基于功能性磁共振成像技術探討針刺治療中風偏癱選穴機制的研究進展

康煜煒， 魯海， 胡赫其， 王媛卓， 張春紅

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193；2.天津中醫藥大學，天津301617；3.深圳市寶安純中醫治療醫院，廣東深圳518100；4.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津300381）

中風是一種因腦血管突然破裂或阻塞而導致的急性腦血管疾病，具有高發病、高死亡及高致殘率的特點[1]。由于中樞神經系統功能整合異常及皮層下運動傳導通路受損，大部分患者都會出現不同程度的運動功能障礙，嚴重影響患者的身心健康。針刺作為中醫學中重要的組成部分，被廣泛地應用于中風偏癱的臨床治療當中，能夠有效地改善中風患者的運動功能障礙（Ⅰ級推薦，A級證據）[2]。關于針刺改善患者運動功能的作用機制一直是現代針刺研究的熱點。近年來，關于針刺治療中風偏癱的功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的研究方興未艾。相關研究以針刺作為主要的治療手段，中風后偏癱/運動功能障礙作為研究載體，利用fMRI神經影像技術，從宏觀角度探討了針刺在中風后運動康復中的神經關聯機制，以期探明針刺效應的中樞作用靶標。基于上述針刺神經影像學的研究思路及針刺治療中風病的臨床良好療效[3]，以下從針刺不同選穴角度整理分析相關文獻，以期發現單穴/組穴效應下針刺的中樞效應差異，優化針刺治療中風偏癱的臨床與科研取穴方案。

1 單穴

因針刺單一腧穴取穴操作簡單、觀察方便，能夠直接觀察單個穴位與腦區或腦網絡的激活情況，故目前對于針刺改善中風后運動功能障礙，多集中在陽陵泉、外關、足三里等單一穴位的選取上。

1.1 陽陵泉穴

中醫學認為，陽陵泉為筋會，為足少陽膽經之合穴、下合穴，是治療偏癱的主穴之一。劉宏偉等[4]研究發現，針刺陽陵泉可激活健康人大腦中央前回、中央后回等主要運動功能區。針刺陽陵泉穴的相關文獻研究主要集中在針刺激活特定腦區與加強功能連接兩個方面。

1.1.1 針刺激活特定腦區

付彩紅等[5]納入基底節和（或）放射冠腦梗死患者，觀察患者靜息態和任務態fMRI下的針刺中樞機制。研究發現，針刺后患側腦區活動增強、健側腦區活動減弱，這是功能恢復的正常轉變。患者額上回、額中回及額下回的激活，可改善患者空間記憶功能，促進運動的啟動和執行；頂上小葉被激活，促進針刺刺激傳入，促進中風患者對患肢的感知，有利于大腦運動皮質的響應；小腦山坡的激活可調節肌張力、協調隨意運動的準確性。此外，默認網絡的激活，加強了感覺和運動信息的整合來發揮改善運動的作用。司衛軍等[6]納入相同病灶的偏癱患者，分析其任務態發現：小腦的激活有利于運動學習模式的建立；健側海馬旁回激活可儲存小腦運動學習的記憶；健側島葉連接不同大腦網絡，執行小腦對運動模式的學習，并通過健側中央前回和部分額下回完成運動的執行。Chen等[7]研究結果與司衛軍等[6]大致相同，并且發現針刺陽陵泉穴可以調節軀體運動區的神經元活動，支持運動區神經回路的功能重組，以改善中風后的活動能力。付彩紅等[8]研究發現，相同病灶的患者從局部一致性角度觀察，針刺可能通過促進額頂葉網絡、默認網絡、執行控制網絡等認知網絡完成信息的集成和決策，加強感覺運動網絡對感覺和運動信息的整合及反饋，從而有利于偏癱患者運動功能的改善。董培等[9]觀察針刺對基底節和（或）放射冠腦梗死患者痙攣期腦功能的重塑作用，結果發現，雙側基底核有明顯激活，激活的區域主要集中在錐體外系，針感傳入中樞，調節神經遞質的釋放，從而改善痙攣。

1.1.2 針刺加強功能連接

Han等[10]納入皮質下梗死患者，觀察針刺前后fMRI靜息態變化。結果表明，針刺治療后，運動前皮層/輔助運動區與邊緣上回之間的功能連接明顯增強。中風后白質束連接異常，針刺可增加皮質的連接，這意味著針刺干預的即時神經效應并不依賴于結構的完整性。Xie等[11]觀察前循環梗死患者靜息態fMRI，結果發現，針刺可使腦卒中患者小腦和初級感覺運動皮層之間的有效連接集中雙向增強，這可能有助于改善患者的運動和運動學習的協調性。Ning等[12]納入皮質脊髓束梗死患者，觀察患者針刺前靜息態及任務態變化，結果發現，針刺后，中風患者雙側運動皮質之間的功能連接顯著增加，從而加速運動功能的神經可塑性。

