中西醫結合治療危重型新型冠狀病毒肺炎1例

郭家娟，呂志國，蘭天野，王宏安，張月瑩，朱 佳

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.江蘇省中醫院，南京 210000）

江蘇省中醫院呼吸與危重癥醫學科專家、江蘇省名中醫朱佳教授，作為國家中醫藥管理局選派專家兩次赴抗疫一線指導新冠肺炎重癥患者的中醫診療工作，在實踐中總結出寶貴的臨床經驗，本人在長春抗疫期間跟隨朱佳教授參與新冠肺炎危重癥救治，現以一危重型患者病例，分析本病中醫治療思路。

1 病案介紹

1.1 發病過程及實驗室檢查

患者王某，女，77歲，吉林省公主嶺市范家屯人，2021年1月23日入院。該患于1月5日與女兒（后為確診病例）在家中有密切接觸，1月23日新型冠狀病毒核酸檢測陽性，轉運至長春市傳染病院隔離。患者病程中無明顯不適感，飲食、睡眠尚可，二便正常。體質量無明顯增減。入院查體：體溫36.8℃，心率每分鐘110次，呼吸每分鐘24次，血壓：120/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），未吸氧狀態下指脈氧飽和度91%。慢性病容，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清晰。心率每分鐘110次，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。既往有冠心病、高血壓、糖尿病、腎病、雙耳聽力下降、雙眼視力幾近失明、小腦萎縮。胸部CT（2021年1月23日）示：雙肺見散在分布的斑片狀磨玻璃陰影。

病人入院后出現發熱，體溫37.9℃。結合血常規及C反應蛋白考慮存在感染。生化：GLU 15.51 mmol·L-1， K 3.45 mmol·L-1，Na 133.50 mmol·L-1，Cl 94.00 mmol·L-1。其既往有糖尿病病史，血糖控制不理想，電解質紊亂考慮與進食不佳有關。心肌酶：LDH 234.00U·L-1，HBDH 188.00 U·L-1，提示心肌細胞損傷。血氣分析結果提示低氧血癥，存在二氧化碳潴留。

入院后根據患者癥狀、查體、理化檢查及既往病史，臨床診斷為：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；高血壓病1級（極高危）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅰ級；糖尿病；腎病；腦萎縮。

1.2 中醫藥診治經過

入院后詢問患者起病前后癥狀表現，患者自述外在癥狀不明顯，但查體體征及理化檢查結果有較明顯指征，心率每分鐘110次，呼吸每分鐘24次，血壓：120/80 mm Hg，未吸氧狀態下指脈氧飽和度91%，慢性病容，2021年1月23日胸部CT示：雙肺見散在分布的斑片狀磨玻璃陰影。患病初期體溫不高，均在37.0 ℃以下，此后隨著病情發展變化，體溫逐漸升高，但四末肢冷，爪甲青紫，舌淡紅，苔薄黃膩，中間有裂紋。

1.3 證候分析

患者起病初期新型冠狀病毒肺炎的外在臨床表現不典型，未見發熱、乏力、干咳等，從2021年1月5日與女兒（后為確診病例）處于同一環境后直至1月23日才篩查出新型冠狀病毒核酸檢測結果陽性，病毒潛伏期較長。公主嶺市地處北方，發病時節又恰好處于數九寒天，故辨寒邪當為其發病的因素之一。疫癘之氣暴烈乖戾，但卻還能潛伏。廣義上講凡六淫、疫癘、瘀血、痰、水、氣滯、食積、蟲積以及內濕、內寒、內熱等，一切致病因素，皆可謂之“邪”。所謂伏邪，感邪之后，有當即發病者，但更多的卻是當時未發病；疫癘之邪來勢迅猛，迅速侵入人體，但在無癥狀感染人群中，并不表現為即刻發病，而是潛藏下來。所謂無癥狀感染者，是指無相關臨床癥狀，如發熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但在呼吸道等處檢測，發現新冠病毒病原學檢測呈陽性。中醫認為：疫病病因相同，但各因子混雜，因而病情不盡相同。防控疫病既要注重“一氣一病”的特異性，針對疫情的核心病機，又要注重因人而異的特點，三因制宜、辨證論治。寒濕疫是本次疫情的核心病機[1-2]。

