明清疫病源流探析

張文風，馬 源

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

明清時期是中國歷史中疫病爆發的高峰期，在這期間疫病學理論發展也到了成熟階段，有關疫病學的專科著作大量出現，并在最后逐漸演變成了著名的溫病學理論體系。由于明清時期醫家甚多，疫病理論源流錯綜復雜，縱向梳理出該時期疫病理論專著，可對明清時期疫病理論脈絡有一個時空上的認知。

1 明代疫病理論的積淀

1.1 《傷暑全書》開溫病專書之先河

《傷暑全書》乃生于明萬歷年間的張鳳逵所著。張氏曾患暑病，在《傷暑全書》[1]序中言：“庸醫以為脾胃內傷，或以為勞逸中折，幾不自持。”張氏深感當時醫生對于暑病的證治不甚明了，臨床上毫無法度，尤其是許多醫生以治傷寒之法來治暑病，為害甚廣。遂在《傷暑全書》中對暑病的病因、發病、辨證、診斷、治法和方劑都進了比較系統全面的闡述加之以自身創見。該書問世后，即受到各溫病醫家的推崇，如周揚俊《溫熱暑疫全書》中多有運用其法，葉天士關于暑病的治法也遵張鳳逵之論，因張鳳逵出生早于吳又可，《傷暑全書》行世也早于《溫疫論》，所以該書不僅是我國第一部關于暑病的專著，亦為溫熱病專書之始。張鳳逵對溫病學的價值，遠不只是對暑病本身的辨證論治，更重要的是推動了溫熱病學術的發展，對中醫疫病理論的重要分支溫病理論的貢獻有著重要地位和開創性意義。

1.2 《溫疫論》創疫病學之專著

明末清初的吳又可撰寫的《溫疫論》是我國第一部疫病專書，吳氏認為疫病病因是自口鼻而入的具有物質性、傳染性、致病差異性等性質的“戾氣”。其傳變乃“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。”[2]的“表里九傳”說，但這種傳變分型較簡單粗糙，后世醫家釆用的較少，但吳氏突破了外感病六經傳變的舊規，比之劉河間等仍在六經辨證中爭寒熱又跨出了一大步，也標志著溫病學說跳出傷寒圈子的關鍵性一步。因與傳統理論有較大的不同，在中醫外感熱病學中獨樹一幟，形成了頗有影響的“溫疫學派”，并對后世溫病理論的演變和趨于成熟起了重要作用。

2 清代疫病理論的完善

清代是疫病理論體系的完善階段，清代268年間疫病有增無減，達到歷史最高，使得該時期名家輩出，著書立說者甚多，由于年代與今相近，大量古籍文獻得以保存至今，從中可以抽絲剝繭的探析出該時期疫病理論源流的發展脈絡。

2.1 溫熱理論的發展與完善

2.1.1 《溫熱暑疫全書》繼溫病之始 周揚俊所著的《溫熱暑疫全書》成書于1672年。全書共分四卷，卷一為溫病方論，卷二為熱病方論，卷三為暑病方論，卷四為疫病方論。共記述疾病三十二種，載方一百零三首，可見其論述病種的廣泛和治療方法的豐富。該書記載張鳳逵、吳又可等醫家的論述，并對《傷寒論》《溫疫論》等有關原文加以注釋。周氏的學術思想，與張鳳逵一脈相承，他對于溫病、熱病的病機變化和證候表現以及治療方法等都有新的闡發。如他認為《傷寒論》中甘草湯證、桔梗湯證、黃連阿膠湯證等，均屬于伏氣溫病；白虎湯證、白虎加人參湯證等，均屬于伏氣熱病。周氏之說多平正精要，《傷寒論》中已包含溫熱病的多種證候和治療方法，在當今疫病學理論來看也不失其獨到之處。

2.1.2 《傷寒溫疫條辨》奠三焦辨證之基 楊栗山在1750年著成《傷寒溫疫條辨》一書，該書上溯張仲景《傷寒論》，又深得吳又可《溫疫論》疫病病因的理論，又根據張璐《傷寒纘論》總結了溫病由血分發出氣分之論，遵劉河間外感主火熱提出溫疫治則。他認為“溫病得天地之雜氣，由口鼻而入，直行中道，流布三經，散溫不收，去而復合，受病于血分，故郁久而發”[2]。并且提出了“溫熱之邪，直行中道，初起陽明者十之八九”的中焦發病說，在此基礎上提出了疫邪沿上中下三焦傳變的觀點，區別于吳又可的“邪伏膜原，表里九傳”說，從中可以看出，楊栗山在繼承了溫疫理論后又對其有所發揮，向著溫熱理論體系演變。為后世吳鞠通完善三焦辨證體系奠定了基礎，豐富和發展了溫疫病學的理論和實踐。