1.2 外關穴

外關穴是手少陽三焦經的絡穴，八脈交會穴之一，可治療上肢痿痹不遂。鄭禹等[13]采用巨刺外關穴的方法，觀察基底節區梗死患者其針刺前后靜息態和任務態的核磁變化。結果顯示：患側腦區負激活主要集中在楔葉、頂葉楔前葉、額葉中央前回、額葉額下回和小腦，這些腦區與軀體運動有關，這可能是針刺外關穴治療中風后運動障礙的作用機制。Chen等[14]同樣納入基底節區梗死患者，觀察靜息態及任務態發現，針刺后對側大腦感覺運動網絡的代償作用和同側大腦半球感覺運動網絡之間的聯系增強，其機制可能是通過增強大腦半球內和半球間、小腦和大腦間感覺運動區的功能連接，從而促進運動功能的恢復。Li等[15]研究發現，針刺后激活的腦區主要位于健側半球，包括扣帶回后部和小腦前葉，小腦參與維持平衡、控制肌肉張力和協調運動等運動功能。但并未發現針刺得氣與否對針刺中樞效應的影響，分析原因可能是樣本量小的緣故。

1.3 足三里穴

足陽明經為多氣多血之經，足三里穴是足陽明胃經的合穴、下合穴。足三里穴可治療膝痛、下肢痿痹，是治療偏癱的常用穴位。

劉愛國等[16]通過研究腦梗死患者任務態fMRI，發現患者病程在15 d內，激活的腦區為患側初級運動皮層、健側額前皮層、輔助運動區和前運動皮層；患者病程在1個月左右，患肢肌力達到4級，激活的腦區為健側額前皮層和患側初級運動皮層。針刺使患側初級運動皮層被激活，通過接受健側骨骼肌、肌腱和關節的本體感覺沖動，控制骨骼肌的隨意運動。可能說明在針刺促進運動功能恢復的過程中，健側大腦半球發揮了一定的作用，同時，患側半球的初級運動皮層激活對偏癱的恢復也起到至關重要的作用。CHO等[17]觀察基底節或放射冠梗死患者針刺態fMRI，發現針刺可激活患者患側前額葉皮質、頂葉上小葉、部分顳葉、島葉、丘腦、邊緣上回、丘腦前葉和健側丘腦，以及補充運動前區和前輔助運動區。同時，起到運動學習、任務執行以及準備作用的殼核也被激活。因此，針灸可以通過激活這些區域來促進運動恢復。

2 組穴

組穴配伍是臨床上針刺的常用形式，在針刺fMRI研究中也常涉及到組穴研究。由于組穴的穴位數量較多、療效成份較為復雜，相比于單穴運用多引起大腦的廣泛性改變。在群集效應下還能激活一些新的腦區及腦網絡，產生新的療效。本文按照陽經、陽經聯合陰經和其他組穴方式分類進行分析。

2.1 陽經穴

中醫學認為，中風發病與“風”有關，“風為陽邪，其性開泄，易襲陽位”，故針刺治療偏癱首選陽經腧穴。治療偏癱多從“痿病”論治，自古便有“治痿獨取陽明”的思想。查閱到的2篇文獻均選取足三里和曲池，兩穴均屬于陽明經，陽明經為多氣多血之經，且曲池可治療手臂痹痛、上肢不遂，足三里可治療下肢不遂。

CHO等[17]選取基底節或放射冠梗死患者，觀察針刺態fMRI發現：患者島葉被激活，島葉可起到控制運動的學習、準備的作用。基于體素的形態學分析結果顯示，針刺可以通過增加病變半球運動相關活動，增加對側葉的血流量和血容量，調節因中風而受損的運動區域。Chen等[18]分析基底節梗死患者靜息態，結果發現，針刺后患側中央前回和額葉上回的局部一致性增強，頂葉上葉、左梭形回和左輔助運動區的局部一致性降低，研究認為，針刺可能增加了病變半球的運動相關活動，使血容量和流向對側的血流量增加，調節因中風而受損的運動區域。

2.2 陽經聯合陰經穴

有學者認為，卒中后運動功能障礙為“陽盛則陰病”，針刺治療應當“陰病治陽”“從陽引陰”。

丁彩霞等[19]觀察基底節梗死患者，針刺選擇陽經穴位（肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、足三里、豐隆、陽陵泉）和陰經穴位（三陰交、太沖），分析針刺前后靜息態fMRI發現，針刺后患者基底節區的尾狀核、蒼白球、殼核的低頻振幅（ALFF）值與治療前相比均升高，說明與運動調節相關的基底節區神經細胞活動加強、組織缺血、缺氧狀態有所改善；患側額上回、額中回、楔葉的ALFF值較治療前下降，說明基底節區功能改善后，部分代償性運動網絡功能下降。謝西梅等[20]采用陽經選穴為百會、風池、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘，陰經選穴為三陰交，觀察腦梗死患者針刺前后的腦靜息態fMRI，從腦局部一致性的角度觀察發現，患者初級運動區、運動前區、輔助運動區、頂下小葉針刺后ReHo信號均較治療前降低，這一現象與丁彩霞等[19]的研究結果相似。Wu等[21]選穴及患者病灶與謝西梅等[20]相同，觀察患者針刺4周后靜息態變化，結果發現，治療后患側額葉回、中央前回、頂葉上回、扣帶回前皮質、顳中回腦灰質體積增加，健側額葉回、頂葉下回和扣帶回中部的腦灰質體積減少。灰質組織的改變，特別是涉及運動和認知區域的變化，可能是針灸治療的潛在靶點和潛在機制。

