冠心病患者經皮冠狀動脈介入術后高強度間歇訓練研究進展

劉 穩，鮑海龍，李潔琪*

（1.貴州醫科大學，貴陽 550000；2.貴州醫科大學附屬醫院心血管內科，貴陽 550000）

目前，經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療冠心病的主要治療手段之一[1]。但PCI并非是冠心病患者治療的終點，在PCI術前，冠心病患者由于冠狀動脈的狹窄和閉塞病變引起的心肌缺血或壞死，導致心功能受損，從而影響患者預后；在PCI術后，仍有部分患者出現再狹窄及心肌再缺血的情況，影響治療效果[2]。基于此，PCI術后行心臟康復治療逐漸成為臨床關注熱點。安全有效的運動訓練是心臟康復的核心內容，運動訓練在冠心病患者康復治療中發揮重要作用[3]。隨著研究人員對運動訓練研究的深入發現冠心病患者在PCI術后行高強度間歇訓練（HIIT）對患者病情發揮積極影響，且安全性佳[4]。本研究主要對冠心病患者在PCI術后行HIIT的治療的背景、機制以及安全性進行綜述。

1 HIIT的概念、形式以及處方

HIIT是一種有氧運動訓練，是指運動強度高、每次運動時間短、每2次高強度運動之間穿插1個低強度運動或完全休息的間歇期[5]。在臨床應用過程中HIIT的運動形式居多，包括跑步、走路、騎車、游泳、劃船等。對于行PCI術治療的冠心病患者，研究人員多采用相對保守的運動形式，故主要采用腳踏車與室內跑步機訓練。目前，沒有關于冠心病患者心臟康復的最優HIIT運動處方，臨床醫生采用的運動處方多是根據臨床經驗制定，在2015年發布的《冠心病病人運動治療中國專家共識》[6]中建議冠心病患者的運動處方應遵循FITT原則，即運動頻率、形式、時間等，根據各項內容的不同，形成不同的運動處方，研究人員根據患者病情、運動風險評估以及患者本人運動喜好綜合考慮制定。

2 PCI術后HIIT治療的相關背景

近年來，我國接受心臟PCI手術的患者數量也持續升高，但在PCI術后患者仍需進行心臟康復治療。其中HIIT用于冠心病患者治療有大量循證醫學證據支持，欒春紅等[7]通過將82例行PCI術的冠心病患者隨機均分為采用中等強度持續有氧運動（MICT）的對照組和采用HIIT的觀察組，結果顯示觀察組心功能、運動耐力、生存質量均優于對照組。張玉卓等[8]通過對冠心病患者實施運動馴練，結果發現患者心絞痛出現次數減少，血脂水平下降上述研究表明HIIT可用于冠心病的康復治療。目前，我國關于冠心病PCI術后的二級預防及心臟康復治療重視不夠，使得多數患者得不到進一步醫學指導，導致患者反復發病及住院，反復重建血運，重復冠狀動脈造影，加重患者家庭及社會經濟負擔[9]。故冠心病PCI術后的二級預防及心臟康復治療顯得尤為重要。

3 PCI術后HIIT的作用機制

3.1 HIIT能改善冠心病患者PCI術后血管內皮功能

血管內皮功能異常是冠心病患者發生冠狀動脈粥樣硬化的初期階段，與導致動脈粥樣硬化的危險因素密切相關。此外，PCI術易導致冠心病患者血管內皮細胞和血管平滑肌細胞受損，進一步影響患者血管內皮功能。研究[10]顯示血管內皮功能異常易導致心室重構、心肌灌注受損的發生，是引起心血管不良事件發生的獨立危險因素。因此改善患者血管內皮功能對改善患者預后至關重要。一項基于509例冠心病患者的Meta[11]分析證實HIIT能取得與中等強度連續訓練的相當的改善血管內皮功能的作用。Lima JB等[12]對16例心力衰竭患者進行HIIT心臟康復訓練，結果顯示，患者血管內皮功能及血壓得到明顯改善，且整個實驗過程中未出現任何心血管不良事件。上述研究暗示了HIIT能善患者的血管內皮功能。

3.2 HIIT能降低冠心病患者PCI術后炎癥反應程度及增強免疫功能

炎癥反應機制是導致冠心病患者病情進展的關鍵因素之一。血清中白細胞介素10（IL-10）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子是預測冠心病病情進展及預后的重要生化指標[13]。因此，改善患者體內炎癥反應程度是提高患者治療療效的關鍵因素。Papathanasiou JV等[14]共納入120例慢性心力衰竭患者，并將上述患者隨機分為HIIT組和中等持續訓練組，分別采用HIIT和MICT，2組均干預12周，結果顯示，干預后，HIIT組血清CRP、TNF-α水平低于MICT組。Munk PS等[15]將40例行PCI術的穩定或不穩定心絞痛患者隨機均分為HIIT組和對照組，結果顯示2組血清hs-CRP水平均較干預前降低，且HIIT組血清hs-CRP水平低于對照組。上述研究結果暗示HIIT可用于PCI術后患者心臟康復的治療，且其可改善患者機體內的炎癥反應程度，認為HIIT其主要是通過抑制炎癥因子的釋放促進免疫調節肽的釋放，進而改善患者術后炎癥反應，加強免疫抵抗力。

