先天伏寒與外寒對脾胃病影響

張麗秀，劉鐵軍，李安陽

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

脾為人體后天之本，氣血生化之源，中醫(yī)治病尤其重視脾胃，近年臨床上發(fā)現(xiàn)寒邪致病在脾胃病中十分常見，具有反復發(fā)作、難以根治等特點，因此探討先天伏寒與外寒對脾胃病的影響、預防與治療具有重要意義。

1 伏邪

伏邪理論最早從《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”[1]。與“蓋風為陽氣，寒為陰氣，風氣先勝，故先熱而后寒，得知冬中于風，寒氣藏于腎，內(nèi)至骨髓”明確指出伏邪的伏藏于內(nèi)，待時而發(fā)的特點。

伏邪，又分為先天伏邪與后天伏邪。先天伏邪為子女稟受父母之邪而生，如稟承心精氣不足，則面色無彩；稟受脾精氣不足，面瘦肌松；稟肝精氣不足，經(jīng)筋不舒；稟受腎精氣不足，則五遲而生，骨軟。后天伏邪，是由天地運化的四時五行決定的。人受天地之氣而生，受四時陰陽五行而養(yǎng)，若人不順應自然陰陽規(guī)律，則生壞病，逆春則肝病，逆夏則心病，逆秋則肺病，逆冬則腎傷。順應自然，人體健康，如若不順應四時陰陽規(guī)律，則導致風、火、濕、燥、寒侵襲對應肝、心、脾、肺、腎，日久不祛，伏藏于體，待時而發(fā)。《素問》又提到了地理位置的不同而致病的差異，東方之人易肝病，南方之人易心病，中央之人易脾病，西方之人易肺病，北方之人易腎病，但由于交通發(fā)達，可能因地理位置差異而致病的特點沒有古代那么明顯，但仍能追溯到一些影子。

《伏邪新書》[2]將后天伏邪又分為四類。其一，感六淫而不即病，后發(fā)病者；其二，已發(fā)病者而治法不當，病情伏隱；其三，受六淫侵襲，即時發(fā)病，治療不當，病邪入里內(nèi)陷，癥狀暫時消失，稱之為伏邪，為假愈，遇誘因而發(fā)；其四，感六淫發(fā)病，治法正確，但停藥過早，未徹底驅(qū)邪外出，內(nèi)伏，后再次發(fā)作。

2 伏寒

伏寒理論是在伏邪理論的基礎(chǔ)上提出的。因此，伏寒理論也包括先天與后天之分。許浚的《東醫(yī)寶鑒》說：“人之壽夭各有天命存焉，所謂天命者，天地父母之原氣也，父為天，母為地，父精母血盛衰不同，故人之壽夭亦異[3]。先天稟賦來源于父母，一陰一陽之合而成，此依賴于母親陰血的滋養(yǎng)與父親陽氣的溫煦。先天伏寒，寒從何而來？其因有二，其一，任繼學教授將其歸因于“男女媾精，陽氣不足”[4]。“精寒”，即父母素體脾腎陽虛，失于溫煦，寒從內(nèi)生，寒精相結(jié)，其子必寒，辨其輕重，當尋父母兩精是否均寒，兩精之寒必重于一精之寒。其二，“胎寒”，為胚胎形成后，其母受寒傷陽，波及胚胎，使胚胎夾寒而生，其性屬寒，難以根除。無論是“精寒”，還是“胎寒”，兩者均先天而成，寒藏伏于腎，待機而發(fā)，素體脾腎陽虛，且難以糾正。脾腎為先后天之本[5]，日久殃及他臟生理功能，臨床證候多變。后天伏寒是指人體感受寒邪，或直接伏藏于體，或因失治誤治導致病邪伏隱，如夏季本陽氣升發(fā)，然飲食起居未順應天道、過食生冷、體受寒冷，使寒邪客于中焦或由表入里，或因傷寒解表未透，寒伏于內(nèi)，待時而發(fā)。

3 外寒

寒邪最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出[6]。《素問·異法方宜論篇》：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”[7]，指出寒氣本源是自然界的正常氣候，寒氣過盛，是單純環(huán)境氣候的變化[8]，太陰司天而致[9]，稱為寒邪，又稱寒淫。寒邪易傷陽氣，故見惡寒、四肢不溫等；寒邪其性凝滯，故見筋脈拘急，脈絡(luò)滯澀，脈細，甚至出現(xiàn)白舌、青舌等寒性舌象兼夾瘀斑瘀點的征象。

