基于“辨機論治”理論治療新型冠狀病毒肺炎1例

王銀萍，王 檀

（長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

在2020年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成為新發的全球性的重大傳染性呼吸道疾病，本病主要通過呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播。它不同于普通的肺炎，本病傳染性強，進展速度快，容易轉危重癥，目前成為危機全球人類健康及生存且亟待解決的重大問題[1]。

對于這一突如其來的病毒感染，西醫治療僅局限于對癥治療，尚未找到針對這一病毒的特效藥[2]，但研究表明，中醫藥治療本病療效顯著[3-7]。尤其在2020年初的武漢新型冠狀病毒肺炎大爆發時，中醫藥發揮了重大優勢，國家中醫藥管理局結合武漢氣候特點及新型冠狀病毒肺炎致病的表現，制定了國家中醫治療《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[8]，與西醫并肩作戰，重拳出擊，打出1+1大于2的戰果，使中醫藥得到國家、百姓高度認可。在前往武漢救援的中醫專家團隊中，長春中醫藥大學附屬醫院呼吸科主任王檀教授成為主力軍，對中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎做出了巨大貢獻。先后領軍至武漢、吉林省吉林市、舒蘭市、長春市進行疫情救治，依據此次病毒特點、吉林省地域特點及病人體質，制定了《長中大新型冠狀病毒肺炎診療方案》，在吉林省廣泛應用，臨床療效顯著。本人有幸參與2021年初長春市疫情一線救治工作，并將這一診療方案靈活應用，收到較好的臨床療效。現通過1例經典病案，將這一診療方案的辨機論治體會呈現如下。

1 病案介紹

孟某某，女，78歲，因“新型冠狀病毒感染者密切接觸史7 d”，于2021年1月14日23：49入院。入院時患者無發熱，偶有咳嗽，白痰，痰粘，無腹瀉，無頭痛，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，小便正常，大便略干燥，舌質暗，苔黃略膩，脈滑數。吸氧狀態下指脈氧飽和度96%。入院后查血常規提示白細胞（WBC）3.8×109/L，淋巴細胞計數（LYMPH）1.0×109/L；新型冠狀病毒NDA核酸檢測陽性；入院后查雙肺CT可見多片狀磨玻璃樣高密度影。診斷：新型冠狀病毒感染肺炎（重型）。中醫診斷：寒濕疫（濕熱阻肺），給予辨證中藥口服。西醫給予持續氧療（鼻導管吸氧，氧流量3 L·min-1），乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g，每日2次抗纖維化，阿比多爾0.2 g，每日3次口服抗病毒，甲強龍40 mg，每日2次靜點抗炎、抗滲出。

