樊粵光應用蟲類藥物治療退行性骨關節炎經驗

曾建春， 林梓凌， 曾意榮， 趙長青（指導：樊粵光）

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

退行性骨關節炎又稱老年性關節炎、肥大性關節炎等，是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創傷等諸多因素引起的關節軟骨退化損傷、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生。本病多見于中老年人群，好發于負重關節及活動量較多的關節（如頸椎、腰椎、膝關節、髖關節等）。退行性骨關節炎的臨床表現主要為緩慢發展的關節疼痛、壓痛、僵硬、關節腫脹、活動受限和關節畸形等。退行性骨關節炎暫無根治的特效藥，治療目的在于改善延緩病變的進程。退行性骨關節炎屬于中醫的“骨痹”“痹證”范疇，中醫藥治療骨關節炎具有悠久的歷史及顯著的療效。

樊粵光教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，廣東省名中醫，廣東省第二批名中醫師承項目指導老師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。樊粵光教授在中西醫結合骨傷科領域潛心鉆研，將傳統中醫理論與現代診療手段有機結合治療髖關節、膝關節疾病，取得了較好的臨床療效。其經驗方“關節康”經多年臨床驗證，對骨關節炎具有顯著療效。樊粵光教授借鑒廣州中醫藥大學風濕病專家陳紀藩教授的用藥經驗，善用全蝎、地龍、蜈蚣等蟲類藥治療骨科疾病，并在此基礎上總結蟲類藥物特點，將僵蠶、烏梢蛇等蟲類藥物用于治療退行性骨關節炎，現將其采用蟲類藥物治療退行性骨關節炎的經驗總結如下。

1 樊粵光教授對退行性骨關節炎的中醫病機及治則的認識

退行性骨關節炎是骨關節隨年齡增加而逐漸發生的一種慢性進行性的退行性疾病，其特征是關節軟骨的退化及繼發的骨質增生與滑膜炎癥，導致關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限。其病理機制復雜，與年齡、肥胖、炎癥、創傷、勞損、代謝、遺傳等具有一定的關系。退行性骨關節炎可發生于全身各個關節，在我國中老年人群中，退行性關節炎出現率最高的在腰椎，其次是在頸椎、膝關節、手指關節及髖關節[1]。

退行性骨關節炎可歸屬中醫“骨痹”“痹證”范疇。歷代醫家都認為其病機為風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的肌肉、筋骨、關節酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關節腫大等為主要臨床表現均屬“痹證”范疇[2]。樊粵光教授根據“邪之所湊，其氣必虛”及“久病入絡”理論，認為退行性骨關節炎的發生乃因機體氣血虧虛，衛外不固，風、寒、濕、熱等外邪乘虛而入，侵襲人體肢體經絡，凝聚關節，局部氣血運行不暢而發病。認為退行性骨關節炎的病機本虛標實，早期以氣血虧虛為主；晚期以肝腎虧虛為主；風、寒、濕、熱為邪氣，邪實致瘀，瘀血阻滯經絡貫穿疾病始終。治療時早期以補益氣血、活血祛邪為主，晚期以補益肝腎、破血散結為主。

退行性骨關節炎患者病程較長，出現病癥時往往病程日久。久病入絡，病邪深伏，屬于頑癥痼疾，草木柔潤之劑難以調暢氣血，亦不能入絡，故需采用蟲類搜剔之法。樊粵光教授認為治療退行性骨關節疾病的“骨痹”，需酌情加用蟲類藥以搜剔經絡，其常用的蟲類藥有僵蠶、地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、烏梢蛇等。

2 樊粵光教授運用蟲類藥治療退行性骨關節炎

2.1 首辨寒熱選用蟲類藥物對退行性骨關節炎的辨證，需首先辨寒熱，再根據風、濕等病邪的不同，以確定祛風、散寒、除濕、清熱等治療原則。選用蟲類藥物治療退行性骨關節炎亦需首辨寒熱。蟲類藥物的藥性各有不同，僵蠶、蜈蚣性溫，適用于寒邪偏盛之痛痹和/或陽虛體質的痹證患者，可與祛風散寒和/或益氣溫陽的藥物如桂枝、羌活、獨活、威靈仙、制烏頭、附子、干姜等配伍使用；地龍、土鱉蟲性寒，適用于熱邪偏盛之熱痹和/或濕熱體質的痹證患者，可與黃柏、牛膝、忍冬藤、萆薢、茵陳、銀花藤等配伍使用；水蛭、全蝎、烏梢蛇性平，寒熱均可使用，常與寒溫蟲類搭配使用或用于素體陰虛體質的痹證患者，與寒溫蟲類搭配使用的方式有全蝎配蜈蚣或配地龍、水蛭配蜈蚣、水蛭配地龍等。全蝎走竄之力迅速，能走竄四肢搜盡一身之風邪，并能引諸藥達病所，亦可逐瘀通絡，為治療頑痹的要藥；蜈蚣力猛性燥，善走竄通達，熄風解痙鎮痛功效強，兩者常相須為用[3]。

2.2 次辨發病部位選擇蟲類藥物并相應配伍引經藥物退行性骨關節炎可發生于全身各個關節，以痛為主要表現。治療退行性骨關節炎過程中既要辨證也要辨部位，所選用蟲類藥物的藥性之升降浮沉需與病變部位相一致。頸肩部及上肢疼痛甚者，可選全蝎、僵蠶、蜈蚣，頸肩部疼痛明顯者可配伍羌活、葛根，上肢疼痛明顯者可配伍老桑枝、姜黃等。腰背部疼痛甚者，可選蜈蚣、烏梢蛇，常配伍杜仲、狗脊等。下肢疼痛甚者，可選蜈蚣、水蛭，常配伍獨活、木瓜、牛膝等。