4 伏寒與外寒的區(qū)別與聯(lián)系

外寒是由感受寒邪引起，起初以實寒證為主，日久兼有虛癥，病位較淺，易于根除，起病初期多以寒戰(zhàn)癥狀為主，添加衣被不能緩解；伏寒是由于先天或后天寒伏日久而成，損傷脾腎陽氣，脾腎陽虛，病位深，不易根除，反復發(fā)作，發(fā)病多以畏寒肢冷，但添加衣被可緩解。

伏寒與外寒的聯(lián)系是，伏寒與外寒互為因果，外寒侵襲，實寒初起，多次感邪或日久侵襲可損傷陽氣，陽氣不足，形成伏寒，伏藏入內(nèi)，引誘而發(fā)。若伏寒之體，素體陽虛，因無力抗邪，稍有外寒即可發(fā)病，反復發(fā)作。

先天伏寒與外寒傷人的共同病機有三點。1）寒性凝滯，導致氣、血、津、液的不通。2）寒凝結(jié)聚，此為凝滯日久演變而成，日久不通致津液日久不化，釀液為痰，血液日久凝結(jié)成瘀等，形成氣滯、血瘀、痰凝結(jié)聚而成癥瘕積聚等有形之邪。3）寒濕而生，又有三種情況，如寒邪與濕邪合而侵襲，或如寒性凝滯，使津不布散，而成寒濕，或如寒邪日久，脾腎之陽損傷，脾不運化水液，而成寒濕。

5 先天伏寒對脾胃病的影響

5.1 先天伏寒伏藏之性對脾胃病的影響

伏寒，伏藏人體，又具有寒邪的特征[10]，先天伏寒為伏寒體質(zhì)[11]，子稟先天父母之寒而成陽虛之質(zhì)，寒入正虛之處，凝結(jié)津液，損傷陽氣，影響五臟，五臟皆虛，尤以脾腎為甚。虛寒性脾胃疾病多由脾胃虛弱而來，先天伏寒日久，脾腎陽虛，寒邪為質(zhì)，出現(xiàn)虛寒性脾胃病更加嚴重，反復發(fā)作，難以根治,寒邪之體，日損陽氣，使脾胃虛寒日益嚴重，出現(xiàn)弱于常人的脾胃功能，消瘦、面色白、神色疲倦，稍遇寒氣等因素無法調(diào)節(jié)就會反復出現(xiàn)腹瀉便溏、四肢不溫、腹中冷痛，甚至影響他臟。

5.2 先天伏寒結(jié)聚之性對脾胃病的影響

伏邪具有自我積聚的特征，寒性又具凝滯，伏寒較外寒更具有結(jié)聚之性，病邪較深、較頑固。脾主運化水液、水谷，胃主受納腐熟水谷[12]。伏寒日久，損傷中陽[13]，失于溫煦，寒性凝滯，清氣不升，濁氣不降，出現(xiàn)四肢不溫、腹部冷痛、或脘腹脹滿而痛；失于運化，致津液不布，釀而為痰，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、便溏等證；失于統(tǒng)血，致血液不行，聚而為瘀；伏寒自身積結(jié)又與水飲、痰飲、瘀血互結(jié)，日久形成癥瘕積聚，甚則出現(xiàn)惡性消耗性疾病侵害他臟。先天性伏寒更易導致難治性脾胃病積聚的癥候出現(xiàn)。

5.3 先天伏寒郁滯之性對脾胃病的影響

脾為后天之本，伏寒日久，損傷脾陽，陽氣衰弱，陰氣內(nèi)盛，氣血生化受損，致津、血、精、氣運化失常，郁閉陽氣、氣機、津液。因先天伏寒藏于至深之處[14]，又感新邪，可出現(xiàn)陽氣閉滯于半表半里之間[15]，出現(xiàn)真寒假熱型的脾胃疾病[16]，表現(xiàn)為脾胃虛寒癥候，伴見之煩熱、喘促等陽氣不得宣發(fā)之證；可出現(xiàn)氣機郁閉，脾氣陷則泄，胃氣逆則嘔，伴見脫肛、陰挺、內(nèi)臟下垂、泄痢、惡心、嘔吐等病癥；可見郁閉津液，伏寒陽虛不能氣化，聚而為痰，從無形變有形，出現(xiàn)脾胃的器質(zhì)性病變[17]。

