腦靜脈竇血栓形成預后評估的影像學研究進展

許若梅，王效春

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous and sinus t hrombosis，CVST)是一種少見但并發癥較嚴重的顱內靜脈系統疾病[1-2]，發病率為3～4/100萬[3]，多見于50歲以下人群，包括口服避孕藥的女性、孕婦等，男女比例約為2∶3[4]，多以亞急性起病[5]。CVST病因復雜，并且臨床表現多無特異性，盡管多種影像學檢查的聯合應用使其早期確診率有所提高，但在治療方式的選擇及預后管理方面并無明顯改善，仍有約12%的患者預后較差[6]；此外，抗凝、靜脈溶栓、血管內介入等多種治療手段的出現，使個體化治療成為臨床急需解決的難題，研究表明多種影像學檢查可以評估腦實質病變、再通及側支循環[2,4,6-8]，為臨床精準治療及預后管理提供幫助。

目前國內外關于CVST的影像學研究主要集中在對疾病的診斷方面，而通過影像學檢查評估CVST預后的相關研究較少。因此，本文對此進行綜述。

1 CVST預后的影響因素

國際腦靜脈/靜脈竇血栓試驗(int er nat ional st udy on cerebr al venous and dur al sinuses thr ombosis，ISCVT)[9]對624例患者的研究表明深靜脈血栓形成、顱內出血[10]、新病灶形成或舊病灶的惡化等是CVST預后不良的因素；Kowol l等[11]提出腦實質病變產生的占位效應是CVST預后不良的主要危險因素；Far r ag等[12]對21例患者的前瞻性研究提出靜脈竇血栓的再通程度及側支循環越差，患者頭痛的比例越高，持續的時間越長，發作的次數越多；Rezoagl i等[6]對508例患者的回顧性研究發現大部分患者在最初幾個月內即發生再通，且部分或完全再通與良好的預后獨立相關。因此，筆者認為腦實質病變、再通及側支形成與CVST的預后相關，且這些征象均可通過影像學檢查進行診斷及評估。

2 CVST預后的影像學評估

2013年CVST診治中國專家共識提出：①內科治療后病程持續進展或有血栓擴大跡象、臨床癥狀提示復發的CVST患者，應早期隨訪并行CT靜脈成像(CT venogr aphy，CTV)或磁共振靜脈血管成像(magnet ic r esonance venogr aphy，MRV)檢查(I類，C級證據)；②病情穩定的CVST患者，應在確診3～6個月后復查CTV或MRV，以評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況(Ⅱa類，C級證據)[13]。近期研究發現，擴散加權成像(dif f usion-weighted imaging，DWI)和磁敏感加權成像(suscept ibil it y-weight ed imaging，SWI)也可用于CVST的隨訪及預后評估[3,14-16]。筆者將從以下幾個方面闡述影像學檢查在CVST預后評估中的應用。

2.1 腦實質病變

CVST繼發的腦實質病變包括腦水腫、靜脈性腦梗死及腦出血。一方面顱內靜脈壓力升高，引流的側支通路不足導致腦組織水腫；如果靜脈壓力持續升高則會進一步加重腦組織水腫，腦灌注繼續減少，最終發展為靜脈性腦梗死。另一方面靜脈壓力增高，靜脈瘀滯，血腦屏障破壞，紅細胞滲出形成瘀點狀出血，最終可發展為顱內出血。如果在腦水腫或顱內出血之前建立充分的側支通路或發生再通，則腦實質病變可能部分或完全恢復[17]。

2.1.1 CT

CT對CVST腦實質病變的檢出可分為三類：①靜脈性腦梗死：見于10%～50%的患者，包括出血性(多灶出血、硬膜下及蛛網膜下腔出血等)及非出血性靜脈腦梗死。腦深靜脈系統血栓形成常導致雙側丘腦非出血性梗死。②彌漫性腦腫脹及裂隙樣腦室：特異性不高，常繼發于靜脈瘀滯，平掃CT表現為腦實質彌漫分布的低密度，可伴有占位效應，導致腦室變小。③局灶狀強化：是CT增強掃描的常見征象之一，提示梗死灶的異常灌注[18]。CT對顱內出血顯示敏感，但對梗死及水腫的顯示均無MRI敏感。

2.1.2計算機斷層掃描灌注成像

計算機斷層掃描灌注成像(comput ed t omogr aphy per f usion，CTP)是一種易獲得、可重復的定量成像技術，可以快速評估腦組織的血流動力學狀態[19]，研究指出CVST急性發作的幾個小時后即可觀察到腦灌注的異常變化[20]，反映了靜脈充血和腦血流減少，這在永久性腦實質損傷發生之前是可逆的。Gupta等[19]在20例CVST患者的CTP圖像中觀察到閉塞靜脈竇鄰近腦組織的灌注異常及治療后腦組織灌注恢復正常的情況，提出相對腦血流量＞60.5%，相對腦血容量＞75.5%和相對平均通過時間＜148.5%的大腦區域預后良好，證明CTP可用于CVST的輔助診斷、療效監測及預后評估。