2 中醫藥診治經過

2021年1月22日一診：首次查病人，患者一般狀態尚可，無發熱，偶有咳嗽，白痰，痰粘，活動后氣短，小便正常，大便略干燥，舌質暗，苔黃略膩，脈滑數。患者發病時間雖短，但病情變化快，已由表入里，臨床癥狀表現咳嗽，咳白粘痰，且大便干燥，舌苔黃膩，脈滑數，考慮病毒侵襲機體后，經膜原侵犯上焦焦膜，殃及脾胃，蘊以熱毒，屬于熱毒伏于膜原證[9-10]，給予芳香化濕、癖穢化濁、清解透邪之中藥口服，具體處方為：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，大青葉1 g，甘草5 g，葶藶子30 g，桑白皮15 g。3劑，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年1月25日二診：患者服藥后仍未見好轉，出現發熱，最高體溫38.8℃，伴畏寒，咳嗽，白痰，痰粘不易咳出，心煩，活動后氣短加重，小便正常，大便略稀，舌質暗，苔黃略膩，脈浮數。但指脈氧飽和度93%左右，稍作活動后血氧飽和度略降（經鼻高流量吸氧，流速40 L·min-1，吸入氧濃度50%）。血氣分析：PH 7.47，PO273 mm Hg，PCO239 mm Hg，lac 2.3 mmol·L-1，BE 4.7 mmol·L-1。血常規：WBC 8.1×109/L，LYMPH 0.7×109/L。考慮患者病情加重，血樣飽和度開始下降，查肺CT較入院時炎癥范圍擴大。此時由重型轉為危重型。此時考慮：患者服用上藥后咳嗽咳痰癥狀未見好轉，但大便轉稀，且發熱，提示正氣虧虛，正不抵邪，正邪交爭，故出現發熱，畏寒，表明邪氣仍在表；咳嗽咳痰，提示里有飲邪，根據《傷寒論》太陽病篇論述：“傷寒表不解，心下有水氣，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”因此選用小青龍湯加減溫肺化飲[11]，減少炎癥滲出。具體處方如下：麻黃12 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛3 g，豨薟草30 g，五味子10 g，干姜3 g，桃仁10 g，沒藥10 g，天花粉15 g，威靈仙15 g，蜂房5 g。4劑，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年1月30日三診：患者癥狀明顯好轉，現無發熱，咳嗽、咳痰明顯減少，無呼吸困難、胸悶等不適，飲食、睡眠好轉，二便正常，舌質暗，苔微黃，脈沉緩。指脈氧飽和度99%（鼻導管吸氧5 L·min-1）。復查血氣分析：PH 7.45，PO2112 mm Hg，PCO243 mm Hg，Lac 1.8 mmol·L-1。血常規：WBC 7.2×109/L，LYMPH 1.3×109/L。雙肺CT炎癥較前明顯吸收。新型冠狀病毒抗體檢測IgM弱陽性。此時患者有重型轉為普通型，處于恢復期。此時患者臨床癥狀不明顯，追問病史，患者平素手足不溫，喜熱飲，結合患者舌脈，辨證為中陽不足，仍有正氣虧虛，選用附子理中湯加減以溫補里陽，CT提示仍有少量炎癥病變，且舌苔黃，考慮肺經瘀熱，故合用薏苡附子敗醬散瀉肺熱，同時佐制溫藥的熱性。再次調整中藥為：人參10 g，附子7 g，干姜20 g，炒白術20 g，炙甘草10 g，生薏米50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍20 g，威靈仙15 g，蜂房5 g，威靈仙30 g。4劑，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年2月8日四診：患者體力好轉，無發熱，偶有咳嗽，無咳痰，無呼吸困難飲食、睡眠好轉，二便正常，舌質暗，苔微黃，脈沉緩。處方同前。指脈氧飽和度99%（未吸氧）。患者新型冠狀病毒NDA核酸檢測連續2次陰性出院。

3 中醫臨證治療及體悟

新型冠狀病毒肺炎不同于普通的流行感冒，其病因明確，是由于感受“疫戾之氣”而發病，屬于中醫學“癘氣”范疇。《素問·刺法論篇》中云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”[12]；疫病多因熱邪所致，故又稱 “瘟疫”。吳又可在《溫疫論》中論述：“疫者感天地之癘氣。在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰。此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”正是對癘氣之“起病急驟、傳變迅速”的論述。

新型冠狀病毒肺炎主要是因感受非時之氣，侵襲嬌臟—肺，因此其早期臨床表現主要為乏力、發熱、咳嗽、咳痰，其病位在肺，多為衛分證；隨著疾病的進展，出現發熱、咳嗽、咳痰加重，甚至出現惡心、嘔吐、胸悶氣短，亦可兼見腹脹，便秘不暢，舌苔黃燥，脈滑數，少數患者可出現神昏譫語，大便不暢，或吐血，衄血，發斑等重癥，此時邪多在營分。或邪毒迅速內陷，出現呼吸困難、動輒氣喘、甚至機械通氣等閉證或汗出肢冷、血壓降低等脫證。因此中醫治療時仍需辨證施治，靈活變通。

3.1 審證求機識傳變

新型冠狀病毒肺炎屬于全球范圍內發病，結合三因制宜特點，依據不同區域的氣候、地理、病人體質、疾病的發展階段及化驗異常檢查，治療卻截然不同。因此中醫辨機施治在新型冠狀病毒肺炎的治療中尤為重要。所謂辨機，即辨病機，病機是對疾病發生、發展、變化全過程的規律及特點的病理性概括，強調的是共性問題，決定了疾病的發展方向，而證候、癥狀均是在疾病發展過程中產生的臨床癥狀及某一階段的證候特點[13]，病機常常隱藏在癥狀與證候之中，因此臨證時必須審機論治，不可不察。

本病首發于武漢，恰逢冬令時節，仝小林院士親臨武漢，結合當地患者的實地考察與診療，將西醫學新型冠狀病毒肺炎定義為中醫學的 “寒濕疫”[14]，其病因為寒濕之邪夾雜有戾氣，病機以寒濕傷陽為主證，兼有化熱、化燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。當寒濕之邪經皮膚、呼吸道、消化道侵襲機體，首犯肺衛，驅邪外出，故出現咳嗽，咳痰，發熱等證；因邪氣迅猛，寒濕遏陽，陽氣郁于內，邪陷心包，入營血，故出現高熱、昏迷等危重癥狀，陽氣郁內，耗傷陰液，故出現口干、口渴等癥狀，制定國家《新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案》，在武漢乃至全國的疫情救治中收到滿意的臨床療效，使疫情迅速得到控制。

