高分辨率食管測壓在胃食管反流病中的應用進展

于琳琳，賈玉婷，南 玲，王 丹*

（1.吉林大學第一醫院介入治療科，長春 130021；2.吉林大學第一醫院胃腸內科，長春 130021；3.吉林大學第一醫院麻醉科，長春 130021）

高分辨率食管測壓（high resolution esophageal manometry，HREM）憑借其精確評估食管運動功能的優勢，已經成為食管動力障礙相關疾病的最重要檢測手段[1]。HREM盡管不能取代反流監測診斷胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），但在鑒別篩選GERD、治療方案的選擇、療效的預測及發病機制的研究等方面發揮著關鍵的作用。隨著HREM的廣泛應用，其在GERD精準診治方面的作用不斷更新，本研究對HREM在GERD中的應用進行綜述。

1 HREM的演化

HREM的誕生達到了電極導管從咽部到胃的全程通道覆蓋，實現了食管測壓技術的歷史性飛躍。特別是固態測壓系統，其測壓通道數目的大幅增加及通道間距的明顯縮短，使全段食管運動實現同步精確監測，操作變得更加簡單、高效；同時HREM采用了“地形圖”顯像模式，使測壓結果的分析判斷變得更加直觀、精確。高分辨率食管阻抗測壓和3D-HREM技術也相繼應用于臨床，而現階段常規HREM技術仍是臨床上最常用的食管動力檢測工具。

2 HREM診斷標準的更新

HREM的數據分析依據“芝加哥分類標準”，該標準經歷了2009年、2012年、2015年、2021年不同版本的更替。最新的診斷標準即2021年芝加哥分類標準4.0版（The Chicago Classification，CC v4.0）[1]，將食管動力障礙分為食管胃連接部（esophagogastric junction， EGJ）流出道障礙和食管蠕動障礙兩部分。具體食管動力類型主要包括：1）EGJ流出道障礙：賁門失弛緩癥（achalasia）和 EGJ流出道梗阻（EGJ out flow obstruction，EGJOO）；2）食管蠕動障礙：包括食管失蠕動（absent contractility）、遠端食管痙攣（distal esophageal spasm，DES）、高收縮食管（hypercontractile esophagus）和無效食管動力（ineffective esophagus motility，IEM）。該標準是目前國際上公認的食管動力障礙的評定標準，也是HREM在GERD中發揮其鑒別食管動力障礙疾病的獨特優勢所在。

3 HREM在GERD中的應用

燒心和反流是GERD的典型癥狀[2]，其病理生理機制復雜[3]，包括一過性下食管括約肌松弛（ transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR） 增多、LES壓力降低、食管黏膜屏障損傷、食管裂孔疝、胃排空延遲等。研究[4]表明GERD患者中約有50%存在食管動力障礙，盡管HREM診斷GERD的作用有限，但可精確直觀評估食管動力障礙類型，已經成為GERD重要的輔助手段。

3.1 診斷和鑒別診斷

HREM的證據單獨應用不能診斷GERD，但可以精準地排除賁門失弛緩癥、EGJOO、重度食管動力障礙等疑似GERD的不典型病例。特別是部分賁門失弛緩癥以燒心和反流等GERD樣癥狀為首發，如果誤診為GERD而在沒有LES破壞的情況下進行胃底折疊術，可能會使其LES梗阻惡化從而加重癥狀。Chan等[5]觀察1081例擬行腹腔鏡抗反流手術的GERD患者，術前行HREM發現2.5%的患者LES存在異常（包括1%的賁門失弛緩癥），而4.5%的患者存在嚴重的食管動力障礙，因此7%的患者屬于360°胃底折疊術的絕對或相對禁忌癥。本中心在前期研究[6]中收集了171例胃鏡檢測陰性具有燒心癥狀疑似為GERD的患者，通過HREM篩選出17例賁門失弛緩癥、9例EGJOO和9例嚴重食管動力障礙的患者，表明HREM在鑒別診斷中的重要臨床價值。因此，對于疑似GERD的患者，HREM是重要的鑒別手段。

