林毅“六郁治乳”理論在乳腺病診治中的應用

井含光， 司徒紅林， 朱華宇， 文灼彬（指導：林毅）

（廣東省中醫院，廣東廣州510120）

中醫學理論認為，情志失調、飲食不節、外邪侵擾等因素引起的臟腑功能失調、氣血凝滯、經絡阻塞，皆可郁結于乳房而發生乳病。現代醫學認為乳腺疾病的發生多與人體內分泌、免疫機制及情緒心理因素等相關。鑒于中醫乳房病學缺乏系統指導臨床辨證診療的學術指導思想，中醫乳腺病名家、首屆全國名中醫林毅教授提出“六郁理論”治療乳病。“六郁理論”較其他中醫理論而言，不僅更加關注情志致病因素，且其論述病因病機時，更加著眼于臟腑氣血等內因作用，適用于乳腺相關疾病的辨證思路。因此，林毅教授在系統繼承歷代醫家郁證學說精華的基礎上，結合多年臨床體會，拓展了郁證學說在乳腺病中的運用，創立了“六郁治乳”理論，對中醫治療乳腺病進行了系統闡述，現將該理論的沿革及其用于乳病的臨床辨治情況整理并闡釋如下。

1 六郁理論的沿革

1.1 郁證的含義及發展在中醫學領域中，“郁”有廣義和狹義兩個內涵，廣義之“郁”，多指外邪侵擾、飲食所傷和起居無常等因素所致的病機。狹義之“郁”，即情志之郁[1]，是指以情志不暢為病因的“郁”。中醫古籍對郁的論述包含以下幾個方面：《黃帝內經》之“五郁”、情志之郁、以郁為主要臨床表現的證候群及金元時期朱丹溪提出的“六郁”。自金元時期以來，郁證及其相關理論見諸于各類中醫著作，相關經典論述涵蓋病因、病機以及治法方藥等，至明清時期更有凡治氣、血、痰諸病均“以郁法參之”的觀點[2]。

郁證理論最早源自《黃帝內經》。《素問·六元正紀大論》中的“郁極乃發，待時而作”，提出了五運之氣太過與不及可導致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五郁”概念[3]。《黃帝內經》五郁理論是以五行為基礎，將自然界五行之氣的變化及其對人體五臟之氣的影響有機結合，既反映風、熱、濕、燥、寒五氣的郁發，又體現五臟之氣的郁滯[4]。東漢名醫張仲景雖未提出郁證病名，其在《傷寒論》《金匱要略》中論述了“臟躁”和“梅核氣”等病均由情志之郁所致，治以半夏厚樸湯、甘麥大棗湯等方藥，時至今日仍然廣泛應用于臨床。東晉時期成書的《劉涓子鬼遺方》記載了“客熱郁積在內”而成癰癤，治療用黃芪湯，明確提出癰癤的病機與“郁”相關，發展了“郁”的病機理論[2]。陳無擇在《三因極一病證方論》中對七情致郁進行了論述[5]：“七者雖不同，本乎一氣。臟氣不行，郁而生涎，隨氣積聚，堅大如塊，在心腹中，或塞咽喉，……，皆七氣所生所成”。“七氣”即“七情”，陳無擇首次明確提出七情致郁的概念。同時指出外因致病亦與“郁”相關，如“治冒暑遭雨，暑濕郁發”等濕溫類疾病[6]；不內外因所致疾病亦可與“郁”相關，如“因事有所大驚，或聞虛響，或見異相，登高涉險，夢寐不祥，驚憐心神，氣與涎郁，遂使驚悸”，皆是對郁證學說病因病機的擴展與補充。

1.2 六郁理論的創立與發展金元時期，百家爭鳴。朱丹溪博采眾長，提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”[7]。朱丹溪認為七情內傷、寒暑交侵、飲食失節、勞役過度等因素，均可使人體氣血怫郁而產生郁證；同時提出內傷雜病多兼郁，或郁久而生病，或病久而生郁，或失治誤治而成郁，故凡病必參郁而治[8-10]。并由此創立了“六郁”學說，提出治療應以調理氣血、祛痰瀉火之法為主，創立了“六郁湯”“越鞠丸”等沿用至今的治療氣郁諸病之經典有效方藥，使郁證學說實現了由淺入深、由理論到臨床實踐的飛躍。朱丹溪及其弟子論述六郁時雖較少涉及臟腑論治，但其提出的“凡郁皆在中焦”，體現出六郁理論對臟腑及相關病位的重視。

