針藥相須“益氣祛濕通絡”思想治療急性期面癱

馬瑞霞，陳曉彥，彭穎君，李滋平

（1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510120；2. 廣州市第一人民醫院，廣州 510180；3.惠州市惠城區中醫醫院，廣東 惠州 516001；4.廣東省中醫院，廣州 510120）

李滋平教授是廣東省中醫院針灸門診科主任，已從事臨床教學及科研工作三十余年，其門診約60%為面癱患者，作為嶺南針藥相須流派第三代傳承人，李滋平對于各類針灸優勢病種都有自己獨到的見解，尤其對于面癱的診治有豐富的臨床經驗，現將李滋平多年治療面癱經驗總結如下。

面癱是指因感染病毒或神經炎性反應等出現的一種面部單側肌肉無力運動進而影響睜眼閉眼、鼓腮等動作的一種常見臨床疾病，其診斷時要注意排除其他可識別的繼發原因[1]。該病發病機制目前尚不明確，病理學研究認為，主要是面神經的水腫和脫髓鞘病變[2]。中醫認為，面癱的發病原因可歸結為素體正氣不足，感受內外之邪，有風、寒、濕、瘀等不同病理因素。目前，多數學者認為，面癱急性期是指自面部出現癥狀的7天內[3]，此時面神經損傷較為輕淺，及時采取針灸治療可以取得良好治療效果[4]。

1 益氣祛濕通絡思想

李滋平通過分析因人、因時、因地等綜合原因，結合社會現況、生活條件的改善、失于鍛煉以及久居嶺南濕地等因素，總結面癱發生的病因為氣虛濕阻。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇有“諸陽之會，皆在于面。人之方乘虛時，及新用力，若熱飲食汗出腠理開，而中于邪”的記載，即手足三陽之會皆在于面，面部受邪所由有三：一為老年及幼年體虛之時，二為勞力過度時，三為服用熱飲等各種原因所致的汗出，腠理疏松等，正因為多種因素所致體虛，所以導致“邪有入路”。正所謂“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”；嶺南地區氣候濕潤，加之現代社會工作壓力較大，嗜食肥甘厚味，人們往往失于調攝，致使濕邪停聚，阻滯經絡，影響面部正常功能活動。基于以上原因，治療以益氣祛濕通絡為法，同時強調早期干預、多管齊下，防止疾病遷延進一步損傷正氣，邪氣愈深則疾愈難痊。

1.1 把握時機 早期干預

《羅氏會約醫鏡·論人元氣宜早培補》有載“夫人得于氣運之薄，及先天之不足者……早為培補，后天人功，可以挽回造化，體旺而壽長也。”另有仲景《傷寒論》曰：“凡人有疾，不時即治，隱忍冀瘥，以成痼疾。小兒女子，益以滋甚，時氣不和，便當早言，若不早治，真氣失所，邪方萌動，無憚劬勞，不避晨夜而即治之，則藥餌針艾之效，必易為之，不然患人忍之，數日乃說，邪氣極盛而病極。成而后施治，必難為力。”均指出應及早進行干預治療，防止后期病邪深入。李滋平認為，面癱的發病機理與氣虛密切相關，氣虛則無可御邪，邪氣易于深入，因此，應盡早進行益氣祛邪治療，早期出“重拳”可防止疾病進一步深入，扶助正氣祛邪外出，加以通絡療法使面部氣機暢通，及早恢復面部正常功能運動。現代研究也表明，早期針刺干預治療能夠幫助神經快速修復，恢復面部肌肉功能，并且面癱早期恢復是貝爾面癱預后良好的主要因素[5]，相關指南指出，早期合理干預可加快面癱恢復并減少并發癥[1]。針灸是治療面癱的常用方法，臨床實踐中取得了良好的治療效果[6]，且有研究發現，針灸治療周圍性面癱急性期介入的治愈率高于非急性期介入，可促進疾病的痊愈和縮短療程，減少后遺癥的發生[7]，因此，李滋平提倡面癱急性期及早治療。

1.2 遍診合參 針藥相須

《針方六集》有云“有窮年積歲，飲藥無功者，一遇針家施治，危者立安，臥者立起，跛者立行，是藥之多，不如針之寡也，針不難瀉實，而難補虛，一遇尫羸，非飲之甘藥不可。是針之補，不如藥之長也。上工以神良自期，必兩者通明而時出之，始為全技”。中醫歷來重視望聞問切四診合參，李滋平善于通過問診了解患者的一般情況，結合舌脈象及面部望診辨別體質因素，發揮嶺南針藥相須流派的特色，內外合治，針治其外，藥調其內，合而互參。

