葉天士《臨證指南醫(yī)案》溫陽祛濕法述要

王仕奇，黃 菁，李思澤，胡 倩，李麗梅，陳 晨，湯小虎，4*

（1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，昆明 650118；3.云南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，昆明 650500；4.云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病中心，昆明 650000）

葉桂，字天士，號香巖。《臨證指南醫(yī)案》為葉氏著述，門人華岫云等輯集，共收錄平生醫(yī)案2 569例，充分體現(xiàn)其識證精準、立法完善、方藥靈柔的學術(shù)特色與臨證功底。“濕乃重濁之邪，其傷人也最廣”[1]，葉氏不僅于溫病證治卓然有成，亦頗善治濕。《臨證指南醫(yī)案》共載濕病醫(yī)案588例，方劑605首，所用祛濕法達十余種，其中溫陽祛濕法為一大創(chuàng)建[2]。三焦之宣發(fā)轉(zhuǎn)運各有其職，臟腑之升降開合皆有所屬。故溫陽祛濕大法中，葉氏又據(jù)上焦心肺，中焦脾胃和下焦肝腎之異別創(chuàng)建諸種證治，茲述如下。

1 溫上焦心肺

1.1 溫通心陽

心胸陽氣困頓，寒濕凝結(jié)窒塞，發(fā)為胸痹心痛。葉天士法宗仲景，治以“辛滑溫通”[2]，若累及他臟則諸臟聯(lián)治。

1.1.1 辛滑溫通 《金匱要略》將胸痹病機概括為“陽微陰弦”[4]，創(chuàng)瓜蔞薤白類方、薏苡附子散和烏頭赤石脂丸等治之。葉氏常用瓜蔞薤白類方化裁，要在“流運上焦清陽為主”[4]。其每以瓜蔞、薤白和桂枝為角藥，瓜蔞寬胸散結(jié)，薤白通陽祛濕，桂枝溫通心陽，三藥合用，陽氣宣而寒濕除。若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通”（王案）[3]，則易桂枝為桂枝尖，加半夏、生姜宣陽除濕。若“沖氣至脘則痛”（謝案）[3]，則加淡滲之茯苓，與桂枝形成苓桂配伍以化氣祛濕，臨服沖入白酒一杯更增辛通之力。若清陽少旋致嘔吐溏瀉（某案），則以小半夏湯溫化水濕。

1.1.2 諸臟聯(lián)治 寒濕痹阻心陽，甚則累及諸臟。如胸痹某案，兼見脘痛欲嘔，便結(jié)，此為濕濁阻胃而腑氣不降，葉氏在薤白、姜汁溫通胸陽的基礎(chǔ)上，以半夏、杏仁開宣氣機，枳實、厚樸降胃泄?jié)帷＜嫫㈥栁⑷酰疂裢＞壅撸ㄈA案），治以苓桂術(shù)甘湯。兼肺衛(wèi)閉阻，咳嗽痰黏者（某案），以瓜蔞皮、桃仁、冬瓜仁、桔梗、紫菀、川貝苦辛開郁。此外，尚有涌吐祛濕之法，“其高者，因而越之”[5]，濕濁阻上，痞脹格拒（王案），治以白散方。

1.2 溫宣肺陽

1.2.1 寒濕蘊肺證治 肺陽虛弱，水濕內(nèi)蘊，葉氏治用溫以化之，辛以宣之。1）溫以化之：陽氣得溫則行，“溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，通水道也”[6]。如哮喘王案，寒邪外襲，痰濕阻氣不得臥枕，以小青龍湯溫肺化飲。去溫燥之細辛、半夏，加杏仁、茯苓以開上滲下，且淡干姜一錢五分，桂枝一錢，麻黃炙用且僅五分，可見先生于溫化水濕之品亦謹慎使用，防其燥化。若“背寒，夜臥氣沖欲坐”（陸案）[3]，此為濕濁邪氣干肺，以苓甘五味姜辛湯去細辛加桂枝治之。2）辛以宣之：“肺病濕則氣不得化，有霿霧之象”[7]，患者可見“食辛稍安”，當辛通水濕以化肺氣。常用杏仁、茯苓、生姜、半夏之屬，加厚樸、橘紅以燥濕，薏苡仁以利濕，或加枇杷葉微苦降肺，以合宣降之義。