患者初期熱象不顯，隨疾病發展而逐漸升高，舌淡紅，苔薄黃膩，是為里有濕熱，痰熱內蘊，食積化熱。北方人群相對飲食多油膩辛辣，嗜酒等易內生濕熱，脾胃素有濕邪者，更易受外邪引動而發病。外感瘟疫之邪首先犯肺，肺失宣降則通調水道功能失常，水液集聚而成痰飲；濕邪困阻脾胃，水谷精微不得化生，機體失養。熱邪在疾病初期表現為微惡寒發熱，后邪熱入里，煎灼津液，出現里熱熾盛，津液耗傷的癥狀；隨著疫毒的深入，邪熱煉液為痰，痰熱互結蒙蔽心竅。舌中有裂紋又主陰血虧虛，脾虛濕侵，所以綜上所述，考慮患者主要是邪犯肺衛，入里化熱，與痰相搏結，濕邪困阻脾胃，氣陰兩虧。

患者年邁，且合并多系統疾病，病情復雜，患者初起即有四末肢冷，爪甲青紫的外在表現，從西醫學分析，是由于四肢末梢血液灌注不足而導致體溫下降；從中醫學分析，年老之人，血脈為之凝澀，脈道失于濡潤，加之病久入絡，絡脈瘀滯，氣血運行不暢，肌膚溫煦不足，則四末肢冷，爪甲青紫。

1.4 辨證分析

疫毒上受，首先犯肺，新冠肺炎的病位無疑是以肺為中心[3]。肺開竅于鼻，口鼻皆通于肺，濕毒疫氣通過口鼻可直接侵犯肺臟，故部分患者上呼吸道癥狀表現不明顯，僅僅表現為咳嗽、氣喘、呼吸困難等肺部癥狀；濕毒疫氣致病，肺臟首當其沖，但濕邪容易困脾，致脾失運化，故很大一部分患者可見納差、腹脹、乏力的癥狀。無論疾病處于哪個階段，宣肺、祛濕應當貫穿于疾病治療的始終。濕毒疫氣以損傷肺臟為主，治療必須盡快恢復肺臟宣發肅降、朝百脈的生理功能，防止肺臟疾病由氣及血，最終損及肺陰、肺陽，發展到不可挽回的地步[4]。新冠肺炎以病毒性肺炎為主要影像學特征，但新冠肺炎的發病有3 ～ 14 d的潛伏期，潛伏期間患者多無明顯臨床癥狀，發病后多以發熱、干咳為主，若病情進一步發展，肺部才會出現明顯的炎性改變，引起呼吸困難，甚至喘脫[5]。因此，對于潛伏期較長而發病的患者，我們也考慮其病位處于膜原肺絡。

1.5 處方用藥

1月24日患者出現發熱，CRP升高，心肌酶譜升高，從普通型轉為重癥，因患者HFNC（經鼻高流量吸氧）不能維持氧合（氧合指數＜200），1月30日轉為危重癥入住ICU，給予氣管插管呼吸機輔助通氣。呼吸機參數設置：PC模式，吸氣壓18 cm H2O，PEEP 8 cm H2O，呼吸頻率每分鐘15次。潮氣量約300～400 mL。監護示：血壓170/90 mmHg，心率每分鐘98～105次。PCT0.15 ng·mL-1。D-二聚體定量檢測1.32 μg·mL-1。治療繼續給予糖皮質激素甲強龍、胸腺五肽、血必凈、奧美拉唑、葡萄糖酸鈣等。1月30日中醫查房，患者氣管插管機械通氣在位，察其面色，青浮無華，四肢欠溫，舌質紅苔薄膩，脈沉細。中醫辨證屬濕熱痰瘀，氣陰兩傷。處方：黨參20 g，麥冬20 g，五味子9 g，葶藶子15 g，全瓜蔞15 g，萊菔子10 g，冬瓜仁15 g，蘆根30 g，苡仁20 g，金蕎麥30 g，蘇子30 g，生大黃10 g，杏仁10 g，厚樸15 g，南沙參20 g。水煎取汁100 mL，每日2次鼻飼。

