淺探喻昌《尚論篇》對《傷寒論》的發(fā)揮

張莉苗 ，胡建鵬 *，李佩佩 ，秦雪梅

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安王氏內(nèi)科流派工作室，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230038）

喻昌（1585－1664年），字嘉言，新建（現(xiàn)江西省南昌市）人，是我國清初三大著名醫(yī)家之一。喻氏敏而好學(xué)，曾科考入仕，欲有所為，但抱負(fù)難展，遂悵然而歸，一度落發(fā)入禪，后四處游歷，執(zhí)醫(yī)為業(yè)，醫(yī)名卓著。喻氏深明醫(yī)道至關(guān)性命，平生常憂于醫(yī)事不振，醫(yī)理不明，其認(rèn)為《傷寒論》一書天包地苻，為眾法之宗，群方之組，若日月之光，可萬古長明，惜原書已佚，而西晉王叔和修訂版則附己意甚多，故昌決意取古人書尚論之，著《尚論篇》[1]。《尚論篇》中喻氏重新編次和注解條文，欲打破藩籬，還原仲景真意，此番作為極大的啟發(fā)了后世對《傷寒論》的學(xué)術(shù)研究，醫(yī)家張璐、吳儀洛、程郊倩等均受其影響。學(xué)者錢謙益為《尚論篇》作序，贊此書“發(fā)揮仲景之精微，補(bǔ)正叔和之遺缺，參以妙悟，得之神解，甲乙、千金之書，未能或之先也”[1]，可見其地位之高，筆者試從編撰方式，理論建樹，六經(jīng)辨證，臨證特點(diǎn)四個方面淺探其學(xué)術(shù)思想，雖如管中窺豹，亦有所得。

1 編撰方式

《尚論篇》因其原名《尚論張仲景傷寒論重編三百九十七法》過繁難舉，故以《尚論篇》簡稱之。該書除去序言總八卷，分前后兩篇，前四卷為“尚論篇”，以論述六經(jīng)證治為主，也包括合病、并病、壞病、痰病及過經(jīng)不解、差后勞復(fù)病陰陽易病的內(nèi)容，后四卷稱“尚論后篇”，論述了溫癥、傷寒、真中風(fēng)、小兒諸癥，以及三陽、三陰各經(jīng)證方，與前篇有相互發(fā)明之妙。喻昌行文條分縷析，注重辨證思路，先以“法”統(tǒng)文，再以類證匯聚的方式對條文進(jìn)行編次，以太陽中風(fēng)證條目為例，喻昌在前加“太陽受病風(fēng)寒不同，先辨中風(fēng)定脈定證一法”[1]一句，強(qiáng)調(diào)診治首要為依法定脈定證，下文始論太陽中風(fēng)證病機(jī)、臨床表現(xiàn)及主方，再議方藥適用及禁用情形，最后歸納失治誤治所致變證以何為解。以法統(tǒng)文，類證匯聚的編撰方式雖顛倒了條文順序，對文字進(jìn)行刪改，個人觀點(diǎn)突出，但對于后世醫(yī)家理解記憶，建立清晰的邏輯導(dǎo)向頗有幫助，也體現(xiàn)了喻昌不拘泥于前人思維，敢于開創(chuàng)的精神。

2 理論建樹

2.1 提出“三綱鼎立說”

