“溫補脾腎，解毒散結”治療重型新型冠狀病毒肺炎1例

呂志國，郭家娟，蘭天野，王宏安，陳 曦，王秀江，王 檀

（長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是人體感染新型冠狀病毒而引起的一種急性呼吸道傳染病，以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現[1]，屬中醫學“疫病”范疇。2021年1月，長春新型冠狀病毒肺炎疫情再次出現，為進一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）防治工作，長春中醫藥大學COVID-19救治專家組組長王檀教授結合武漢、吉林、通化、長春地區地域特點，在對前期（尤其重型與危重型）的工作進行分析、研判、總結的基礎上，對第四版防治方案再次進行了修訂：導致本次傳染病的直接因素—新型冠狀病毒，稱為“疫毒”。該“疫毒”對寒濕狀態具有偏噬性。肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態”為發病基礎，病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”，若正不勝邪，病情進展并可能進入危候。目前重癥期主要表現為脾腎虛冷，疫毒化火；熱毒傷陰，氣血兩燔兩種證候，但前者更為多見，臨床治以“溫補脾腎，解毒散結”之法，現結合臨床重癥病例，闡述本法臨床治療過程。

1 病案介紹

患者女，75歲，2021于1月10日到金立元汗蒸養生會館，1月14日后居家隔離，行數次核酸檢測（具體不詳），24日核酸結果報告陽性，于公主嶺市傳染病醫院隔離治療，27日轉至長春市傳染病醫院繼續治療。患者入院時見：活動后有胸悶氣短，輕微咳嗽，咳白色粘痰，量少。經鼻高流量吸氧，流速每分鐘40 L，氧濃度60%，SPO297%，2021年1月27日血細胞分析（五分類）：白細胞計數6.9×109/L，紅細胞計數1.95×1012/L，中性粒細胞百分比81.2%，淋巴細胞比率15.2%，淋巴細胞計數1.1×109/L，超敏C反應蛋白211.70 mg·L-1。尿常規：蛋白++ ，葡萄糖++，降鈣素原檢測0.11 ng·mL-1，紅細胞沉降率測定68 mm·H-1。新型冠狀病毒抗體檢測IgM弱陽性，IgG陰性。肺部CT：雙肺間質性肺炎，血氣分析：PH 7.50，PCO 235 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PO 252 mm Hg，HCO 327.3 mmol·L-1。

根據患者病史、核酸報告、胸部CT所見，患者符合新型冠狀病毒肺炎重型；高血壓病3級（極高危險組）；糖尿病；處置給予鼻高流量吸氧，俯臥位通氣，甲強龍，血必凈靜點，抑制炎癥反應，特免蛋白靜點抗病毒，患者血糖控制不佳，靜脈給予胰島素泵入，血糖維持在8～10 mmol·L-1。

2 中醫藥診治經過

2.1 證候分析

入院后詢問患者起病時癥狀表現，患者自述起病后即出現微惡寒、身痛、發熱、乏力、不欲食，因而判斷患者起病時是以感受寒邪為主。另外患者表現為極度的疲乏，畏寒，活動后有胸悶氣短，糾其原因不除外以下原因，為外感病早期因風邪外襲出現氣血凝滯，運行失常，身體酸痛而可見乏力；濕邪侵犯可見身體沉重，患者因而極度的疲乏；該患者就診時已無身體酸痛，無明顯惡寒惡風，所以此乏力癥狀并非風邪所致，可能與氣虛、陽虛、濕邪相關。根據以上診查結果，中醫診治作出如下分析。

2.2 辨證分析

2.2.1 病性分析 患者染病、發病在小寒、大寒之間，時令主寒，從發病之初微惡寒、身痛、發熱癥狀也可確認為感受寒邪。查房時，患者乏力、舌胖紫暗印證濕的存在。

2.2.2 病位分析 患者就診癥見咳嗽，平素畏寒，四肢冰冷，考慮腎陽素虧，精神極度疲乏，活動后有胸悶氣短，輕微咳嗽，咳白色粘痰，量少，不愿進食，為肺脾氣虛之象，口苦，口干，大便干燥，小便黃，舌胖紫暗，苔微黃而燥，脈浮大而數為熱毒外發之象。從六經分病位，病在太陰；從臟腑分，病位在肺、脾、腎；從三焦分，病位在中上二焦；從氣血分，病位在氣分；從表里分，當為由表入里，表里同病。由此，患者入院辨證為脾腎虛冷，疫毒化火，病位在太陰肺脾涉及少陰腎，表里同病。

2.3 處方用藥

1月28日初診，筆者根據《長春中醫藥大學附屬醫院新型冠狀病毒肺炎防治方案第五版》，擬以附子理中湯合千金葦莖湯加薏苡仁、敗醬草加減，處方：人參15 g，黑順片7 g（先煎），干姜20 g，炒白術30 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍30 g，炙麻黃7 g，玄參15 g，火麻仁20 g，黃連10 g，炙甘草10 g。服法：每日1劑，水煎600 mL，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。