1.2.2 肺腎合病證治 肺在上為華蓋，腎在下為癸水，升降相應(yīng)而金水相生。上流泛濫致下流瘀滯，葉氏取用肺腎同治之法，通陽逐濕，納氣歸腎。1）通陽逐濕：吳氏陽微，濕濁飲邪上干，沖逆不得安臥。此為腎陽虛濕濁上逆，清陽不得宣發(fā)，水濕填塞作喘。蓋非溫肺化飲可效，當從少陰以真武湯治之。其中熟附配生姜法尤為葉氏稱道，二藥溫肺腎陽氣而通陽逐濕，可“掃群陰以驅(qū)濕邪，維陽氣以立基本”[3]。2）納氣歸腎：“肺腎為俯仰之臟”[3]，肺主呼而腎主納。若進表散之藥反致失音（張案），或診脈右弦左沉（某案），此為腎氣不收，濕濁上犯見喘急氣逆，臥則氣沖。治以納氣歸腎，常用六味地黃湯或腎氣丸，酌加胡桃肉、沉香、補骨脂以平喘。

2 溫中焦脾胃

2.1 溫運太陰

脾胃有別，經(jīng)云“陽道實，陰道虛”[5]，知胃多實證而脾多虛證。葉天士正式提出脾胃分治學說。更從脾陰、脾陽、胃陰和胃陽四方論治。其中脾為陰中至陰，病則懈怠嗜臥，溏瀉肢重。脾陽虛濕盛者“急食苦以燥之”[5]，葉氏認為：“中焦之陽，宜動則運”“不欲其守中，務(wù)在宣通氣升”，故避芪術(shù)之壅滯，立法溫運太陰。“脾陽衰者，術(shù)附必投”[3]，藥用術(shù)樸姜半之屬，寒甚者加附子，《本經(jīng)逢原》謂“附子曖脾胃”[8]，取益火補土之義。方用苓桂術(shù)甘湯、外臺茯苓飲和術(shù)附姜苓湯等。溫運太陰有治脾陽虛和脾陽困之不同。

2.1.1 脾陽虛證治 如脾胃門周案，癥見便溏，能食少運，診脈窒塞，知是脾陽微弱，寒濕內(nèi)滯。以理中湯溫通中陽，加附子、蓽撥、益智仁以辛通，茯苓以祛濕。在以理中湯治席氏吐蛔案中，強調(diào)去甘草之守藥，入草果以醒脾，“但護中焦脾胃，使陽氣健運不息，陰濁濕邪，焉有竊踞之理”[8]。

2.1.2 脾陽困證治 某“躬耕南畝，曝于烈日，漬于水土”[3]，暑濕內(nèi)蘊，發(fā)為膚腫腹?jié)M。葉氏謂此非虛證，為脾陽已困，致氣失運轉(zhuǎn)，濕濁漸據(jù)。以附子溫通，白術(shù)、厚樸、草豆蔻燥濕，茯芩、澤瀉利水滲濕，使暑濕邪氣由下而解。故知脾陽虛者當溫中，脾陽困者當滲泄。

2.2 通補陽明

胃為陽腑，濕以潤之。若胃陽不旺，濕濁凝聚，當泄其太過。葉氏指出，胃陽虛濕盛者“通補為宜，守補則謬”“從來治腑以通為補，與臟補法迥異”，創(chuàng)制通補陽明大法。藥用半夏辛開宣上，茯苓淡滲利下，“非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣”。“胃陽虛者，參苓必進”[3]，故用人參益氣，皆為平和之味。方用苓姜術(shù)桂湯和大半夏湯等。通補陽明常法有三，變法有二。

2.2.1 通補陽明常法 1）以通補之劑治之：若見身動吐痰，苔白不渴，脈來澀小（陳案）。此為寒熱攻胃，水濕停結(jié)，治以通補陽明。人參益胃，半夏、枳實汁、姜汁辛熱宣通，茯苓、竹瀝通降利濕，去白術(shù)、甘草，“蓋通陽則濁陰不聚，守補恐中焦易鈍”[3]。2）以辛溫之劑治之：如胃脘疼痛，前后心冷，伴見嘔吐（余案）。此為胃陽虛濕濁凝集，以干姜、吳茱萸溫胃，厚樸、陳皮燥濕，加桂枝、半夏、草果和蓽撥等，辛溫通陽以祛濕。3）以純剛之劑治之：癥見脈遲小澀，不食不寐，腹痛便秘（方案）。此為濕阻胃腑，寒濕傷陽。以炒黑生附子、生淡干姜、炒黑川椒等至剛之品，辛散陰寒，除濕止痛，即“以剛燥之土培之”之理。