1.2.1 針刺 選用毫針針刺患側陽白、太陽、頰車、翳風、牽正、雙四白、雙手三里、雙合谷及印堂穴，采取輕度刺激、留針不行針的原則，激發面部經絡的自我恢復，避免過度刺激影響神經恢復。陽白、地倉、頰車、太陽、四白均為局部取穴，用以刺激局部經氣，改善局部氣血不暢情況，伍曉鳴等[8]通過彩色多普勒超聲實時動態、定量監測研究發現，針刺面部腧穴可以改善局部血流動力。印堂可鎮驚安神，使患者形神兼備，調節情志，從而幫助氣血運行；牽正為經外奇穴，同時也是經驗效穴，顧名思義其可糾正面部筋肉的偏歪；翳風穴屬手少陽三焦經，為手足少陽經之交會穴，可以起到疏風散寒通絡的作用，解剖發現翳風穴深層是面神經干從莖乳孔穿出處[9]，因此，可針刺此處刺激神經干，促進功能恢復；手三里、合谷為李滋平臨床常用穴位，兩者均為陽明經穴位，陽明本為多氣多血之經，其合穴曲池雖屬氣血聚集處，但穴性屬瀉，其下2寸的手三里穴既有其經氣輸注的補益之功，又可避免其清瀉之力，《太平圣惠方》有記載“手三里，在曲池下二寸，按之內起兌肉之端……秦丞祖明堂云，主五勞虛乏、四肢羸瘦也。”合谷為原穴，氣血較盛，又有“面口合谷收”記載，現代研究表明[10]，患者出現面癱后，負責面部運動相關的腦區無法完成其正常功能，負責手部運動的相關腦區通過代償性增強以促進面部功能的恢復，這或許是針刺治療周圍性面癱的中樞機制之一。其面手部運動及感覺的相關腦區的重組體現了“面口合谷收”的中樞機制，遂取之。

1.2.2 中藥 中藥處方多為牽正散加減的基礎上加入益氣祛濕的藥物，如黃芪、黨參等，多使用長于通絡的全蝎與其對藥蜈蚣達到相須作用，二者合用可加強通絡作用，有研究[11]指出，牽正散可修復面癱患者血管內皮損傷，防止血管損傷影響后續恢復。李滋平在治療上注重以補通塞，重用黃芪補氣固表，氣足則濕可行，利用氣機運動來推動和鼓舞濕邪化散，并配合薏苡仁利水滲濕使得正盛邪去，無邪阻滯經絡，經絡通暢則氣血周流以濡養面部筋肉，使面癱得以治愈。

1.2.3 穴位注射 采用維生素D2果糖酸鈣+維生素B12的混合液進行穴位注射，選取太陽、翳風、迎香、合谷等穴位，每穴0.5 mL，隔日治療1次，穴位注射使用的維生素D2果糖酸鈣及維生素B12，對神經具有較強親和力，可營養神經，增加神經組織能量的供應，鈣還能在神經遞質及激素調節中起到重要參與作用，可有效維持神經肌肉正常興奮性， 促進維生素B12的吸收[12]。穴位注射所使用的針具是在穴位上進行刺激，所注射藥物又可發揮自身療效，體現了針藥相須作用。

臨床實踐中藥物治療常與針刺相須為用，嶺南針藥相須流派的內涵與外延都體現了對于針刺、藥物的包容性，本著高效治療的原則，針刺與藥物合用可發揮多重效應，包括腧穴本身的治療作用、中藥調內、注射藥物的刺激和作用延長效應等。最新周圍性面神經麻痹指南提出針灸優于藥物治療的說法缺乏證據，孤立針灸治療面癱的證據也不足[6]，因此，采用針藥相須為用，發揮各自所長，從而高效治療面癱，及早解除患者疾苦，在臨床實踐中也證實了此法的有效性。

1.3 中西合璧 合而求同

不論中醫或是西醫，最終目的都是治愈疾病，解除人類疾苦，取之所長避之所短方可收獲良效。現代醫學認為，面癱發生的原因是神經血管痙攣收縮，致使神經缺血、水腫、受壓，從而導致面癱[13]，治療以消炎、改善血液循環，減輕面神經管的水腫及神經的損傷為主[14]，貝爾面癱的相關指南及研究[15]，強烈推薦盡早使用皮質類固醇激素，但其藥物副作用較多，中醫療法相對廉驗，副作用也較激素為少，但缺乏臨床實驗證據的明確支持，李滋平通過權衡利弊，明確了對于急性期患者采用中西醫結合的方法治療起到相輔相成的作用，采取針刺、中藥及西藥聯合治療急性期面癱的方案。針刺、中藥益氣除濕通絡，西藥用來輔助營養神經及改善神經水腫。激素、抗病毒和營養神經的藥物在面癱急性期的作用極為重要，多采用醋酸潑尼松片緩解面神經炎，鹽酸伐昔洛韋分散片抗病毒，奧美拉唑腸溶片護胃，甲鈷胺片、維生素B1營養神經。據臨床觀察，中西醫結合治療急性期面癱的患者多數在半個月有明顯改善，一個月時達到85%以上好轉，但早期單純使用中醫療法或單純西醫藥物的患者則恢復較慢，大部分患者發展到后遺癥期影響面部功能活動，甚至對患者心理健康造成影響。