3.2 輔助定位LES

隨著國際上GERD“里昂共識”[7]和功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標準的頒布，pH監測在GERD診斷及鑒別診斷中的核心價值凸顯。而pH監測的成功實施就需要精確的將電極導管置于LES上方5 cm處，既往胃鏡輔助或pH值升高調整等定位措施都有一定的局限性。HREM可以在沒有吞咽或食管擴張的情況下同時定位LES與膈肌，從而精確的輔助pH電極置入，顯示出精準、快速、操作簡便等優勢[8]，使其成為輔助pH監測診斷GERD的重要工具。

3.3 EGJ形態分型及食管裂孔疝

HREM通過精確地測量LES和膈肌的相對位置來評估二者是否分離及分離程度，在食管裂孔疝的診斷中具有較高的特異性[9]。CC v4.0[1]明確EGJ形態的3種亞型，既往的分型標準[9]Ⅰ型為LES與膈肌重疊；Ⅱ型L E S與膈肌不重疊，縱向距離 1～ 2 cm；Ⅲ型LES與膈肌不重疊，縱向距離＞2 cm。Ⅲ型的患者可以明確診斷食管裂孔疝。Tolone等[10]研究發現，EGJ形態從I型到Ⅲ型，其反流事件和食管酸暴露時間均呈遞增趨勢，表明食管裂孔疝和GERD密切相關。HREM可以避免因麻醉、內鏡操作等因素干擾導致食管裂孔疝的誤診或漏診，從而為GERD患者針對病因的精準治療提供證據。

3.4 EGJ抗反流屏障功能評價

3.4.1 LES壓力 LES是EGJ抗反流屏障的重要組成部分，而LES壓力是評價EGJ抗反流屏障功能的一項最基本指標。宋冰等[11]分析了87例GERD和70例難治性GERD患者的食管動力學特征和反流特點，發現難治性GERD中食管動力障礙發生的比例更高，且存在LES低壓和食管動力學異常等。提示LES壓力低下可能是GERD的發病因素，特別是難治性GERD，通過HREM評價LES的功能可以從不同角度探索GERD的發病機制。

3.4.2 收縮積分（EGJ-CI） EGJ解剖結構及生理功能極為復雜，對其抗反流屏障功能的評估受到LES或膈肌結構、呼吸變化等多種因素的干擾。EGJ-CI是HREM開發的評價EGJ屏障功能的新參數。它綜合了EGJ長度、壓力及呼吸變化等因素，簡化了EGJ的功能分析。Xie等[12]發現EGJ-CI在GERD組明顯低于正常對照組，而且合并食管裂孔疝的患者EGJ-CI更低。Rengarajan等[13]研究EGJCI與酸反流的關系時發現，EGJ-CI水平的降低可以預測異常的食管酸暴露。EGJ-CI有望成為評價抗反流屏障功能或預測食管酸暴露異常的重要參數，但未來仍需計算機分析系統的完善來統一計算方法及參考值。

3.5 食管體部動力障礙評估

有研究[14]發現IEM是GERD最常見的食管動力障礙類型，IEM組食管酸暴露程度明顯高于食管動力正常組。IEM可能的致病機制是食管體部收縮力下降，不能及時有效清除食團或反流物，增加了刺激物與食管黏膜的接觸時間，引起食管肌纖維、神經、微環境異常改變，導致食管黏膜慢性炎癥[15]。食管動力障礙特別是食管體部動力障礙與酸反流可能互為因果，目前的研究也支持這樣的假設，因此對于GERD患者，特別是難治性GERD有必要進行HREM評估食管體部動力障礙，從而達到個體化治療的目的[16]。