2.1.3磁共振成像

(1)T1WI、T2WI：T1WI、T2WI具有多方位成像、軟組織分辨率高等特點，是目前檢測CVST繼發腦實質病變最敏感的技術，檢出率約57%[17]，其中不伴出血的腦水腫檢出率約25%，而合并顱內出血及水腫的檢出率高達40%[17]。CVST的腦實質病變多位于與特定靜脈竇相關的非動脈供血區[21]，如上矢狀竇血栓形成多造成矢狀竇旁額葉、頂葉的出血及水腫；橫竇血栓形成常導致顳葉、枕葉的病變；Gal en靜脈或直竇血栓形成多累及包括雙側丘腦的深部腦實質[22]，病變以血管源性水腫為主，在T1WI上示斑片狀低信號，T2WI上示高信號。而皮質靜脈、右側橫竇及乙狀竇血栓形成常導致腦出血[1]，亞急性期顱內出血在T1WI上示高信號，具有診斷意義。因此建議使用MRI對伴有腦實質病變的CVST患者進行長期隨訪。

(2)SWI：SWI具有檢測血管內脫氧靜脈血和血管外血液物質的能力，能夠可視化腦靜脈的解剖結構，識別磁化率的細微異常[3,14]，對于檢測腦出血和臨床無癥狀微出血(cerebr al micr obl eed，CMB)明顯優于其他MR序列。同時，SWI能夠顯示梗阻附近擴張的引流靜脈及治療后擴張靜脈逐漸恢復正常的動態化進程[20]，提供靜脈變化的動態信息。因此，通過顯示顱內出血及靜脈瘀滯的動態變化，SWI有助于早期評估CVST的腦繼發性病變并進行療效評價。

(3)DWI：DWI能夠檢測組織中水分子擴散狀態，鑒別血管源性水腫和細胞毒性水腫。與動脈卒中相反，靜脈性腦梗死可能是完全可逆的[24]，DWI高信號是血管源性水腫發展為不可逆的細胞毒性水腫的最早跡象，可能導致永久梗死或出血轉化[8]。因此通過DWI信號確定疾病階段并盡早治療，有助于CVST患者的癥狀恢復及良好預后。

(4)動脈自旋標記成像(ar t erial spin l abel ing，ASL)：ASL是一種利用動脈血液中水的氫質子作為內源性對比劑實現腦血流成像的功能磁共振技術，與其他檢查方法相比較，具有無電離輻射、不依賴示蹤劑、可定量腦血流量(cerebr al bl ood f l ow，CBF)、成像時間短及可重復性高等優點[25]。Kang等[26]觀察了13例CVST患者的ASL圖像，發現10例伴有腦實質病變的CVST患者的腦灌注減少，CBF值明顯低于對側正常腦實質，而其余患者則無灌注改變。這些結果表明，伴有腦實質病變的CVST患者的腦灌注減少；未發生腦實質病變的CVST患者可能處于靜脈性腦梗死的早期階段，此時靜脈床順應擴張尚可維持靜脈壓力和腦灌注，盡早治療可預防繼發性腦實質病變的形成及進展。

在CVST患者發生永久性腦損傷之前，其繼發的腦實質病變可能是可逆的，ASL能夠提供CVST治療前后腦灌注的動態變化，實現對患者的療效評價，同時無創、可重復性使其在患者的術后隨訪等方面有更廣泛的應用，為患者的預后評估和術后隨訪提供了新的影像學手段。

(5)磁共振黑血血栓成像(magnetic resonance bl ack-bl ood t hrombus imaging，MRBTI)：MRBTI是一種基于快速自旋回波及梯度反射回聲的重T1加權直接血栓成像技術[27-28]，通過抑制血流、管壁及周圍腦實質的信號，實現血管腔內不同時期血栓的直接成像[29]。富含脫氧血紅蛋白的急性期血栓在MRBTI上表現為等信號，高鐵血紅蛋白可顯著縮短T1信號，使亞急性期CVST表現為高信號。

Yang等[30]提出MRBTI可用于預測CVST的再通及預后情況，急性期CVST更易實現完全再通，預后較好。因為血栓成分是決定機械取栓及再通成功與否的重要因素，急性期血栓主要由紅細胞組成，更易破裂并完全再通，而富含膠原蛋白和纖維蛋白的亞急性期或慢性期血栓質地變硬，較難再通，預后較差。因此MRBTI有望成為CVST篩查、監測血栓進程及預后隨訪的一線成像方法。