1月31日二診，患者體溫36.5℃，夜間血壓不穩，用去甲腎上腺素0.2 ug·kg-1·min-1維持，測BP 128/70 mm Hg，指尖血氧飽和度99%，心率每分鐘121次，末梢循環差，四肢濕冷，大便未解，甲床青紫，雙足發紫。考慮邪毒壅盛，陰傷及陽，有內閉外脫之勢，在中藥湯劑的基礎上，加用參麥注射液100 mL+生理鹽水100 mL，每日1次，靜滴；參附注射液100 mL+生理鹽水100 mL，每日1次，靜滴；同時，加服中藥顆粒劑生曬參100 g，大黃粉10 g，送服安宮牛黃丸1丸，每日2次，鼻飼。

2月2日三診，患者發熱，最高體溫38.9℃（冰毯降溫），上午發熱為主。大便不通，尿量2 160 mL，血壓應用升壓藥維持，分泌物粘，吸到較多的痰，腹軟。俯臥位 16 h·d-1。CRP 231.03 mg·L-1；PCT 0.15 ng·mL-1；PRO-BNP 5 393.88 pg·mL-1。D-二聚體9.75 mg·L-1。足背動脈浮滑，雙下肢不腫。面浮，顴紅，舌淡紅，苔薄黃膩，中間有裂紋。結合參照國家方案（第四、五版）對新冠肺炎的認識，以濕為主，病性為寒濕，病位在肺和脾，治以“治寒要溫散透邪，治濕要芳香避穢化濁”為原則[6]的精神，處方：西洋參30 g，麥冬50 g，草果6 g，檳榔10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃芩15 g，白芍10 g，葶藶子50 g，柴胡15 g，生大黃10 g，雙花35 g，桑白皮30 g，蘆根50 g，生地黃30 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁30 g，生石膏50 g，杏仁10 g，桃仁10 g。以上為1次用量，水煎取汁100 mL，日2次鼻飼。同時用中藥顆粒劑：山茱萸50 g，生曬參100 g，大黃10 g送服安宮牛黃丸1丸，每日2次鼻飼。上方中以達原飲為主，《溫疫論》 云：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也”[7]，兼加三仁湯中的部分藥物，主要是透達膜原、清利濕熱，因患者大便不通，故加入生大黃10 g以泄熱通腑。疫邪為病，內傳壅于胃，大黃走而不守，可通塞氣，進而通表里、上下、營衛、臟腑之氣，使壅塞之氣得以順降，邪去而病除[8]。

2月3日四診，患者體溫36.8～38.9℃，血壓平穩，升壓藥減量（去甲0.15 ug·kg-1·min-1），測BP 120/70 mm Hg，指尖血氧飽和度99%，心率每分鐘110次，淋巴細胞計數0.6，患者末梢循環差、四肢濕冷、甲床青紫狀況有所好轉。雙足發紫減輕。大便不通，舌紅苔腐膩。中醫辨證：正虛邪盛，內閉外脫之險未除。

中藥湯劑不變，調整顆粒劑：山茱萸50 g，紅參100 g，大黃10 g送服安宮牛黃丸1丸，每日2次鼻飼。

2月5日五診，患者大便日行2～3次，面色好轉，血壓平穩，稍有自主呼吸，病毒核酸轉陰，淋巴細胞計數0.9，CRP 83.48 mg·L-1，但仍時有發熱，最高溫度在38℃。停用升壓藥，機械通氣改為A/C模式。正氣漸復，疫毒未清，仍給予安宮牛黃丸1丸，每日2次口服。中藥湯劑同前。

患者2次核酸檢測陰性，轉段治療。之后未再發熱，生命體征平穩，血氧、血生化、C-反應蛋白、PCT等指標均趨于正常，于2月8日停用機械輔助通氣，病情平穩，2月14日開始床上康復訓練，恢復進食，2月16日開始下床活動，于2月23日基本康復出院。