2 病案舉例

徐某，男，38歲，右側口眼喎斜2 d，2020年5月11日首診，因患者2天前外出旅游勞累及感受風寒后出現右耳堵塞不適感，逐漸出現右側口眼喎斜，伴右眼閉合不全，右眼流淚，右側耳后疼痛及右耳耳鳴，右側面部肌肉緊張麻木，不能皺眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滯于右頰部，經介紹來我科就診。現癥：右側口眼喎斜，伴右眼閉合不全，露睛約4 mm，右眼流淚，右側耳后疼痛，右耳輕度耳鳴，右側面部肌肉緊張麻木，不能皺眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滯于右頰部，口角偏向左側，（H-B）分級為V級，無偏身乏力，無頭暈頭痛等癥狀，無發熱，納眠可，小便調，大便質軟，日行3次，舌淡，苔白膩，脈濡。診斷為周圍性面神經麻痹（急性期），中醫診斷為面癱（氣虛濕阻），治療以益氣祛濕通絡為法。針刺取穴：太陽、地倉、迎香、四白（雙側）、印堂、合谷、風池、手三里，留針25 min，不行針，隔日1次。穴位注射：使用5 mL的一次性注射器抽取維生素B12、維生素D2果糖酸鈣各1 mL混合搖勻，太陽、翳風、迎香，每穴0.3～0.5 mL，隔日1次。

中藥：黃芪30 g，薏苡仁30 g，僵蠶15 g，防風10 g，板藍根15 g，桂枝10 g，羌活15 g，蒺藜15 g，天麻10 g，全蝎10 g，赤芍15 g，蜈蚣2 g，甘草5 g，5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

西藥2周：醋酸潑尼松龍片30 mg，每日1次，口服7 d，20 mg，每日1次，口服3 d，10 mg，每日1次，口服3 d（逐漸減量）；鹽酸伐昔洛韋分散片30 mg，每日1次，口服7 d；奧美拉唑鈉腸溶片20 mg，每日1次，口服14 d；鹽酸左氧氟沙星滴眼液1 mL，每日2次，外用；甲鈷胺分散片0.5 mg，每日3次，口服7 d。

2020年5月19日2診，4次治療后患者癥狀明顯緩解，右側上瞼部自覺無力但可稍活動，露睛約2 mm，右側耳內異物感并覺輕微疼痛，口角輕度左偏，（H-B）分級為Ⅳ級，其余癥狀基本緩解。

2020年5月28日3診，患者訴6次治療后面部外觀基本恢復如常，8次針灸治療后右眼可完全閉合，現仍自覺右側上瞼部、右側面部輕微不適感，（H-B）分級為Ⅱ級，繼續針灸治療鞏固療效。

按語：患者自耳部開始發病，誘因為外出旅游勞累，勞則耗氣，氣虛則邪入，起病較急，但患者自出現面部癥狀開始積極進行針灸治療，配合中藥益氣祛濕通絡，西藥營養神經，多管齊下，在1個月內癥狀明顯緩解，基本恢復如常，可見在急性期時進行“針藥相須”早期干預對于面癱預后有積極的影響，另外，臨床中多數患者面部癥狀出現前2～5天即有耳部不適感，應注意早期識別病變，盡最大可能防止出現“病已成而后藥之”的現象。

3 小結

嶺南針藥相須流派集各家之所長，遵古訓，循證法，重實踐，在幾代傳承人的不斷努力下形成了較為完備的思想體系[16]，李滋平在臨床實際中創新性地發現了面癱早期“氣虛濕阻”這一特點，在“益氣祛濕通絡”理論指導下，采用針藥相須的方法治療急性期面癱，急性期以中西醫結合的治療方案，包括針刺、中藥和激素、抗病毒、營養神經藥物，在臨床中取得了良好成效。李滋平對于面癱急性期的論治打破了傳統理論中“早期不補，防止閉門留寇”的思想，是流派發展的一大進步，反觀臨床各類疾病的患病機理，不難發現多數疾病都以正虛無以抗邪為首發病機，根據治未病思想的指導，我們在未來臨床論治中可以由先兆癥狀及時判定是否存在正虛，避免“渴而穿井，斗而鑄錐”。