2.3 結合現代藥理研究成果選用蟲類藥物結合中藥的現代藥理研究成果有助于深入了解藥物的作用機制，對臨床應用具有一定的指導意義。研究表明，上述幾種蟲類藥物均具有一定的鎮痛作用。鄒龍等[4]通過偏頭痛小鼠實驗證實了全蝎的鎮痛作用；汪梅姣等[5]采用熱板法和扭體法實驗比較蜈蚣、地龍、土鱉蟲的鎮痛作用，發現三者均具有明顯的鎮痛作用，蜈蚣鎮痛作用最強，其次是地龍、土鱉蟲。土鱉蟲具有明顯抗凝血和抗血栓作用[6]，故活血化瘀之效更優。全蝎、蜈蚣配伍使用可有效減輕膠原免疫性關節炎大鼠關節局部炎性細胞浸潤和關節軟骨損傷，從而減輕關節疼痛[3]。水蛭對神經鉗夾傷處的血栓及局部的纖維蛋白具有溶解作用，可減少膠原對成纖維細胞的趨化作用及減少對神經軸突生長具有阻礙作用的疤痕組織的形成，從而有利于神經功能的恢復，有效減緩肌萎縮的發生[7]。

2.4 盡量減輕蟲類藥物的毒性《本草綱目》（金陵版點校本）記錄了131種蟲類藥物，其中有毒者共41種，占蟲部中藥31.3%，有毒及小毒的蟲類中藥在蟲類藥物的占比高于90%[8]，因此在使用蟲類藥物的時候務必注意其毒性，妊娠期慎用蟲類藥。蟲類藥物中的蜈蚣、水蛭均具有墮胎的作用，因此禁用于妊娠婦女。蟲類藥物的使用劑量，古籍中記載多為生品，為了減輕或消除藥物的毒性，常需炮制后方可使用，以確保安全有效。蟲類藥物的使用劑量需參考《中華人民共和國藥典》《中藥學》《方劑學》。樊粵光教授治療退行性骨關節炎所選用的蟲類藥物中，全蝎、水蛭、蜈蚣均有毒，因此使用時必須根據患者的體質，辨證使用藥物，一般從從小劑量（3 g）開始，中病即止，不可過量久服，做到邪去而不傷正。

3 病案舉例

患者何某，女，54歲。患者因“右膝關節疼痛1年，上下樓梯及下蹲時疼痛明顯”于2017年7月5日就診。患者體型偏胖，自訴右膝關節疼痛1年，上下樓梯及下蹲時疼痛明顯，平路行走時疼痛可緩解，伴下肢乏力。曾于院外診斷為“右膝髕骨軟化癥”，口服雙氯芬酸鈉緩釋片后癥狀可減輕，停藥后復發。平素易出現咽干口苦，二便正常。否認其他疾病史。查體：雙膝無腫脹，局部皮溫、膚色正常，右膝內側關節間隙壓痛（+），髕骨研磨試驗（+），挺髕試驗（+），抽屜試驗（-），麥氏征（-）。院外X片檢查結果顯示：右膝退行性改變（K/L分級2級）。舌暗紅、少苔，脈弦細。西醫診斷：右膝骨關節炎；中醫診斷：骨痹（肝腎虧虛）。處方：山茱萸10 g，熟地黃20 g，知母10 g，杜仲10 g，巴戟天10 g，威靈仙10 g，骨碎補20 g，蜈蚣2條（相當于6 g）。共處方14劑，水煎取汁約250 mL，分早晚2次服用。服藥2周后，右膝關節疼痛明顯減輕，稍感右膝酸軟乏力，無咽干口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方去知母、蜈蚣，加黃芪10 g、黨參15 g、延胡索30 g，以加強益氣活血止痛之功。2周后右膝疼痛緩解，無下肢乏力，長時間深蹲時稍有不適。

按：患者中年女性，右膝骨關節炎，病程長，辨證為肝腎虧虛兼血瘀。該病早期風寒濕邪侵襲人體，治療不當，久病入絡，故以威靈仙祛風濕、通經絡；久病也易致肝腎損傷，故以山茱萸、熟地黃滋補肝腎；陰虛內熱，加知母清虛熱；杜仲、巴戟天補腎陽、強筋骨、祛風濕；經絡受阻，氣滯血瘀，以骨碎補補腎強骨、活血化瘀；蜈蚣熄風解痙鎮痛。治療2周后，患者疼痛緩解，稍感膝關節乏力，無陰虛內熱，故去知母、蜈蚣，因蟲類藥物的運用中病即可，增加黃芪、黨參補氣，延胡索止痛。再用藥2周以鞏固療效。

蟲類藥物在中醫藥中占有重要的地位，現代藥理研究已證實其有效性。樊粵光教授在治療退行性骨關節疾病中，凡久病、疼痛劇烈者，根據“久病入絡”理論，處方中用蟲類藥物。對于行痹，疼痛游走不定者，加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇，風為百病之長，全蝎為治風之要藥，配蜈蚣，剔刮全身經絡之風；著痹，疼痛酸楚不適、肢體沉重者，選用僵蠶、蜈蚣、地龍；痛痹，疼痛劇烈，遇寒加重，得熱則減者，選僵蠶、蜈蚣；熱痹，局部紅腫熱痛者，選地龍、水蛭；腰部疼痛者選蜈蚣、烏梢蛇；久病見血瘀者，加土鱉蟲。