王有鵬從分消走泄法治療寒地肥胖女童性早熟

潘光霞，劉璐佳，梁 嫄，司秀影，郭 崢，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

性早熟是小兒時期常見的內(nèi)分泌疾病，以女孩8歲、男孩9歲之前出現(xiàn)性腺增大、性器官成熟等性發(fā)育征象為主要特征[1-2]。本病多見于女童，且發(fā)病率逐年升高[3]。據(jù)多項文獻報道，超重和肥胖與兒童性早熟之間的相關性較為密切，大多數(shù)性早熟的患兒更傾向于肥胖，同時高體重指數(shù)的兒童與正常體重指數(shù)的兒童相比也有性發(fā)育更早的表現(xiàn)[4-6]。早熟兒童過早的性發(fā)育，骨骺的早期閉合，嚴重影響了患兒的身心健康。研究表明，中醫(yī)藥在改善性早熟患兒臨床癥狀、減緩乳房發(fā)育、降低激素水平、改善患兒身高等方面已顯示出較好的臨床療效[7-8]，值得臨床推廣。

王有鵬教授臨證30年，根據(jù)北方寒地小兒特有的生理病理特點，首提“寒地兒科”學說。其立足實踐，結合中醫(yī)經(jīng)典古籍，首創(chuàng)將“分消走泄”法用于兒科領域，見解獨到，療效明確。筆者有幸跟診學習，收獲頗豐，尤其對于王有鵬運用“分消走泄”法治療寒地肥胖女童性早熟體會更為深刻，淺析如下。

1 寒地肥胖女童性早熟的病因病機

我國寒地面積廣闊，主要包括黑龍江、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧及北疆高寒地區(qū)等。寒地以冬季漫長、氣候嚴寒為首要特點。因其氣候嚴寒、漫長，加之室內(nèi)外溫差較大，造就了寒地小兒獨特的飲食習慣，平素嗜食肥甘厚味，冰棍等寒涼之品。王有鵬基于寒地特有的氣候及飲食特點，結合自身30余年臨床經(jīng)驗，認為寒地肥胖女童性早熟多以痰熱互結為主要病機。王有鵬認為，由于寒地室內(nèi)外溫差較大，戶外活動較少，久坐不動，能量消耗低于能量攝入，營養(yǎng)過剩，膏脂壅積，則形體肥胖?！兜は姆ā份d：“肥白人多痰”，加之，小兒純陽之體，病邪易從陽化熱，故患兒多表現(xiàn)為痰熱互結之征象。脾主運化，居中樞轉津液，使全身津液隨脾胃氣機之升降騰達于機體上下。因小兒脾胃運化功能稚弱，若長期偏好膏粱厚味或寒涼之品，使脾胃受損，津液樞轉失常，水液壅滯，日久成痰，郁熱內(nèi)生，痰熱內(nèi)蘊。肝氣疏泄，機體氣機調暢則情志舒暢，小兒臟腑嬌嫩，肝常有余。部分小兒為家中獨女，性情驕縱，稍有不順，情志不舒，致使肝氣郁而化火，木郁克土，脾不布津，漸積成痰，而致痰熱內(nèi)結。王有鵬認為，痰熱互結于內(nèi)，泛于肌膚，則形體肥胖，向上聚于乳絡，則乳房增大，伴脹痛，注于下焦，傷及任、帶，則天癸早至或帶下增多，故寒地肥胖女童性早熟以痰熱互結型多發(fā)。

2 分消走泄法

分消走泄法作為治療濕熱病的代表性方法之一，是指宣展氣機，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱痰濁從表里分消的一種治法[9]。其源流可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論篇》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”體現(xiàn)了本法的核心思想所在。即選用藥性苦、淡之品，從中、下二焦祛邪外出。張仲景在繼承該理論體系的基礎上，創(chuàng)立辛開苦降法，以溫散、苦寒、疏散、滲淡之法，舒展氣機，宣暢三焦，以達分消濕邪之效。明代以前，“分消走泄”法雖然沒有被明確提出，然被各代醫(yī)家不斷完善，廣泛應用。如張元素所創(chuàng)中滿分消丸，張景岳的葛花解酲湯等。直至清朝，溫病大師葉天士上承《內(nèi)經(jīng)》之旨和總結歷代醫(yī)家理論、經(jīng)驗，著《溫熱論》中提出：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！背珜н\用分消走泄法治療濕熱、痰濁，其列選味苦之杏仁、芳香之厚樸、甘淡之茯苓，以分清濁，旨在分消上、中、下之用。方舉溫膽湯為本法之代表方。

《溫病條辨》云：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！碧崾局委煗駸犷惣膊。R床遣方用藥，應濕熱兼顧，若單治一方，不僅難以取效甚則加重病情。王有鵬針對寒地肥胖女童性早熟痰熱互結的主要病機，強調從三焦入手，倡導“分消走泄”法，運用走而不守的藥品，通過調理氣機，泄化痰熱，疏利三焦，驅邪于外。故臨證選用溫膽湯治療本病，靈活化裁，臨床療效顯著。