《國家新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案》是全國著名中醫大家根據全國各省患者的證候特點而總結，適合全國大部分感染新型冠狀病毒患者的救治，但具體應用時，仍需結合各地人民生活習性及每個人的證候特點而進行加減應用，才能收到事半功倍的療效。結合本例病人，患者診斷新型冠狀病毒肺炎明確，早期臨床表現為偶有咳嗽，白痰，痰粘，大便略干燥，舌質暗，苔黃略膩，脈滑數。其病機為新冠肺炎之疫毒從口鼻而入，經膜原侵犯上焦焦膜，病及脾胃，故出現咳嗽、咳痰，伴有大便干燥，辨證為濕熱邪阻膜原證，運用達原飲加減進行治療，但患者臨床癥狀改善不明顯，同時大便轉稀。于是再次查看病人，仔細斟酌，患者自述平素喜熱飲，秋冬季節手足不溫，因感染新冠病毒，心情急躁，考慮患者中陽不足，稟賦虛寒體質，加上東北地域特點，氣候嚴寒且喜咸食，因此該患者以寒濕為本，室內供暖，加上疫情，情緒急躁，郁熱內生，因此表現為舌苔黃膩，大便干燥等一派熱像為標，因此治療上應以溫里為主，選方為小青龍湯及附子理中湯加減。小青龍湯為傷寒論之方，屬于《長中大新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案》的里證期時應用，其中小青龍湯及附子理中湯溫化寒飲，而薏苡附子敗醬散、千金葦莖湯加減以清肺經之郁熱，同時佐制溫藥熱性，隨著疾病的進展，瘀血內生，瘀阻肺絡，即胸片呈現肺臟間質纖維化特點，加用沒藥、蜂房、威靈仙等以活血通絡，服藥兩個療程，患者咳嗽咳痰、發熱、氣短等癥狀明顯好轉，由危重型轉為普通型，使患者快速轉危為安，肺功能恢復并出院。

3.2 病癥結合，臨證加減

《素問·評熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”，強調發病與人體的正氣強弱密切相關，體質虛弱、正氣不足是本病發病的根本；因此正氣的強弱決定人體對外界環境的適應能力、抗邪能力、康復能力。當戾氣侵襲時，感邪機會可能與機體正氣強弱無關，但疾病預后卻與此密切相關。因此對于年老體弱患者，常常表現為乏力，語聲低微，納差，咳痰無力，面色無華，以本虛為主，因此治療上應加強扶助正氣，尤其是健脾益氣，常加用人參，黃芪，黨參等；對于青壯年，一般多表現為發熱，寒戰，面紅，大便干，多為實證，應以祛邪為主，常加用大黃、黃芩、黃連、石膏以清熱瀉實為主；對于疾病初期，即肺衛期，注重解表祛邪，清熱解毒；對于危重期時，應以扶正為主，此時可用大劑量的人參即獨參湯以提升元氣；在疾病的恢復期，注重扶助正氣及改善肺間質纖維化的治療，如生脈飲加減，可加用加用沒藥、蜂房、威靈仙等以活血通絡。

辨機仍需與實驗室檢查相結合[15-18]，當血常規提示白細胞及淋巴細胞低下時，多提示正氣不足，驅邪無力，中醫治療上應加強補氣健脾，常加用黃芪、人參等藥物；當出現白細胞及中性粒細胞比例升高時，常常提示肺經及大腸經實證證，治療上常常加重清肺化痰及瀉腑實證，如枳實、大黃、瓜蔞等；若出現CRP、IL-6升高時，多提示邪氣郁于內，無路可去，治療上常常運用升降散、承氣湯使邪出有路；若出現D2-聚體升高，則提示血瘀，應加強活血化瘀通絡，如赤芍、沒藥、威靈仙等；若心肌酶升高，常提示心氣受損，氣陰耗傷，應以益氣養陰為主，常用生脈飲加減；若肝功能異常，提示濕毒損肝脈，應加用垂盆草、水飛薊等藥物清肝膽濕熱以保肝。

由此可見，臨證治療需三因制宜，三因制宜就是醫生在臨證時根據患者個體差異、所處季節、所在區域等不同所采取的治療方法不同[19]。雖然強調疫病癥狀相似、所有人普遍易感，但治療上絕不能以一方、一藥治之，要堅持辨證論治、抓住主要病機，才能取得較好的臨床療效。