受明代醫(yī)家方有執(zhí)《傷寒論條辨》中錯簡重訂思想，“六經(jīng)辨證，綱目之說”的啟發(fā)，喻昌進(jìn)一步提出“三綱鼎立說”，即傷寒中以冬月傷寒最具代表性，當(dāng)為大綱；六經(jīng)之中以太陽經(jīng)最先受邪，亦為大綱；太陽經(jīng)又以風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營，風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)為大綱[2]。桂枝湯主風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯主寒傷營，大青龍湯主風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)，鼎足大綱三法，分治三證。“三綱鼎立說”是喻氏在《傷寒論》研究上的繼承與創(chuàng)新，為后世研究傷寒開拓了新的視角，程應(yīng)旄、沈明宗等醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上發(fā)揮，對《傷寒論》進(jìn)行注解整理，程應(yīng)旄在著作《傷寒論后條辨》中進(jìn)一步補(bǔ)充了“風(fēng)傷衛(wèi)”和“寒傷營”二者之間的內(nèi)在聯(lián)系，更在文中豐富了“風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)”的病機(jī)內(nèi)涵，沈明宗則亦循喻氏之說編次《傷寒六經(jīng)辨證治法》，將“三綱說”廣泛運(yùn)用于傷寒多篇的注解分析[3-6]。值得一提的是此說具有一定爭議性，如醫(yī)家張志聰、柯韻伯等認(rèn)為，以三綱分治三證過于片面，張志聰直言：“須知風(fēng)寒皆為外邪，先客皮毛，后入肌腠……非必風(fēng)傷衛(wèi)而寒傷營也”，柯韻伯更是批駁道：“仲景但細(xì)辨脈證……何嘗拘于中風(fēng)傷寒之別其名乎？……此所謂好龍而不識真龍者也”[6-8]。然筆者認(rèn)為，喻昌強(qiáng)調(diào)以病因探求傷寒病理變化和治療規(guī)律，簡化條文的梳理，非機(jī)械認(rèn)定太陽傷寒脈浮緊須用麻黃湯。邪氣不同則病理異，故治法為之變，正如喻氏所言：“乃有病在衛(wèi)而治營……源頭一差，末流百出……輔三法而行”[1]。

2.2 立“溫病三綱說”

溫病的相關(guān)論述最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》中岐伯系統(tǒng)闡釋了外感熱病的病因、傳變和治法。東漢時期我國出現(xiàn)首部外感熱病的專著《傷寒論》，治溫之法已蘊(yùn)其中，為后世溫病學(xué)奠定了辨治基礎(chǔ)。由于《內(nèi)經(jīng)》長于理論而短于方藥，《傷寒論》又詳于寒而略于溫，致使溫病學(xué)說的發(fā)展長期處于探索階段，直至明清時期才完全從傷寒學(xué)派中獨(dú)立，自成體系[9-10]。明初溫病脫離傷寒的趨勢已顯萌芽，喻昌在游歷行醫(yī)時恰逢江南地區(qū)溫?zé)岵×餍校瑢?shí)踐過程逐漸加深了對溫病的體會，其在《尚論篇》中重新整理歸納《傷寒論》中論述溫病的內(nèi)容，將之與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于四氣對人體影響的理論相結(jié)合，認(rèn)為天氣異常，非其時而有其氣則疫病易成，并將溫病分為三類，一類為冬傷于寒，春必病溫；一類為冬不藏精，春必病溫；冬既傷于寒，又不藏精，至春月發(fā)病則為第三類，即“溫病三綱說”，喻昌以此闡釋了自己對溫病病因的認(rèn)識。喻昌認(rèn)為，冬傷于寒者， 病邪伏藏于肌膚，感春月之溫氣而始發(fā)，邪盤踞之地大率為太陽、陽明二經(jīng)，其人表癥間見，里病為多，法當(dāng)以治里為主，而解肌兼之；冬不藏精者，氣泄而風(fēng)入，邪伏藏于少陰，其人發(fā)熱全在骨髓之間，自覺極熱而捫之不烙手，汗出僅徒傷津液，下之則絕膀胱之源致使失溲，是以始先用藥深入腎中，領(lǐng)邪外出，則重者轉(zhuǎn)輕，輕者即愈；既冬傷于寒，又冬不藏精者，乃太陽膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)互為標(biāo)本，與少陽證半表半里毫不相涉，其人腎中陽氣不鼓，津液不得上升，故見熱煩、枯燥之癥，可先以附子助陽，使陰氣上交于陽位，再隨證施汗法或下法。“溫病三綱說” 發(fā)展了伏氣溫病理論，對溫病的臨床診治也具有指導(dǎo)意義，是喻昌學(xué)術(shù)發(fā)明的重要組成部分。