2 “六郁治乳”及其臨床應用

現代醫學認為乳腺相關疾病如乳腺增生、乳腺炎性疾病以及乳房惡性腫瘤等，其發病原因多與內分泌、免疫機制相關，治療注重調節人體內分泌及免疫功能，輔以精神寬慰療法。中醫理論認為，臟腑失和、氣血凝滯、經絡阻塞，皆可郁結于乳房而發生乳病，治療注重調整臟腑陰陽，恢復氣血通暢，同時采用情志疏導等方法，助患者移情易性，改善不良情緒。雖然眾醫家在診療乳病中博采眾長，各有論述，但缺乏系統的指導臨床辨證診療的思想。林毅教授博覽古籍，在長期臨床實踐的基礎上，認為六郁理論更關注情志致病因素，且對病因病機的論述更著眼于臟腑氣血等內因作用，適用于乳腺相關疾病的辨證思維；六郁理論辨治乳病亦與現代醫學對乳腺病的病因闡釋及臨床診療思路不謀而合。因此，在繼承歷代醫家郁證學說精華的基礎上，結合臨床實踐，林毅教授拓展了郁證學說在乳腺病中的運用，提出“六郁治乳”的辨治觀點。“六郁治乳”是指在臨床辨治乳腺相關疾病時，應從“氣郁、血郁、火郁、痰郁、食郁、濕郁”六郁出發，結合患者臨床表現及現代醫學檢查結果進行病因病機的分析、辨證分型及方藥的擬定。該理論可填補中醫乳房病學術思想空白，對現代中醫乳房病學的理論探索和臨床實踐有著現實的指導作用。

2.1 以六郁辨乳腺病之病因病機乳腺病氣郁者，多在于肝，常因所愿不遂，或突受刺激，或暴怒所傷，或悲哀所致，或思慮太過等，致氣機郁結于胸中，發為乳病。乳腺病血郁者，因氣機瘀滯，血行不暢而成，氣為血之帥，血為氣之母，氣郁與血郁二者往往相互作用。瘀血內阻日久可傷及經絡臟腑，終致乳病。乳腺病火郁者，或因陰虛生內熱，或因胃虛食冷物而陽氣被遏，或因風寒郁而化火，諸郁日久，皆可化火，郁久化熱，灼津為痰，發為乳病。乳腺病痰郁者，常因外感六淫、情志不舒、氣機郁結而津液不行，凝結成痰，或臟腑功能失調而積濕生痰，痰濁積聚郁結胸中，發為乳病。乳腺病濕郁者，水道不通，水液不行，臟腑功能失調致內生濕邪。肺病不能行水，脾弱不能運化，腎虛不能主水，三者功能失常，水濕停滯，郁于胸中，發而為病。乳腺病食郁者，多由恣食生冷，或過食肥甘厚膩所致，蓋因脾胃既傷，水谷不化，積于中焦，久則導致乳病。

2.2 以六郁辨乳腺病之病位根據“以六郁辨之”的辨證理論思想指導，氣郁、血郁、火郁往往最先侵擾肝臟，痰郁、濕郁、食郁則多影響脾（胃）。中醫藏象學說指出，肝腎同源，互相影響，而脾胃與腎是“先天”與“后天”的關系，脾胃以后天滋養腎之先天。當六郁影響肝脾兩臟，肝脾受累，郁病日久，氣血津液失調，脾胃虛損，精氣衰竭，久必及腎。因而，林毅教授認為，乳腺病病位總在肝、脾（胃）、腎三臟，這也與肝、脾（胃）、腎及沖任等經絡循行乳房體表的經絡學說相印證。乳房位于胸部，為經絡交匯之處：足陽明胃經貫乳中；足厥陰肝經上貫膈，布胸脅，繞乳頭；足少陰腎經從腎上貫肝膈，入肺中，其支入胸中；足太陰脾經，上膈，經乳外側；任脈行于兩乳之間；沖脈挾臍上行，至胸中而散。因此，乳房經脈絡屬總以肝、脾、腎和沖任二脈為統帥，乳房疾病的產生主要與肝、脾（胃）、腎及沖任等經絡相關，乳病之病位在肝、脾（胃）、腎。