3.6 食管體部收縮儲備功能評估

多次快速吞咽（MRS）激發試驗是通過分析MRS后體部收縮波的力度評估食管體部收縮儲備功能。Mauro等[17]研究證實，三次連續MRS的平均DCI值最可靠，可以作為評估收縮儲備功能的重要指標。另一項激發試驗快速飲水挑戰（RDC），主要用于吞咽困難的患者評估，而在GERD中的價值尚待研究。MRS更常用于GERD的術前評估，MRS后收縮儲備功能不良的患者收縮波DCI明顯下降，其接受抗反流手術后吞咽困難的發生率可能會提高。因此，通過MRS可以為GERD治療方式的選擇提供參考，也是療效預測的重要輔助。

3.7 治療中的應用

GERD的治療主要包括調整生活方式、藥物及內鏡下或外科手術治療。HREM不但可以預測手術治療的療效，更重要的臨床價值是在藥物治療方案、手術適應征、手術方式或術式的選擇上。

3.7.1 內科藥物治療 2020年“中國胃食管反流病專家共識”[2]及2019年我國的“中國胃食管反流病多學科診療共識”[18]均強調質子泵抑制劑（PPI）仍然是GERD的首選治療藥物。但臨床上仍有部分PPI治療無效的患者。有研究[4]證實，大部分PPI治療無效的患者存在食管動力障礙，表明單獨應用PPI并不能從疾病發生機制上控制反流事件的發生。這也從側面證實了HREM在某種程度上可以預測PPI的療效。另外，食管裂孔疝的存在已經證明是PPI治療失敗的重要因素。合并食管裂孔疝的患者通常需要長療程的PPI治療，可能存在誘發胃腸道腫瘤、機會性感染等風險，聯合HREM、內鏡等手段綜合評估病變的嚴重程度，轉換為抗反流手術可能是更有效的選擇。另有研究[19]將PPI治療無效初診為GERD的患者進行餐后高分辨率阻抗測壓，發現有42%的胃上噯氣和20%反芻癥狀的患者被誤診為GERD，此時有必要利用HREM輔助其與功能性胃腸病的鑒別而尋求心理或行為治療的方法。GERD治療的理想目標是恢復食管動力和重建抗反流機制，促動力藥物因此成為GERD治療的重要組成部分。通過HREM的指導，對于食管動力障礙、胃排空延遲和嚴重GERD患者，促動力藥物的聯合可能是最佳的方案[4]。所以臨床疑診或難治性GERD，在診斷或治療的任何階段均有必要進行HREM，實現個體化綜合治療。

3.7.2 抗反流手術 抗反流手術大致分為內鏡下以及外科抗反流手術兩類。腹腔鏡胃底折疊術是目前治療GERD最重要的手術方式，而內鏡治療的長期有效性還有待進一步研究。術前進行HREM的首要目的就是排除EGJ流出道障礙或重度食管動力障礙疾病；其次是重點篩選食管體部失蠕動或嚴重IEM的患者，避免因不恰當的手術或不同程度折疊術式的選擇導致術后吞咽困難的發生。Du等[20]對比了全折疊（Laparoscopic Nissen Fundoplication，LNF）與食管后270°折疊（Laparoscopic Toupet Fundoplication，LTF）的患者，發現2組癥狀改善方面沒有差異，但術后吞咽困難、噯氣等癥狀的發生率LNF組明顯高于LTF組，尤其在食管動力功能較差的患者中更容易發生。因此，HREM已經成為GERD圍手術期管理的必要措施。

4 展望

HREM在 GERD的診斷、鑒別診斷、指導治療方式的選擇以及療效預測等方面的作用已經形成共識，而且在探索發病機制上也發揮著重要的作用。但由于食管測壓存在檢測時間有限、缺乏食管動力連續性變化的認識、不能全面檢測反流時的清除率等局限性，需要未來開展結合24 min動態測壓和pH監測評估食管運動和反流事件的研究，實現精準的GERD管理。