3 六經(jīng)證辨治發(fā)揮

《尚論篇》整體依舊以太陽→陽明→少陽，太陰→少陰→厥陰的次序編撰。

3.1 三陽經(jīng)辨治

太陽經(jīng)篇以“風(fēng)傷衛(wèi)”“寒傷營”“風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)”分三篇，其中太陽經(jīng)中風(fēng)桂枝湯證若不解肌而誤汗致病邪入里者，宜五苓散兩解表里，喻昌釋五苓散具有“導(dǎo)濕滋干清熱之功，服后，頻溉熱湯，得汗則表里俱解”[1]；太陽經(jīng)傷寒麻黃湯證身疼腰痛惡風(fēng)無汗而喘，喻昌釋“麻黃發(fā)汗散邪，其力最猛，故以桂枝監(jiān)之，甘草和之……”[1]。陽明經(jīng)篇以“太陽陽明”“正陽陽明”“少陽陽明”分三篇。“太陽陽明”指病雖轉(zhuǎn)陽明經(jīng)證但“太陽證仍有一二未罷，此時從太陽而不從陽明，可汗而不可下”；“正陽陽明”胃家實(shí)是也，應(yīng)施下法；“少陽陽明”指少陽經(jīng)誤治傷津化燥而轉(zhuǎn)以陽明經(jīng)癥狀為主，此時“從少陽而不從陽明，不可用汗下二法”[1]。其中脾約一證，其門人疑“胃強(qiáng)脾弱，何不補(bǔ)脾反攻下”，喻氏指出脾虛津少胃中燥熱，大便難解狀若羊屎，此中脾弱非是脾虛而應(yīng)指脾燥，腸胃中之津液日漸干枯，脾主運(yùn)化水液功能難以如常，大黃枳實(shí)厚樸以疏脾土，麻子仁丸主之[1]。少陽經(jīng)證未單獨(dú)成篇，其與合病、并病、壞病、痰病共同構(gòu)成《尚論篇·卷三》。喻昌認(rèn)為，少陽證外邪結(jié)聚于少陽之本位，故胸脅苦滿；邪入里并于陰則寒，出表并于陽則熱，故往來寒熱，總以小柴胡之和法主治。三陽經(jīng)證人體正氣不衰與邪相爭，以實(shí)證為主，喻氏對文中經(jīng)方的闡釋具有現(xiàn)實(shí)意義，符合臨床實(shí)際。于2019年末爆發(fā)的新型冠狀病毒疫情中，國家中醫(yī)藥管理局推薦臨床使用的清肺排毒湯是由麻黃湯、五苓散和小柴胡湯等一眾仲景經(jīng)典方劑配伍加減而成，新冠病毒屬于中醫(yī)“疫癘”之邪，多由口鼻入，首先侵襲人體肺衛(wèi)，以麻黃湯解表，麻黃發(fā)汗散邪力為最猛，臣桂枝緩之調(diào)和營衛(wèi)，加杏仁潤下以止喘逆。津液為熱所耗，病者內(nèi)躁而脈浮數(shù)煩渴，以五苓散兩解表里之邪熱，再添石膏清熱止渴以防全方麻桂姜等過汗傷津。邪犯人體，正氣欲驅(qū)邪外出，不得；病邪欲向內(nèi)展，亦不得，邪困于胸脅，則肝氣不疏，肺氣不宣，樞機(jī)不利，其人往來寒熱，胸中苦煩，不思飲食，是以柴胡辛散，半表之邪得從外宣，以黃芩清少陽相火，使半里之邪得從內(nèi)瀉，二者相合，邪得以出，氣機(jī)通達(dá)，再輔之以半夏豁痰開利，生姜溫肺解表[11]。既病可治，亦可防變，故而清肺排毒湯可廣泛用于新冠肺炎臨床各個分期階段，均可取得良好的臨床療效[12-14]。