2.3 六郁之間的相互轉化與虛實為患《丹溪心法》記載：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也”[8]。故氣郁一生，諸郁并見，相互為因，使疾病更加復雜。肝犯胃克脾，使胃失和降、脾失健運，則蘊濕生痰，故痰郁、濕郁多可兼見。痰氣互結，濕濁不化，食滯不消，則成食郁。氣郁日久則血瘀不行，故氣郁多兼見血郁。氣郁化火，或食郁痰濕互結，日久化熱而發展為火郁，由此可見，諸郁之間既可同時存在，又可相互轉化。因此，林毅強調雖可將乳腺病總以“六郁”辨之，但不可將六郁割裂開來，臨證中，應注意六郁間的轉化與夾雜，選方用藥時，更應謹慎且全面辨證。

明代醫家王綸提出：“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰……，蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生郁。”郁在疾病的病程中無處不在。七情內傷、飲食不節、外感六淫導致氣血運行紊亂，蘊集乳絡，發為乳病，此謂實可致郁。勞倦過度或臟腑功能減弱，氣、血、陰、陽皆耗損，肝、脾、腎功能失調，腎不藏精，無以灌養沖任，日久發為乳病，此謂虛可致郁。

2.4 六郁治乳之治則與治法《黃帝內經》提出五郁治療總則為：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。但《黃帝內經》中并未附方藥，因此后世醫家根據各自的理解對其進行了不同角度的闡釋，但總以“謹察陰陽所在而調之，以平為期”作為治療目的。《傷寒論》對于“郁”的論述主要涉及外邪導致陽郁不宣及其傳變，如寒熱之邪皆可致郁以及氣機郁滯的病機，治療沿用了書中常見的汗、吐、下等法[7]。金元時期，李東垣首次將由人體氣機郁而化火產生的“火郁”，與《黃帝內經》五行之“火郁”區分開來。李東垣認為火郁可指脾胃陽氣被遏，“胃虛，過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中”[11]，以升陽散火湯發散之。該脾胃學說對朱丹溪的六郁理論影響頗為深遠。《丹溪心法》提出凡郁皆在中焦，故臨床論治主張升降氣機，調和脾胃[8]。其后，戴思恭對朱丹溪的治郁之法做了進一步補充，認為“治郁之法，有中外四氣之異。在表者汗之，在內者下之。兼風者散之，熱微者寒以和之，熱甚者瀉陽救水，養液潤燥，補其已衰之陰。兼濕者審其溫之太過不及，猶土之旱澇也。”總體以正治的思路辨治六郁相關疾病。明代吳正倫在其所著《脈癥治方》中對諸郁的脈、癥、治、方進行了總結，提出諸病多兼郁，但有“郁久而生病”與“病久而生郁”之不同，并將朱丹溪所論六郁的治法歸納為“氣郁則開之”“血郁則行之”“痰郁則消而導之”“濕郁則燥之，利之”“熱郁則清之”“食郁則消之”。

由此可知，中醫學對于郁證的治法主要分為兩類：其一是對以《黃帝內經》所提出的治療五郁的“達、發、奪、泄、折”的闡釋及發揮其臨床應用為主，治療總體目的為平衡臟腑陰陽。其二是對六郁以及臨床總結出的常見以“郁”為表現的證候群的辨證及對癥治療，以正治為主要指導原則，以辨證解郁為主要診療目的。此外，歷代醫家對情志之郁也非常重視，診療中指導患者掌握消除各種致病因素、減輕痛苦的方法，使其既重視疾病又不致悲觀失望，從而樹立信心，積極配合治療[7，12，13]。