3.3 HIIT能提高冠心病患者PCI術后自主神經功能

自主神經系統功能紊亂是心血管疾病早期階段重要的病理特征，其可加重心肌耗氧量，是引起致命性心血管不良事件的獨立危險因素。在臨床研究中，常采用心率變異性（HRV）判斷冠心病患者自主神經功能狀態[16]。Besnier F等[17]通過將31例慢性心力衰竭患者隨機分為HIIT組和對照組，非別采用高強度間歇訓練與中等強度持續訓練進行心臟康復治療，結果顯示HIIT組HRV水平較干預前升高，且高于對照組。Ghardashi-Afousi A[18]對42行冠狀動脈旁路移植術的患者隨機分為HIIT組、MICT組和對照組，HIIT組給予2 min 85%～95%最大心率和2 min 50%最大心率間隔，MICT組給予70%最大心率運動，間隔40 min，對照組常規干預，結果顯示HIIT組左心室射血分數和HRV水平均高于MICT組和對照組。上述研究表明HIIT對自主神經功能的恢復具有積極影響，因此，認為根據患者自身情況，制定個體化運動方案，堅持適度、規律、長期的運動更有利于患者身體健康。

3.4 HIIT能降低冠心病患者PCI術后冠狀動脈再狹窄的發生

PCI術后，支架置入導致血管內膜受損，受損內膜在自身愈合過程中易導致新生內膜增生，即內膜增殖與血管內皮修復之間的平衡失調。運動訓練可增加冠脈血流應切力，提高NO介導的血管內皮依賴性舒張功能，從而抑制新的動脈硬化性損傷，并可減緩已存在的冠狀動脈狹窄[19]。一項Meta[20]顯示，共納入9個隨機對照研究，944例行PCI術治療的患者，采用復查造影顯示患者在PCI術后是否發生冠狀動脈再狹窄，其中干預組行運動康復治療，對照組行常規術后干預，結果顯示，干預組患者再狹窄發生率低于對照組。Meyer P等研究結果顯示，HIIT可通過改善PCI術患者內皮功能及炎癥反應程度，減少患者冠狀動脈再狹窄發生率。上述研究就暗示了HIIT在減少經PCI術治療患者冠狀動脈再狹窄發生率，其原因可能在于HIIT能改善冠心病患者PICI術后內皮功能，降低患者體內炎癥反應程度，進而抑制血管內膜增生，從而降低冠心病患者PCI術后冠狀動脈再狹窄的發生風險。

3.5 HIIT能增強冠心病患者PCI術后心肺功能及降低心室重構

PCI術易對冠心病患者心肌造成損傷，其原因在于PCI術后易導致患者不穩定斑塊破裂，斑塊內所含的脂質成分入管腔，使得患者體內炎癥反應程度升高，加重患者血小板聚集程度，促進血栓的形成，導致心肌組織無法得到有效灌注，從而影響心肺功能[21]。俎小華[22]研究結果顯示，HIIT能明顯改善冠心病患者PCI術后心功能。張萍等[23]通過篩選國內外2010年—2020年公開發表的HIIT與中等強度持續訓練應用于PCI術后患者，觀察患者心肺功能的變化，共納入10項隨機對照研究，以VO2peak水平評估患者心肺功能，結果顯示采用HIIT的患者VO2peak明顯高于干預前，且高于中等強度持續訓練的患者。Zheng H等[24]將60例行PCI術治療的急性心肌梗死患者隨機分為運動組和對照組，各30例，運動組進行6個月的運動訓練，對照組采取常規干預，在6給月后評估2組心室重構情況，結果顯示運動組左心室舒張末期直徑、左心室射血分數、VO2peak等指標均優于對照組。說明HIIT的應用有利于改善患者心肺功能和心室重構。其原因可能在于HIIT能有效降低冠心病患者PCI術后炎癥反應程度，進而抑制血栓的形成，增加心肌組織的有效灌注量，從而改善患者的心肺功能與心室重構。

4 HIIT應用于PCI術后患者的安全性

在臨床工作中，涉及任何治療方案均應考慮臨床狀態、功能能力以及應用過程中的安全性，尤其對于行PCI術治療過的冠心病患者，在設計HIIT計劃前應予以考慮患者心律失常、心絞痛、運動不耐受等癥狀。一項Meta[25]分析，納入冠心病經PCI術后行HIIT治療的患者，得出HIIT用于PCI后接受心臟康復治療的CHD患者具有較高的安全性和有效性。一項比較HIIT和MICT的研究，共納入1117例患有冠狀動脈疾病或心力衰竭的患者，結果顯示2組發生心血管事件的風險均較低[26]。上述研究顯示了可將HIIT看做一種安全運動方式。

5 結語

目前在PCI術后進行心臟康復的患者較少，且關于其應用于PCI術后對患者心室重構的影響存在爭議。從研究報道可知，HIIT可改善患者血管內皮功能，降低炎癥反應程度，促進自主神經的恢復，降低冠狀動脈再狹窄的發生率，提高患者肺功能，改善心室重構，且安全性較高。同時關于HIIT在治療冠心病患者PCI術后確切機制仍未完全被揭露，HIIT在應用過程中也有一定的不足，如：1）目前臨床尚未有關于HIIT應用于冠心病者PCI術后的標準處方；2）缺乏多中心、大樣本的隨機對照實驗，應用范圍普及度不高；3）缺少HIIT對患者遠期療效的研究報道。基于此，后期仍需要大量臨床研究證實HIIT在心臟康復中發揮的作用。