2.2.2 通補陽明變法 1）泄熱開導：吳氏中陽大虛，胃脘刺痛，嘔吐酸濁。此為濕濁上越，胃氣不降。“通腑即是通陽”，以附子瀉心湯治之，通陽之中可泄熱開導。2）溫補結(jié)合：因“胃陽弱，宜薄味”，年老體弱，胃陽虛衰者，以干姜、附子溫胃，粳米、人參補胃，溫補同施，以護胃陽，此即附子粳米湯。可知葉氏辨別脾胃頗為周詳，非“以治脾之藥籠統(tǒng)治胃”[3]。

2.3 脾胃同調(diào)

脾胃居中宮而為樞紐，“食入于胃，脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟”[9]。“濕以潤之”，坤土需水濕潤澤方健運如常。脾胃虛弱則機轉(zhuǎn)乏權(quán)，水濕留滯。葉氏立足脾胃二陽，治以溫運通補，脾胃同調(diào)治法有三。

2.3.1 二陽并衰，治在脾胃 “舌無苔而有如煙煤隱隱者，不渴肢寒”[10]，為脾胃陽虛，舌潤者當溫陽化濕。若中焦陰陽俱損，食物不運（戴案），葉氏指出“當理中焦健運二陽”，予半夏、茯苓通補陽明，益智仁、桂枝溫運太陰。

2.3.2 諸臟虛損，求之脾胃 “治肝不應(yīng)，當取陽明”，“上下交損，當治其中”[10]，復合病證可從脾胃論治。黃某長齋有年，暴崩欲脫，前醫(yī)但以阿膠、童便咸味潤滑，或以五味、熟地斂補陰液。此皆滋膩之藥，服后嘔吐便溏，知血氣未補，濕濁已生。治以理中湯，待知味納谷，則為轉(zhuǎn)機。

2.3.3 擇時進服，暮補脾胃 “晚進參術(shù)膏”“夕用四神丸”，丹溪小溫中丸“夜進二錢五分”[3]，可見脾胃同調(diào)有擇時進服之機。

3 溫下焦肝腎

3.1 溫厥陰肝

3.1.1 厥陰寒濕證治 厥陰內(nèi)寄相火，多寒熱錯雜之證，治當寒溫并投，酸苦咸辛同施。厥陰寒濕證治，葉天士多用吳茱萸、小茴香、干姜、附子等辛溫之品，暖肝寒以散濕濁，治法有二。1）辛以通之：如厥陰寒凝，濕濁內(nèi)阻致腑陽不通，癥見脈來沉微，腹痛欲便（鄭案）。“通陽必以辛熱”，以附子、高良姜、小茴香、吳茱萸辛通厥陰，茯苓、白術(shù)利濕通陽。2）體用相合：肝體陰用陽，其為剛臟，需陰柔方可妥協(xié)。故以黑川椒、干姜、桂枝木疏肝寒，亦用烏梅、白芍和肝體。此外“酸苦涌泄為陰”[5]，酸苦藥可和厥陰之體以達疏泄之用，使肝氣太過或不及皆復之于平，故可疏肝除濕。

3.1.2 厥陰陽明證治 胃納水谷，主乎通降；肝統(tǒng)疏泄，要在升發(fā)。若陽虛濕阻，升降逆亂，則成肝胃不和之證，治法有三。1）佐胃制肝：肝木之陽有賴于胃陽生氣之涵養(yǎng)，“肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”；肝木之陰有賴于胃陰汁液之滋潤，“木火無制，都系胃汁之枯”。肝胃寒濕阻滯，則需培土以制木。如肝胃門某案，脈微小弱，不食不饑，稍涉嗔怒，味覺酸苦。此為胃陽虛木乘土證，以人參、益智仁益胃，茯苓、陳皮和木瓜順降陽明。2）溫通鎮(zhèn)逆：胃陽虛濕聚中脘，肝性主升，水濕亦隨之升，癥見“厥逆欲嘔，嘔盡方適”，“漾漾涌涎欲吐”[3]。葉氏宗仲景旋復代赭法，以旋復花、代赭石鎮(zhèn)逆，附子、干姜、吳茱萸溫通，半夏、茯苓、陳皮通達陽明祛濕。3）辛熱通陽：胃虛濕盛，肝寒凝結(jié)，脈右伏左緊，肢冷煩渴，發(fā)為痛厥（王案）；或食入嘔吐，小便利則稍緩（金案）。當以附子、干姜、吳茱萸辛熱通陽，半夏、茯苓除濕泄?jié)幔粞雍鳌⒋ㄩ邮枵{(diào)肝氣。