2.1.3 葉天士創衛氣營血辨證體系 對后世影響深遠的溫病學專著——葉天士的《溫熱論》，為其門人顧景文筆錄，經唐大烈潤色而成。另有《三時伏氣外感篇》等溫病方面的著作。葉天士在疫病病因上不同于吳有性的專主“戾氣說”，而是仍以六氣說為主。其《三時伏氣外感篇》第一條即曰：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰，入春發于少陽……”第二條曰：“風溫者，春月受風，其氣已溫……”第三條曰：“夏為熱病，然夏至以前，時令未為大熱，《經》以先夏至病溫，后夏至病暑……長夏濕令，暑必兼濕……”[3]，葉氏最大的貢獻在于創立了衛氣營血辨證，并提出相應的治則。吳又可的戾氣學說在葉天士的溫邪學說提出后也逐漸淡出人們的視野，至余師愚在《疫疹一得》中又將癘氣改頭換面復歸于六淫、這時的醫家多數能夠以流行性作為辨別依據將疫病與溫病區分對待。一些醫家將自己的觀點和葉天士的衛氣營血傳變結合起來，形成了溫病學的獨特辨證論治體系，因此較之前的溫疫理論，溫熱理論在后世得到了較好的發展。

2.1.4 薛生白開治濕熱病之先河 薛生白在《濕熱病篇》中以自述自注的形式全面論述了濕熱病的證治機理，是第一部專論濕熱病的專著。雖然全書只有三十五條，六千余字，但全部來源于薛生白在濕熱病臨床實踐中的診治經驗和心得體會。薛氏認為，濕熱病的侵犯途徑首先是少數患者是從皮毛侵入。其次是大多數患者，溫熱邪氣是從口鼻而入。這一觀點是在吳又可、葉天士等醫家強調邪氣只從口鼻而入的觀點進一步擴充。其在《濕熱病篇》中載“蓋溫病則邪從口鼻而入，傷于心肺。而濕熱病邪雖然也從口鼻而入，但所傷臟腑則主要在脾與胃。因為脾土屬太陰，主濕而惡濕，濕邪最易傷脾。陽明胃為陽土之臟，水谷之海，主燥而惡燥，易于化火。因此，病變多在于此。其三邪氣是從上而受，既不在脾，又不在胃，而是侵犯膜原”[4]。可見薛氏十分重視脾胃在濕熱病中的作用，開創濕熱病治療新局面，為后世醫家所遵崇，影響極其深遠。

2.1.5 《溫病條辨》立三焦辨證體系 吳鞠通在1798年著成《溫病條辨》一書。吳鞠通生活年代地域溫疫多發，溫病橫行。吳氏在前人溫病學說的基礎上進行了深入鉆研。吳氏曾在《溫病條辨》凡例中評價葉天士治療溫病“多南方證，又立論甚簡，但有醫案散見于雜證之中，人多忽之而不深究”，故在繼承葉天士學術思想的基礎上，結合自己的臨床經驗，寫成《溫病條辨》。吳氏對溫病學說最大的貢獻是完善了“三焦辨證”體系。吳鞠通在《溫病條辨》中論述了十種溫病，其中之一為溫疫，認為溫疫乃“厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”[5]。吳鞠通建立的三段三焦辨證綱領，與葉天士衛氣營血辨證理論相得益彰，他們標志著溫病學說的成熟，使溫病學說成為獨立體系。

2.1.6 王孟英集溫病學派大成 王孟英非常重視疫病學說，其生活的年代時有戰亂，疫病流行，親人死于霍亂者較多，遂專心于溫熱病霍亂的研究。王氏對溫熱病有獨到見解，他“以軒岐、仲景之文為經，葉薛諸家之辯為緯，纂成《溫熱經緯》五卷。”使溫病學形成系統，為我國溫病學重要著述。王氏在張仲景治療中焦寒熱痞癥的啟發下，創立了諸多適合濕熱病中焦證的辛開苦降方，如連樸飲、甘露消毒丹等。王孟英一生著書立說眾多，充分反映在傳世的醫案、方書、評按著作中，其中頗多新意，論說允當，標志著溫病學說進一步走向成熟。

2.1.7 《時病論》開時病研究之先聲 雷少逸在1860年著《時病論》一書，其自言此書專為時病而設。雷氏認為“時病者，乃感四時六氣為病之證也，非時疫之時也。故書中專論四時之病，一切溫疫概不加載。倘遇瘟疫之年，有吳又可先生書在，茲不復贅”[6]。將疫病與時氣并區別開來，雷氏還認為伏邪和新感均可導致時病的發生，且與運氣變化有著密切的聯系。在書中將時病按春、夏、秋、冬四時分別進行論述，并兼及瘧痢泄瀉諸證，每卷之后又附有個人醫案。從《時病論》中可以看出當時的年代，已經可以徹底將溫疫與溫病區別開來，其是溫病學說的進一步擴充。

