布和結(jié)節(jié)的分布一致,淋巴瘤細胞幾乎全部位于FDC網(wǎng)內(nèi),淋巴瘤細胞沒有擴散,被FDC網(wǎng)限制住了,淋巴瘤侵襲性降低。6例FDC擴大的MCL在本院診斷以前就有3-36個月的病史,發(fā)病緩慢,隨訪17-50個月均健在。

截至目前,MCL尚無有效的治療方案,在多數(shù)文獻中,其治療方案不盡相同,但無論使用何種治療方案,患者的完全緩解率都不高,大約10%-40%。許多學(xué)者試圖分析MCL具有預(yù)后意義的臨床病理因素,但結(jié)果不盡相同。本組研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)型MCL+FDC網(wǎng)擴大病例預(yù)后好于FDC網(wǎng)破壞的病例。本組研究發(fā)現(xiàn)FDC網(wǎng)是MCL重要的預(yù)后指標。由于本組MCL回顧性研究病例數(shù)受限,期待更多的MCL臨床病理研究。