2.3 其他組穴方式

除辨經選穴之外，臨床上也常使用頭皮針等微針療法進行治療。頭皮針是結合傳統針刺和現代解剖學發展起來的一種療法，因其局部選穴直接刺激病灶周圍，臨床療效顯著。在針刺頭皮運動區時，可見偏癱肢體肌力即刻改善的現象[22]。

崔方圓等[23]選取額頂顳葉梗死患者，針刺患者患側頂顳前斜線，觀察患者針刺態fMRI變化，患者患側小腦激活簇范圍較大、強度較高，激活區域廣泛，證明針刺頭針對運動的調節作用并非直接作用于初級運動皮層。頭針療效是通過刺激小腦，從而促進主動肌、拮抗肌群的協調。歐芳元等[24]采用頭針聯合體針的針刺方法，患者均為恢復階段Brunnstrom分級為4級，頭針選取頂區與頂前區，體針選取肩髃、臂臑、手三里、外關、髀關、血海、承扶、委中、陽陵泉、懸鐘，并連接電針加強效果，觀察治療前與治療4周后靜息態變化，患者全腦比率低頻振幅（fALFF）減少，尤其是與運動網絡相關的腦區發生變化。中央前回和中央旁小葉是與上下肢運動相關的腦區，這兩個腦區的fALFF比值與治療后Brunnstrom分級變化呈正相關，針刺可改善運動相關腦區神經網絡。研究還發現，針刺可加強大腦受損區域與運動相關神經元的活動，改善了卒中后上下肢的運動功能。

3 討論

中風偏癱屬于中醫學“偏枯”“風痱”的范疇。針刺治療中風偏癱，既可以遵循“治痿獨取陽明”的準則，又可以選擇陰經穴達到“從陰引陽”“陰陽并舉”的目的。陽脈其性主動，多流于四肢、腰背、頭面，入腦達巔，是針刺發揮中樞效應的重要通路[25]。陰經多分布于肢體內側，后借助其經別合于相表里的陽脈，匯于頭面，是恢復屈肌肌力、肌張力的快捷通道[26]。針刺陰陽經治療中風偏癱如何發揮中樞效應？針刺陰陽經的中樞效應有何不同？這些問題均亟待探究。目前，隨著神經影像技術的日新月異，fMRI等可視化技術為解決上述問題提供了良好的途徑。

綜上所述，對于針刺治療偏癱fMRI研究的選穴既有單穴又有組穴，針刺單穴可激活與運動相關的大腦皮層。單穴研究多選取陽陵泉穴，針刺激活腦區較多，包括邊緣系統、默認模式網絡和小腦，也可見雙側運動皮層、初級運動感覺皮層與小腦之間的連接增強；選取外關穴同樣激活小腦，同時，還加強大腦與小腦之間的連接；選取足三里穴激活了丘腦和基底節區。組穴激活的腦區更為廣泛，陽經組穴激活了大部分與運動相關的大腦皮層，同時，增加腦部血流量和血容量；陰經聯合陽經激活大腦基底節區和與運動相關大腦皮層。其他組穴方式主要涉及的是頭皮針，近年來，關于頭皮針的研究逐漸增加，研究結果顯示，頭皮針對運動的調節是通過刺激小腦、改善運動相關神經網絡。針刺治療卒中后運動障礙fMRI的研究結果多圍繞在以下幾個方面：①激活大腦健側或患側特定運動相關腦區；②加強各個腦區或皮質之間的功能連接；③優化腦部環境，促進血容量、血流量增加，改善大腦缺血、缺氧的狀態。

在今后的相關研究中，建議從以下幾個方面著手開展更加深入的研究：①目前的研究多集中在單穴的研究，單穴研究激活特定腦區便于分析，從研究方式上來看值得推廣；但組穴更符合臨床應用，同時，組穴具有疊加效應，可便于觀察腧穴之間的拮抗、協同效應，在今后的研究中可適當簡化處方，先研究主方組穴再進行組方配穴。②頭皮針作為治療偏癱的常用方法，具有近治作用，取穴、操作簡便，且不易引起患肢的痙攣，值得推廣應用。③醒腦開竅針刺法治療中風偏癱行之有效[27]，其組穴精簡且有規范的量學標準[28]，便于開展功能核磁研究。已有研究顯示，醒腦開竅針刺法對于健康人可增強運動功能區的功能連接[29]，今后可進一步開展醒腦開竅針刺法治療偏癱的fMRI研究，并將其作為一個研究的方向。④大部分研究中并未注明針刺是否得氣以及得氣持續時間的長短，這往往與療效有密切的關系，同時，不同刺激強度和方式也會影響到試驗的結果，建議今后的研究圍繞這些方面來展開。⑤對于按照偏癱所處時期不同的分類研究較少，可根據Brunnstrom分級來研究患者處在不同時期針刺的療效。