2 討論

新冠肺炎，中醫歸屬于“瘟疫”，其危重癥，當屬“喘脫”“厥脫”的之證。朱佳教授強調要善于通過細微的診察，如面色、心率、血壓、皮膚溫度、腹部、大便、脈象等查找判斷，同時結合利用實驗室檢查結果指導臨床用藥。病至危候，病情進展迅速，正邪交爭，疫毒內壅，彌漫分傳，疫毒化熱、化燥，彌漫充斥三焦，多臟受損，氣陰耗竭，陰損及陽，內閉外脫，是其病機特點。他在豐富的治疫實踐中，總結出疏利透達膜原法，善用達原飲方，主用檳榔、草果、厚樸，“三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。”朱佳教授認為：邪盛重在疫毒、痰瘀、腑實、竅閉，表現為發熱、面赤、煩躁、大便干結、苔黃厚、脈弦滑洪等；正虛重在氣陰耗傷、陰損及陽，表現為面萎無華、神靡、肢厥、皮膚濕冷、舌絳或淡，脈細微數等氣脫、陰竭、陽亡之證。治療上攻邪要以重錘猛擊，急以清熱解毒、化濕辟穢、通腑逐邪、涼血散瘀、滌痰開竅，特別強調要“給邪以出路”，正如吳又可所云“承氣本為逐邪，而非專為結糞設也”“勿拘結糞”，運用下法，要膽大心細，尤其是老年患者，當慎防下之無度。扶正則需以大劑量人參、山萸肉、或四逆湯、參附、參麥等益氣救陰、回陽固脫。

結合本案例分析，患者老年女性，既往患有多種老年性基礎疾病，入院后病情迅速進展為危重，說明正氣不足，抗邪不力，致疫毒壅盛而病進。行機械通氣后，神志為鎮靜藥物所控，但患者面色青浮無華、皮膚欠溫、脈象細數，強察舌苔，仍可見舌紅，舌苔黃而濁膩，觀之所吸痰狀，稠粘色白或黃，結合實驗室檢查，心肌酶、CRP、 PCT、D-二聚體升高，胸部CT兩肺炎性浸潤病灶，考慮為濕熱瘀阻，痰阻肺閉，氣陰耗傷之證，故治以益氣養陰，清化濕熱，滌痰開肺。方中以生脈飲益氣養陰以扶正，用千金葦莖湯化痰祛瘀，加入杏仁、葶藶子、瓜蔞以泄肺開閉；以蘇子、萊菔子降氣消痰，同時配合生大黃瀉火解毒、祛瘀通便，開門驅邪，使邪有去路；金蕎麥清熱解毒，活血消癰；南沙參潤肺養陰以顧護正氣。

二診時病情仍進一步惡化，患者末梢循環差，四肢濕冷，甲床青紫，雙足發紫，血壓下降，需用去甲腎上腺素以維持，提示正氣進一步耗損，陰精欲竭于內，陽氣欲脫于外，有內閉外脫之勢，故立即與參麥注射液、參附注射液益氣救陰、回陽固脫。同時給予大劑量生曬參與大黃粉送服安宮牛黃丸益氣扶正，瀉熱解毒，醒神開竅。

三診患者仍發熱，上午為主。大便不通，痰多質粘，腹軟無抵抗。足背動脈浮滑，雙下肢不腫。面浮，顴紅，舌淡，苔薄黃膩，中間有裂紋。D-二聚體升高，提示肺絡瘀阻；CRP、PCT、IL-6升高仍有熱邪壅盛。結合舌脈分析病機，正氣耗損尚未進一步惡化，仍處于正邪交爭之際，故以西洋參易黨參，重在加強益氣養陰之功。同時給予大劑量山茱萸、生曬參、大黃送服安宮牛黃丸以增液救陰、補氣固脫，滌痰開竅。

四診患者大便通暢，四肢濕冷、甲床青紫狀況明顯好轉，雙足發紫減輕，血壓逐漸于平穩，升壓藥量減而未撤，時有發熱，提示仍屬正虛邪盛，內閉外脫之險未除，以紅參易生曬參益氣固脫，恢復神機，安宮牛黃丸清熱開竅。服藥后患者肺部功能明顯改善，病毒核酸轉陰，CRP、IL-6等炎性指標均明顯改善，指氧飽和度可達到 99%，呼吸機支持力度下調，逐步脫機。轉出重癥監護，施以康復治療，1周后基本康復離院。