2.2 溫疫理論的傳承與爭鳴

2.2.1 《廣瘟疫論》承疫病之先 在吳又可為代表的溫疫學派誕生后，戴天章在1675年成書的《廣瘟疫論》是在吳又可學說的基礎上，結合自己的醫療實踐，尤其在溫疫病機與兼夾諸證等方面較吳氏詳備，治療溫疫的方法亦較《溫疫論》更加明晰。《廣瘟疫論》中首先強調“五辨”，戴氏曾言：“意在辨瘟疫之體異于傷寒，而尤慎辨于見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五條，使閱者一目了然”[7]。在治療方面，他總結汗、下、清、和、補五法。但是戴氏對瘟疫認識亦有其局限之處，清代何廉臣曾在《重訂廣溫熱論》中評價“余細玩原書，見其于濕溫、燥熱二證，言之甚略，尚少發明，即用藥選方，亦多未盡善處，此非余一人之偏見也”[8]。瑕不掩瑜的是《廣瘟疫論》首創性地提出瘟疫五辨、瘟疫兼證、夾證，瘟疫表、里證之辨以及瘟疫五治法，諸病例辨證與治疫方法也體現出了它獨特的學術思想。繼承和發揚了溫疫學派學術思想，也是溫病理論形成的前期較為重要的專著。

2.2.2 《溫疫萃言》集疫病之說 林之翰在1740年著成的《溫疫萃言》中將溫疫的病名、病證、治法、方藥等方面收集眾多醫家之言論。同時林之翰認為，溫疫是從口鼻入侵人體，其熱邪是從里向外疏散，不經六經傳變。林氏明確指出，疫病的發病是由于感受天地之癘氣，且與五運六氣、地理環境、氣候條件等相關，并且多由熱毒邪氣引發，實為“戾氣學說”的進一步闡發。他的學術思想對現今防治溫疫類疾病仍具有重要的參考價值。

2.2.3 《松峰說疫》豐疫病之法 《松峰說疫》在治療瘟疫癥方面獨樹一幟，其作者劉奎根據多年的臨證經驗，繼《溫疫論》之后強調了瘟疫之名義，在《松峰說疫》中記載了許多簡便有效的防治疫病措施，如“瘟疫統治八法”。其首創的“三疫說”詳細論述了瘟疫、寒疫、雜疫三者在病因與臨床表現上的不同。《松峰說疫》與《溫疫萃言》觀點一致，認為治疫癥最宜通變、“瘟疫不可先定方”的主張。書中所設方藥實用價廉。在疫病中，劉氏亦非常重視宜忌和預后，提出“不知所宜，不能以速愈；不知所忌，不足以益疾。”在眾多明清醫家中，劉奎的《松峰說疫》對疫病藥物預防、阻斷傳播途徑等方面，都提出獨到的見解和認識，豐富和發展了疫病及其預防預后的思想和方法。

2.2.4 《治疫全書》匯疫病之總 熊立品取《溫疫論》詳予考訂，兼采喻嘉言有關春溫、疫病的論述以及其他有關溫疫著作，于1776年著成《治疫全書》，書中囊括了治疫方藥54首，溫疫各證治法二十六法，書中醫案對疫病的理法方藥進行了全面總結，但書中可以看出，在這個時期中溫疫與溫病理論還未能清晰的認知，而其在溫病學歷史上承前人治疫之學，綜各家治疫之脈證治，啟后學之功顯著。

2.2.5 《疫疹一得》創治疫另一法 余師愚于1794年著《疫疹一得》，書中詳細記錄了疫病的癥狀、預后、治法方藥等。堪稱治疫全才，其對石膏的運用對后世影響深遠，《冷廬醫話》疫篇中曾載王秉衡之言：“吳又可治疫主大黃，下有形積穢；師愚療疫用石膏，清無形燥火，二公皆有卓識，可謂治疫兩大法門也”[9]。后世溫病四大家之一吳鞠通也曾效法余氏用石膏以治熱毒瘟疫的治療經驗，《疫疹一得》書后附有余氏的11則治疫病起死回生的驗案。他還創制治疫名方“清瘟敗毒飲”，方中仍是重用石膏，以清十二經之熱。書中載“生石膏大劑六兩至八兩，中劑二兩至四兩，小劑八錢至一兩二錢”[10]，分別應對疫病不同階段、不同癥狀。此次新冠肺炎中也出現了清瘟敗毒飲中石膏的身影，仍獲得了很好的效果。

2.2.6 《辨疫瑣言》尊古而不泥古 李炳在1850年著《辨疫瑣言》，宗仲景《傷寒雜病論》靈活并客觀地將仲景理論應用于疫病的臨床辨治過程中，但又不完全拘泥于先人，對吳又可《溫疫論》中與其治疫觀點不符之處大膽且客觀地提出，有理有據。對于疫病之認識有其獨到見解，創立了臨床治疫頗有效驗的“清氣飲”。李氏極其重視醫學的實踐性，經過縝密的臨床觀察，驗證了“大荒之后，必有大疫”的論點并提出具體依據，從《辨疫瑣言》中可見，疫病理論在傷寒體系與溫病體系中反復爭鳴。

3 小結

綜上，明清時期疫病理論在不斷地發展成熟中有了較清晰的脈絡理論，雖然明清各醫家針對當時溫疫的特點總結了新的疫病理論，但不能說已統括了所有疫病的規律，明前治疫的一些寶貴經驗仍值得重視。明清醫家治疫病可以不株守《傷寒論》成規，同樣道理及今后其他疫病的防治，也不能局限于明清疫病學說的藩籬。