2.2 再通

2.2.1再通的影像學評估

Qureshi等[31]利用MRV將閉塞竇腔的再通情況分為三級，一級：一個或多個閉塞靜脈竇部分再通，血流增加或分支形成；二級：一個靜脈竇完全再通，但另一靜脈竇持續閉塞(A：無殘留血流，B：非閉塞性血流)；三級：所有閉塞靜脈竇完全再通。MRV顯示伴有多個竇道和側支血管的不規則靜脈竇，是不完全再通的特征，而完全再通更常發生于抗凝治療后的上矢狀竇和直竇血栓形成[32]。

2.2.2再通對預后的影響

Rezoagl i等[6]對508例患者的回顧性研究發現28 d至3年的再通率為74.3%～81.0%，提出絕大多數CVST患者在最初幾個月內可部分或完全再通，并且再通是預后良好的獨立預測因素。Kr ají?k ová等[7]也發現92%的CVST患者在隨訪3～4個月后部分或完全再通，證實了此前研究的結論，即部分或完全再通發生在前3個月[33]，此后再通率并未進一步提高[34]。Ar auz等[35]評估CVST患者不同隨訪時間的預后情況，提出閉塞竇腔的再通與患者預后相關。因此，筆者認為CVST在發病早期階段有很高的再通率，而再通率與預后相關，完全再通的患者預后較好，利用MRV判斷閉塞靜脈或靜脈竇的再通情況有助于CVST患者的預后評估。

2.3 側支循環

2.3.1側支循環的影像學評估

CVST后靜脈側支通路的建立與患者癥狀恢復及遠期預后密切相關。Sat o等[14]提出靜脈側支循環量表，即利用CTV、MRV及造影技術，對受累腦區的靜脈引流情況評分，分別為：0分：CVST累及的腦區沒有靜脈引流；1分：CVST累及的腦區可見引流靜脈，但引流靜脈未與靜脈竇相連；2分：CVST累及的腦區可見引流靜脈，且引流靜脈與靜脈竇相連。評分越高，靜脈系統代償及維持靜脈壓穩定的能力越強。

2.3.2側支形成對預后的影響

馬蜜等[36]提出側支循環分級越低的CVST患者，出現繼發性腦實質病變的比例越高，癥狀恢復時間越長，提示早期使用更敏感的腦成像技術，例如CTP或ASL-PWI可能發現某些細微、可逆的病理變化，特別是常規掃描序列未顯示異常而ASL提示低灌注的CVST患者，可能處于側支代償不足、組織缺血的早期階段，盡早干預治療可以逆轉細胞損傷，改善患者預后。Far r ag等[12]應用CTV或MRV對21例CVST患者隨訪1～12個月，發現38%的患者存在靜脈側支形成，在未行閉塞再通治療的患者中，側支循環越差，頭痛發作的可能越大，持續的時間越長，發作頻率越高，提示有側支形成的患者臨床癥狀恢復較好。前文提到再通多發生于CVST的前幾個月，由此可以推測在后期癥狀恢復的過程中，側支循環起到了重要作用，但側支形成是否為CVST預后的獨立預測因素仍需要進一步研究。此外，研究證明深靜脈系統血栓形成是預后不良的影響因素[9]，筆者推測可能是由于深靜脈系統不易與其他靜脈形成側支，導致血栓形成后靜脈瘀滯，靜脈壓升高并且無法通過其他通路代償。

3 CVST治療方式的選擇

目前CVST的一線治療是靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素，但部分患者接受長期抗凝治療后出現多發性CVST或靜脈竇節段性狹窄，預后較差[37]。血管內治療通過更積極的干預手段救治危重CVST患者。近年來隨著治療技術的發展，CVST的個體化治療成為臨床所面臨的一個難題，利用影像學檢查對腦實質病變、再通及側支循環進行評估，為臨床的精準治療提供了幫助。

對于癥狀穩定、側支形成良好的CVST患者，抗凝治療(通常為低分子肝素)可阻止血栓進展，促進再通。對于靜脈竇未完全閉塞、部分再通的CVST患者，主要采用靜脈溶栓，使溶栓藥與血栓充分接觸發揮作用[13]。對于陳舊性血栓形成、完全閉塞的CVST患者，直接溶栓效果不佳，應以改善側支靜脈回流為主要治療目的。對于抗凝治療后病情進展，影像學檢查顯示嚴重的占位效應或顱內出血，常規內科治療效果不佳的CVST患者，應考慮進行血管內治療，包括機械取栓術或靜脈竇內支架植入術[13,38]。

客觀有效地評價再通及側支形成，并以此為依據制定正確的干預手段，可迅速恢復閉塞靜脈竇，恢復血流，防止嚴重并發癥的發生；相反，忽視對再通及側支代償能力的評估，可能會導致過度干預，給患者及家庭帶來更大的風險。

綜上所述，隨著CVST多種治療手段的不斷發展，個體化評估及治療成為臨床急需解決的難題，基于多種影像學檢查評估的腦實質病變、再通及側支循環為臨床個體化治療決策及預后評估提供了依據，從而達到臨床精準治療及預后評估的目的。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。