林毅教授認為，在“六郁治乳”的具體臨床運用中，其治療總則應將《黃帝內經》“五郁”治則以及丹溪“六郁”治則相結合，做到明辨六郁，詳察虛實，標本兼顧，平衡調治。林毅教授指出，六郁治乳分為急則治標、緩則治本兩個層次，臨證治療中應先治標以解表象之郁，即以治療六郁中的一種為主或者多種郁證夾雜而導致的郁證臨床癥候為目的。緩則治本，是指通過六郁辨證，究其本源，明辨臟腑氣血紊亂所在，調和臟腑氣血陰陽平衡，符合《黃帝內經》提出的“謹察陰陽所在而調之，以平為期”之治療理念，達到病證結合、標本兼治的目的。臨床診療中可采用祛除諸郁“八法”，即疏肝、祛瘀、清熱、化痰、利濕、消食、健脾、補腎，以平衡調治為宗。

林毅教授“六郁治乳”的具體治法如下：（1）氣郁所致乳病者，可用疏肝理氣之法，選方用藥以理氣活血并用，選取香附、柴胡等氣分中血藥，以及郁金、川芎、莪術、丹參等血中氣藥，同時善用青皮、枳殼、厚樸、延胡索、川楝子、佛手、紫蘇梗、檳榔、萊菔子等理氣藥。重視升降相配，使上下得以貫通，旨在氣通血暢，則氣郁自消。（2）血郁所致乳病者，治以活血化瘀，可以血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減治療。臨證中謹記氣旺則血行，注意不可因血郁之證而妄下活血化瘀之品，宜選用香附、雞血藤等行氣補血之品，行滯氣而化瘀血且無傷正之弊。（3）火郁所致乳病者，可用清熱解毒、養陰生津之法，選用金銀花、生地黃、黃芩、牡丹皮、白芍等清熱養陰藥物。對于情志抑郁日久化火者，治以疏肝理氣、滋陰解郁之法。（4）痰郁所致乳病者，以化痰開郁為法，選用浙貝母、山慈菇、陳皮、法半夏、薤白、瓜蔞皮、紫蘇子、白芥子、萊菔子、昆布、海藻等化痰藥。臟腑功能失調，水津不布，致津液停蓄而生痰。故治療痰郁需明辨病位，如肺氣失宣，水不布散，則氣壅為痰；肝氣郁結，疏泄失職，則氣滯成痰；脾失運化，水不轉輸，則水濕停聚，凝而成痰；腎氣虛衰，蒸化失職，則水泛為痰；根據不同痰郁表現辨證選方，靈活加減。（5）濕郁所致乳病者，治以化濕利水之法，脾弱者，健脾滲濕；腎虛者，宜溫腎化氣行水。而濕邪重濁黏膩，其來也漸，其去也緩，用分消走泄之品，芳香以化之、淡滲以利之。臨證選取藿香、佩蘭、陳皮、厚樸、白術、蒼術、神曲、雞內金、炒山楂、檳榔、麥芽、谷芽、香薷、淡竹葉、車前草等，以防聚濕生痰，防患于未然。（6）食郁所致乳病者，治以消食開郁，平素注意節制飲食，善用食療，調養脾胃。林毅治病的方劑中經常見到的藥物有炒谷芽、炒麥芽、神曲、山楂、萊菔子、砂仁、廣木香、雞內金、薏苡仁、炒白扁豆、生姜、檳榔、紫蘇梗、白術、云茯苓、淮山藥、陳皮、桔梗、枳實、百合、麥冬、石斛、大棗、玉竹、甘草等藥食同源之品。對于脾胃已傷者，實者可醒脾消積，虛者健脾益氣，以恢復脾胃運化功能。

3 小結

林毅教授所提出的“六郁治乳”理論，拓展了郁證學說在乳腺病中的運用，形成了獨特的乳腺病中醫診治思路。以六郁辨證可指導中醫乳病之病位的確定，從六郁論治確立了“明辨六郁，詳察虛實，標本兼顧，平衡調治”的總體治則。“六郁治乳”理論為構建中醫乳房病學系統的理法方藥辨治體系提供了參考。