1月31日查房，患者無發熱、咳嗽、胸悶癥狀稍有改善，舌苔脈象與入院比較無明顯變化。

2月5日查房，患者2月4日6時左右，出現短暫的寒戰，體溫37.8℃，0.5 h后自行降至正常。

2月5日體溫38.3℃，并伴有惡心，咳白痰，無腹痛、腹瀉，無尿路刺激癥狀。血細胞分析：白細胞計數10.5×109/L，紅細胞計數3.40×1012/L，中性粒細胞百分比84.1%，淋巴細胞比率11.6%，淋巴細胞計數1.2×109/L，超敏C反應蛋白15.20 mg·L-1。降鈣素原檢測0.1 ng·mL-1。經鼻高流量吸氧FiO250%，流速每分鐘40 L，刻下癥見：胸悶氣短緩解，偶有咳嗽，咳痰，色白，量少，疲乏、畏寒、手足厥冷略緩解，口苦，口干，納差，大便干，小便黃，舌胖暗，苔微黃，脈數。患者出現寒戰，考慮正邪交爭所致。

中醫診斷：寒濕疫（脾腎虛冷，疫毒化火）。

治療原則：溫補脾腎，解毒散結。效不更方，在原方基礎上調整。

處方：人參15 g，黑順片7 g（先煎），干姜20 g，炒白術30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍30 g，炙麻黃7 g，玄參15 g，火麻仁20 g，黃連15 g，巴戟天10 g。

服法：每日1劑，水煎600 mL，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。

2020年2月10日三診：2月6日肺部CT提示肺部散在間質性炎變，符合病毒性肺炎，較1月27日部分病變好轉。患者體溫正常，無明顯的咳嗽，咳痰，納可，疲乏、畏寒、手足厥冷均緩解，大便1日1行。復查肺部CT示炎癥明顯吸收。

患者經過2次新型冠狀病毒核酸檢測于1月24日確診為COVID-19，于公主嶺市傳染病醫院隔離治療，27日轉至長春市傳染病醫院繼續治療。28日后開始服用中藥至2月10日，病情穩定，胸部CT較前好轉，近3次復查新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性后出院。

3 討論

新冠肺炎的發病基礎為肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態”；2019年秋季以后，武漢地區氣候反常，陰雨連綿不斷，多見寒濕之氣，寒濕傷陽，陽虛則無力溫化寒濕，久之導致人體常常處于肺脾氣虛、寒濕內盛的狀態之中，肺脾氣虛，衛陽不足，腠理不固，使得疫毒有侵襲之路；寒濕偏盛，困阻人體氣機，導致人體內環境氣化頓滯，在外則肺衛無力抗拒疫毒，在內則肺脾功能減弱，無力溫化寒濕，寒濕內生，停滯于中焦脾胃，“同氣相求”，疫毒挾寒濕依附有形之質難除[2]。若疫毒進而傷正，則步入傷肺期，重癥期。疫毒挾寒濕，迅速化火成毒，劇耗人體氣陰，耗氣則氣化頓滯，傷陰則肺絡濡養不及，終致氣陰虧虛，肺絡失養而痹阻，臨床多見胸悶氣短、乏力、咳嗽、喘促氣急、咳痰、色黃黏稠量多等癥狀，為氣陰兩傷、熱毒痹肺之證型，治以益氣養陰，解毒除疫之法。若疫毒挾寒濕亦可從寒化，導致虛冷和熱毒膠雜出現，臨床多見面色潮紅，痰中帶血，煩躁，汗出肢冷癥狀，故脾腎虛冷、疫毒化火之證型，治以“溫補脾腎，解毒散結”之法[3]。

本病例的主要矛盾為極度疲乏，氧合較差，發熱寒戰，故振奮陽氣是治療展開的前提。患者平素畏寒，四肢冰冷，考慮腎陽素虧，精神極度疲乏，活動后有胸悶氣短，輕微咳嗽，咳白色粘痰，量少，不愿進食，為肺脾氣虛之象，口苦，口干，大便干燥，小便黃，舌胖紫暗，苔微黃而燥，脈浮大而數為熱毒外發之象，綜上本患者證型考慮脾腎虛冷、疫毒化火。長春中醫藥大學附屬醫院肺病科針對此證型，方用附子理中湯合千金葦莖湯加薏苡仁、敗醬草加減治療。方中附子，干姜溫補脾腎，驅散寒邪，蘆根清肺，冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，四藥寒熱并用，共為君藥，人參補氣健脾，振奮脾胃，白術健脾燥濕，薏苡仁上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，敗醬草解毒，共為臣藥，桃仁，赤芍活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥，炙甘草調和諸藥，本方結構嚴謹，寒熱并用，共具溫補脾腎，解毒散結之效。

若脾腎虛冷、疫毒化火之證未及時遏制，則波及于腎，一則腎陽不足，津液不化，聚津為痰，可加重體內環境氣化頓滯，若遷延日久，病情進展，甚則陽脫。二則腎陰不足，陰火內生，內耗人體陰液，內挾疫毒痹肺，聚耗人體氣津，容易出現氣陰兩傷的危重狀態。若寒濕益甚，內耗陽氣，則陽氣溫化無力，運轉不及，導致寒濕從濕化、從熱化，甚至化火成毒，累及于陰，且久病入絡，諸竅腑津液搜刮一空，濕毒瘀閉氣機，阻閉清竅，又因氣化嚴重頓滯而熱深厥深，陰陽殆盡，而成內閉外脫之危候。往往表現為胸腹灼熱、手足逆冷，乃濕毒瘀閉甚重也，多見氣停而死。