3.2 三陰經(jīng)辨治

太陰病為三陰病的開端，以腹?jié)M自利為本證，脾陽虛弱，寒濕阻滯為病機(jī)，還可兼表證、腹痛證及發(fā)黃證。喻昌認(rèn)為，太陰證應(yīng)辨證之虛實(shí)，以決定用溫法或下法，如太陰病者食不下，自利益甚，時腹自痛，喻昌按：“吐而食不下，則邪迫于上，利甚而腹痛，則邪迫于下，上下交亂，胃中空虛，此但可行溫散。設(shè)不知而誤下之，其在下之邪可去，而在上之邪陷矣！”[1]少陰經(jīng)證心腎陰陽俱衰，喻昌認(rèn)為，患者因體質(zhì)不同病證可出現(xiàn)“陰化”和“陽化”兩種轉(zhuǎn)變，故以“溫經(jīng)之法”和“存陰之法”分上下兩篇。上篇少陰寒化證病機(jī)為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，予四逆湯等方溫經(jīng)回陽；下篇少陰熱化證病機(jī)為心腎失交，陰虛火旺，予黃連阿膠湯等方育陰清熱。邪陷厥陰，陰陽不相承接，此時易出現(xiàn)上寒下熱，寒熱錯雜之癥。喻昌首次將厥陰證分為“純陽無陰之證，純陰無陽之證，陰陽差多差少之證，陽進(jìn)欲愈，陰進(jìn)末愈之證及陰居八九，陽居一二之證”[1]。“純陽無陰之證”是指先厥后熱，下利已止，病向愈，然陽復(fù)太過，若邪出于上攻咽喉則表現(xiàn)為汗出咽痛，若邪壅聚于里則表現(xiàn)為便膿血；“純陰無陽證”是指不結(jié)胸，小腹?jié)M而按痛，病在下焦，此為下焦陽虛寒凝膀胱關(guān)元，可溫灸；“陰陽差多差少之證”是指陰陽進(jìn)退，若厥少熱多病轉(zhuǎn)愈，然陰平陽秘是謂自然，陽復(fù)太過可傷陰絡(luò)致便血，若厥多于熱，陽氣漸衰抗邪無力是為病進(jìn)；“陽進(jìn)欲愈”是指厥陰虛寒下利若陽氣來復(fù)可自愈，若病突發(fā)陽氣暴脫，脈絕，其后陽氣漸還手足漸溫則尚有一線生機(jī)，可用灸法及四逆等方促進(jìn)回陽；“陰進(jìn)末愈證”為里虛寒甚，相對難愈，與太陽中篇誤下而致下利證相似，治療應(yīng)先溫里后解表；“陰居八九，陽居一二之證”即戴陽證，陰氣內(nèi)盛，虛陽外浮，雖汗出，汗中大伏危機(jī)，須通脈四逆湯通之正而收之。三陰證人體正氣轉(zhuǎn)虛，病情危重，證型更為復(fù)雜，喻昌在《尚論篇》中辨虛實(shí)陰陽再分類的方法有助于后世醫(yī)者對病機(jī)的理解，明確治法。

4 臨證特色

4.1 重視審證求因 立法遣方

在仲景“知犯何逆，隨證治之”的思路上，喻昌還強(qiáng)調(diào)診治當(dāng)先審證求因，再立法遣方，以藥治之。如太陽中風(fēng)病“陽浮而陰弱……桂枝湯主之”，喻昌釋：“陽浮者陽邪入衛(wèi)，脈必外浮，陽性本熱，風(fēng)又善行，所以發(fā)熱快捷，不待閉郁自發(fā)也。陰弱者營無邪助，比衛(wèi)不足，脈必內(nèi)弱，陰弱不能內(nèi)守，陽強(qiáng)不能外固，所以致汗直易，不待覆蓋自出也。嗇嗇惡寒，內(nèi)氣餒也，淅淅惡風(fēng)，外體疏也……茍簡辨證，誤人多矣！翕翕發(fā)熱，乃氣蒸濕潤之熱，比傷寒之干熱不同，息鳴者陽邪上壅也，干嘔者陽邪上逆也，故取用桂枝湯解散肌表之陽邪”[1]，還強(qiáng)調(diào)“但取解肌以散外，不取發(fā)汗以內(nèi)動血脈，更不取攻下以內(nèi)動藏府”[1]，恐病未除而已生變。其中不解肌反誤下所致痞證多以瀉心湯論治，喻昌論瀉心湯諸方次第不同四法：“一法誤下后再誤下，客熱虛痞，用甘草瀉心湯。一法誤下后，復(fù)發(fā)汗，惡寒，先解表，后用大黃黃連瀉心湯。一法陰氣熱邪作痞，用大黃黃連瀉心湯，陰氣乘陽虛作痞，用附子瀉心湯。一法心下滿而不痛者，用半夏瀉心湯”[1]，四者皆為痞證，然治法各有不同。正如《素問·至真要大論》曰：“有是病即有是藥，病千變藥亦千變。必伏其所主，而先其所因”，審證求因，立法遣方在臨證中尤為重要，是醫(yī)者辨治無差的關(guān)鍵。