3.2 溫少陰腎

“腎者水臟，主津液”[5]，津液之排泄與轉(zhuǎn)輸有賴于腎。腎應(yīng)坎卦，火寓水中。若腎陽虛衰，坎中一點真陽無以溫化，則水道不通，聚為濕濁。如舌苔黑而滑者，此為陰證，一概滲利則“真陽無水維附，頃刻脫離而死”[11]，當溫少陰元陽以祛濕。葉氏視腎陽虛衰之輕重予藥，一為益智仁、肉蓯蓉、補骨脂、巴戟天等柔潤之品，二為附子、肉桂、干姜等辛燥之屬。如附子劑量最高為三錢即9 g，最低為七分即2 g，常用量為七分至一錢，即2～3 g。可見葉氏不僅善用附子，于劑量亦嚴格把控[12]。

3.2.1 腎陽虛寒濕證治 1）溫陽：若診脈沉微，飲食不進，身痛背脹（陸案），此為陽氣衰微，濕濁竊踞。或身中真陽為群藥大傷，腫脹嘔吐（汪案）。議溫少陰腎陽，化生氣而泄?jié)駶幔酶阶印⒏山④蜍吆蜐蔀a等味。2）通陽：若腎氣攻沖，濕泛全身，背痛項強，腰重頭痛，小便頻多（孫案）。葉氏立法通陽，以許學士椒附散治之，特注用川椒三分炒出汗，取其辛麻純陽氣味，治濕濁凝聚之心腹冷痛。3）固陽：腎者主蟄，封藏之本，其陽宜藏。陽火虛衰，癥見脈微肢厥，下利肛墜，呃逆嘔吐（袁案）。“陽敗陰濁，腑氣欲絕”“溫中不應(yīng)，恐延衰脫”[3]，當固攝收納以復元氣，使關(guān)閘不得潰散，陰濁濕邪自消，方予桃花湯或兼服赤石脂禹余糧丸。

3.2.2 脾腎陽虛寒濕證治 “下焦陰陽，宜潛宜固；中焦營衛(wèi)，宜守宜行”。腎者孕養(yǎng)元氣，脾者受氣取汁，陽虛濕盛可累及先后二天。脾腎陽虛寒濕證治，葉氏治法亦有三。1）從脾治腎：“腎關(guān)之虛，亦可仰賴于胃關(guān)”[14]，故有下病中取之法。如瘧疾某案，苔白脈沉，煩躁呃逆，濕邪陰濁阻內(nèi)，上下氣機逆亂，遂成病勢危篤之少陰重癥。此時急需通陽，以冷香丸治之。生草果、生厚樸、姜汁辛香燥烈暢通中焦陽氣，茯苓、白芍順降陽明，氣機流布方有愈機。2）脾腎雙補：如不時寒熱，間或便溏（葉案），或怔忡眩暈，下肢乏力，骨骱色變，腸鳴腹瀉（沈案）。此為脾腎陽虛，濕濁泛溢，甚引肝風上犯，方予繆希雍脾腎雙補丸，人參、茯苓、陳皮健運脾氣，沙苑子、益智仁、菟絲子柔藥養(yǎng)腎，“純剛恐傷陰液，以腎惡燥也”。先后天同補，以“中運下攝，固體治病”。3）朝服暮進：葉氏常囑早服溫少陰腎藥，“早進青囊斑龍丸”“早服真武丸”；晚用健太陰脾藥，“暮服歸脾膏”“夜服針砂丸”。因腎經(jīng)于酉時旺而于卯時衰，脾經(jīng)于亥時旺而于巳時衰，故擇時進服以涵養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血[15]。

4 結(jié)語

葉天士于濕熱病證，注重論體施治，“如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”[10]。于寒濕病證，遵“治以苦溫，佐以甘辛”之旨，以苦辛溫法論治。概而言之，“形不足者，溫之以氣”[10]，臟腑虛寒濕病者主以溫陽祛濕。可見葉氏三焦論斷，詳盡完備；臟腑治濕，精細至微。再者隨濕病機轉(zhuǎn)之異別，證治又有種種不同。故葉天士治濕之精蘊可進一步探析，由此得窺《臨證指南醫(yī)案》扶陽祛濕之精義與卓見。