3 病案舉例

患兒張某，女，7歲。2020年5月26日就診。雙側乳房硬結半年余，左側乳房脹痛1周。患兒于半年前發(fā)現(xiàn)雙側乳房可觸及硬塊，家長得知后未攜患兒就醫(yī)診治。1周前患兒左側乳房脹痛，用手按壓時脹痛加重，無陰道分泌物，肢體困倦，形體肥胖，心煩易怒，平素嗜食肥甘厚味，納可，小便色黃，大便干結，2～3日1行，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。身高：1.28 m。體質量：38.3 kg，Tanner分期B2期，女性外陰無小陰唇著色，前庭窗皮膚不紅。輔助檢查：左側腕關節(jié)正位示8歲左右；乳房彩超示：雙側乳腺區(qū)乳核組織發(fā)育，左側1.3 cm×1.2 cm× 0.4 cm，右側1.1 cm×1.0 cm×0.3 cm，未見確切占位。婦科彩超示：子宮1.9 cm×1.2 cm×0.8 cm，左側卵巢2.4 cm×0.8 cm，右側卵巢2.0 cm×1.0 cm，雙側卵巢可見卵泡回聲，最大直徑為0.7 cm；雌二醇77 pmol·L-1，促黃體生成素5.99 mIU·mL-1，卵泡刺激素7.32 mIU·mL-1。診斷為性早熟，辨證屬痰熱互結型，治以清熱化痰，軟堅散結，予柴芩溫膽湯加減：黃芩10 g，柴胡10 g，白芍10 g，半夏 7.5 g，陳皮10 g，煅牡蠣15 g，茯苓10 g，荔枝核10 g，竹茹10 g，瓜蔞10 g，浙貝母10 g，香附7.5 g，夏枯草10 g，14劑。水煎服，取150 mL，早晚溫服，治療期間須告知患兒忌食反季節(jié)蔬菜水果、滋補、油炸、豆制品及高糖類等食品；避免使用激素類、補鋅藥物；忌服蛋白粉等保健品。此外，囑患兒注意休息，適當鍛煉。

2020年6月8日2診，患兒左側乳房脹痛消失，肢體困重緩解，無心煩，形體肥胖，未出現(xiàn)其他不適癥狀，納可，大便干，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。原方去柴胡，加牡丹皮繼服14劑。

2020年6月21日3診，患兒雙側乳核減小，輕微肢體困重，形體肥胖，余無不適，納可，便調，舌質紅，苔白微膩，脈滑數(shù)。繼服二診方14劑。

2020年7月3日4診，患兒雙側乳核消失，形體肥胖，納可，便調，舌紅苔白，脈滑。身高：1.29 m。體質量：36.3 kg。輔助檢查：左側腕關節(jié)正位示8歲左右；婦科彩超示：子宮1.7 cm×1.0 cm×0.5 cm，左側卵巢1.8 cm×0.6 cm，右側卵巢1.6 cm×0.7 cm，雙側卵巢可見卵泡回聲，最大直徑為0.3～0.4 cm；雌二醇 30 pmol·L-1，促黃體生成素2.48 mIU·mL-1，卵泡刺激素4.53 mIU·mL-1。半年后隨訪，諸癥平穩(wěn)，無復發(fā)。

按語：本案患兒長期偏好肥甘厚味，傷及脾胃，脾胃愈傷則樞轉津液之力愈弱，日久則痰濕之邪凝聚。小兒肝常有余，氣有余則易化火，加之平素課業(yè)壓力大，肝氣郁滯，失于疏泄，郁久化熱則心煩易怒。痰濕之邪與郁火相互凝結，纏綿日久則痰熱互結，循肝經(jīng)上聚于乳絡，則乳房增大，郁久化熱則見乳房脹痛。王有鵬結合舌脈，將本病病機歸為：脾虛痰濕，肝郁化火，痰火互結發(fā)為本病。證屬痰熱互結型，治則以清熱化痰散結為主，兼以疏肝健脾為治療大法，予柴芩溫膽湯加減。方中黃芩即入脾經(jīng)清熱燥濕，又可泄肝火，清利肝經(jīng)濕熱；柴胡疏肝解郁；荔枝核、香附疏肝行氣散結；半夏、陳皮理氣燥濕化痰；茯苓、白術健脾化濕；夏枯草專消結節(jié)、瘰癘，兼可清肝瀉火，合浙貝母、煅牡蠣軟堅散結之功尤著；瓜蔞行氣利濕，潤腸通便；竹茹清熱化痰，除煩；白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，與柴胡、香附相配，可使肝經(jīng)氣機柔和調達，郁滯自消，疼痛自止。二診患兒訴左側乳房脹痛消失，無心煩，故去柴胡，避免柴胡久用劫肝陰之弊，另加牡丹皮清降肝火，調和氣血。三診患兒諸癥緩解，效不更方。四診患兒身體已無不適，停藥觀察。

4 小結

目前，西醫(yī)治療性早熟的臨床策略以促性腺激素釋放激素類似物為主[10]。王有鵬首創(chuàng)性提出“分消走泄”法，為寒地性早熟的治療提供新思路。此外，早熟的肥胖兒童比正常體質量的同齡人更容易受到消極的生活方式和家庭環(huán)境的影響[11]，故王有鵬在中醫(yī)藥治療本病的基礎上，強調環(huán)境管理、心理支持和營養(yǎng)教育等干預措施同樣重要，在解決早熟兒童的肥胖和健康狀況的同時，為其營造輕松舒適的環(huán)境氛圍，更好的利于患兒的身心健康發(fā)展。