4.2 注重顧護(hù)脾氣胃津

喻昌臨證秉承仲景重視脾胃的思想，尤為顧護(hù)脾胃。《尚論篇》太陽病誤下變證中，喻昌明言太陽證桂枝湯法解肌散邪，全不傷動脾胃，乃天然不易之法也，醫(yī)者不辨而妄用吐法傷脾胃是為小逆。脾者，后天精氣之源也，脾弱則正氣虛，若其人脾氣素弱，正虛而邪犯，脾被困功能失常，水谷不化、氣滯不行、固攝無力，再濫用攻伐、發(fā)散之藥則可致病進(jìn)矣。正如“太陽中篇”中對于《傷寒論》原文“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗……血少故也”，喻氏按：“脈浮而緊，遍身疼痛，乃傷寒正病，亟當(dāng)發(fā)汗，以驅(qū)逐外邪者也。設(shè)其人元?dú)馑乇。咧忻}遲，則城郭不完，兵甲不堅(jiān)，米粟不多，根本先欲動搖，尚可背城借一乎？此所以必先建中而后發(fā)汗也”[1]，強(qiáng)調(diào)先安脾胃元?dú)庠購暮狗ǎ溆衷诤笪难a(bǔ)充道：“凡用發(fā)汗藥宜審病人有無宿疾，不可徑汗六法”[1]。胃與脾相表里，脾升胃降協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)。胃者屬陽土，喜潤而惡燥，故臨證常見胃陰虧虛，喻昌養(yǎng)護(hù)胃中津液的思想可大致歸為：余熱未清，清虛熱，滋胃陰；陽明熱病，急下存陰；少陽熱病，解熱救胃陰三類。若余邪未盡耗液傷陰，須先以苦寒、甘寒之藥清熱，再用養(yǎng)陰潤燥之藥益胃生津。陽明熱邪蒸液為汗，汗出津傷，卻不可止汗而留邪于內(nèi)，唯有下法使邪熱下走大腸而出，方可保存津液。陽明經(jīng)有三證當(dāng)急下以保存津液：一為患者汗多津液已傷，二為患者腹?jié)M而內(nèi)里津液不足，三為患者津液虧損顯露于外，兩目干澀。而少陽熱證，邪在半表半里之間，當(dāng)以小柴胡湯和之，若誤用汗吐下三法，則胃津亡焉，救胃陰，和陰陽，使全身津液復(fù)生，方能轉(zhuǎn)愈[15-16]。喻昌認(rèn)為，作為醫(yī)者，在臨證診療中應(yīng)牢記仲景之則，不可貿(mào)用汗吐下三法，若不探邪正之勢，不明病機(jī)僅知對癥施藥，是謂醫(yī)術(shù)不明矣。此注重顧護(hù)脾胃氣津的學(xué)術(shù)思想極大的豐富了中醫(yī)補(bǔ)土學(xué)說及胃陰學(xué)說的內(nèi)容，對后世醫(yī)家在臨證診療上有重要的指導(dǎo)意義。

4.3 強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪逐穢 防治疫病

喻昌在《尚論篇》序言“詳論溫疫以破大惑”一篇中將溫疫病因釋為“四時不正之氣，感之者因而致病……期為疫矣”[1]，闡明疫病由外感疫氣而發(fā)，具有強(qiáng)烈的傳染性，而亡者尸身不加以處理則會加重溫疫的傳播。對于溫疫病的防治，喻氏指出：“未病前，預(yù)飲芳香正氣藥……邪既入急以逐穢為第一義”[1]，即用蘭草芳香之氣滌穢預(yù)防疫病，用驅(qū)邪解毒的治法治療疫病。至于驅(qū)邪，喻氏將其按三焦分類，病位偏上焦的溫疫如大頭瘟等應(yīng)升而逐之，兼以解毒；病位偏中焦的疫病如瓜瓤瘟、疙瘩瘟等應(yīng)疏而逐之，兼以解毒；病位偏下焦的溫疫如絞腸瘟、軟腳瘟等應(yīng)決而逐之，兼以解毒。《尚論后篇》中整理治溫癥諸法，雖仍未脫離治療傷寒的思路，以發(fā)汗解肌、吐瀉驅(qū)邪、和解表里等治法為多，但對于溫病證治仍有一定參考意義，其中溫疫章節(jié)提出以人參敗毒散治療疫病，認(rèn)為正虛邪實(shí)不能散解，宜以人參發(fā)表領(lǐng)出其邪、培補(bǔ)正氣，此亦與“詳論溫疫以破大惑”篇中喻氏認(rèn)為：“圣人以正氣充塞其間，俾疫氣潛消，乃位育之實(shí)功耳”[1]的思想相合。喻氏對于溫癥疫病的防治心悟雖有時代局限性，但在當(dāng)時是先進(jìn)的，與臨床相符，并且可以有效指導(dǎo)疫情防控和臨床中醫(yī)診療，極具現(xiàn)實(shí)意義。以近期發(fā)生的新冠肺炎疫情為例，政府呼吁群眾減少出行，避免聚集，佩戴口罩，在多省市中醫(yī)藥防治方案中推薦使用中醫(yī)香療包括香囊、香薰等數(shù)種方式防疫[17]，至于新冠肺炎的中醫(yī)診療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，新冠肺炎屬于疫病“寒濕疫”的范疇，據(jù)湖北地區(qū)氣象統(tǒng)計(jì)資料顯示，2019年末－2020年初武漢降雨降水量高達(dá)同期平均值的4.6倍，其中包括三次大面積雨雪天氣，故而寒濕之氣較以往重，其輕癥患者除發(fā)熱、干咳等癥狀亦可見乏力、納差、腹瀉，蓋因寒濕邪氣入里化熱，傷肺脾之正，肺失宣降，脾失運(yùn)化所致，此時病邪郁內(nèi)，表里不通，方以人參敗毒散通達(dá)表里，扶正祛邪，在新冠肺炎寒濕疫毒閉表證中取得良效[18-19]。

5 小結(jié)

對于《傷寒論》的研究，從古至今，代不乏人，而論能承有執(zhí)而法古宜今，為“錯簡重訂”之集大成者，當(dāng)推清初喻昌[20]。《尚論篇》作為喻昌代表作之一，是中醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富。其行文善用比喻，形象而頗具趣味，如將合病喻為日月之合朔，王者之合圭璧，界限中分，不可謂之不妙。雖有過于駁斥書和之嫌，但不可否認(rèn)的是喻昌對傷寒學(xué)的發(fā)展進(jìn)步貢獻(xiàn)良多。其以六經(jīng)分篇，以法匯論；舉“三綱鼎立說”，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》提出“溫病三綱說”；重視整體合參，識病議藥；強(qiáng)調(diào)治病同時注重固本；提倡以芳香之藥物驅(qū)疫防邪等學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)不可磨滅。《尚論篇》作為喻昌對傷寒論的整理，其中所蘊(yùn)涵的理法如天上繁星，本文僅擷取一兩顆而已，探討其學(xué)術(shù)特色對當(dāng)代《傷寒論》乃至中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究及科研思路具有積極的理論與臨床價值。