6 外寒對脾胃的影響

6.1 外寒直中對脾胃的影響

外寒與先天伏寒最突出的區(qū)別是先后天的形成，因此對于脾胃疾病來說，飲食生冷廣義上講也為一種外寒。寒邪直中脾胃或飲食生冷或過用寒涼藥物，損傷脾胃陽氣，脾胃寒凝，則胃脘部猝然而痛，嘔吐清水，腹冷；寒凝阻礙氣機，出現(xiàn)腹脹、胃脹、呃逆、嘔吐等癥候；血行緩慢而瘀滯，脈絡(luò)拘急。

6.2 外寒郁滯之性對脾胃的影響

外寒郁滯有三種情況，其一，寒邪侵犯未致里虛，無脾腎陽虛之虛弱象，僅為邪犯之處的氣、血、津、液的滯澀不通。傷及脾胃僅出現(xiàn)脾胃局部的疼痛、伴有惡心嘔吐等實寒證候。其二，寒邪侵犯，日久不去，病邪入里，傷及脾陽，近而傷及腎陽，脾腎陽虛，除腹冷疼痛，惡心嘔吐等癥又多見下利清谷、晨起腹瀉、肢體寒冷等表現(xiàn)。其三，《太平圣惠方》：“謂氣結(jié)為腫，久久而不消，后亦成癰，此是寒氣所為也。留積經(jīng)久，極陰生陽，寒化為熱，所以潰也”[18]。就是“寒邪入里化熱”。寒邪侵犯，脾陽郁閉，陽氣不能渲染于外而化熱，出現(xiàn)寒氣郁閉，陽氣失于宣發(fā)，寒熱錯雜的脾胃疾病。出現(xiàn)胃脘部燒灼，喘促，嘔吐，嘔吐清水，泄瀉，四肢不溫，怕冷，喜熱飲等病癥。

6.3 外寒結(jié)聚之性對脾胃的影響

外寒結(jié)聚性是凝滯和傷陽的進一步發(fā)展，是最為難治的癥候。病變?yōu)橛赏舛鴥?nèi)、由實而虛。其一，寒邪侵襲，邪氣亢盛，正氣未虛，寒邪凝滯，氣血津液不通，陽氣不化，聚而為痰為飲為瘀，波及脾胃而出現(xiàn)胃中有水飲，腸間瀝瀝有聲，或脾胃脈絡(luò)瘀滯癥候，脾胃等器質(zhì)性病變。其二，寒邪侵襲日久，日損陽氣，入里，正氣虛弱，氣機、津液無力推動運行，寒凝與痰飲、瘀血相結(jié)，可出現(xiàn)于胃中癥瘕積聚伴見陽虛體征，且難以治療，預后較差。

7 病案舉例

李某，女，40歲，2015年8月2日就診，胃痛、腹脹反復發(fā)作3年，加重10天。3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛，于地區(qū)某醫(yī)院胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，未遵循醫(yī)囑系統(tǒng)治療，自行口服奧美拉唑腸溶片、止痛藥物治療，癥狀緩解，而后稍飲食不節(jié)及情緒波動即胃痛、腹脹發(fā)作，治療同上，療效不顯，近1個月發(fā)作頻繁，每周1～2次。10天前因工作緊張，兼飲酒食用辛辣刺激之后，出現(xiàn)胃痛，腹脹，腹瀉，大便稀溏，2015年8月1日于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍。現(xiàn)癥見：胃痛，腹脹，腹瀉，日10次以上，惡心，偶發(fā)嘔吐，吐出清水，納差，面赤，煩渴，呼吸急促，四肢不溫，小便正常，大便溏稀，舌紅苔黃，脈細弱，平素痛經(jīng)、惡風、怕冷（拒絕西藥治療）。中醫(yī)診斷：胃痛（寒熱錯雜證）。因患者面赤、煩渴、呼吸急促，為上焦郁熱之候，而吐清水、痰涎，四肢不溫、大便溏稀，為下焦虛寒之候，因此整個病程為寒熱錯雜之象，治以溫陽透邪。方以烏梅丸加減：烏梅30 g，細辛3 g，桂枝10 g，黃連10 g，黃柏10 g，炮姜15 g，甘草5 g，人參10 g，花椒10 g，制附子9 g（先煎）。5劑，水煎取汁300 mL，日3次口服。

2015年8月8日2診，患者無腹痛、腹瀉，腹脹，自汗，呼吸平，面色可，四肢不溫，納差，乏力，睡眠可，小便正常，大便溏稀，舌淡白，脈弱。中醫(yī)診斷：痞滿（脾胃虛寒證），予理中湯加減：人參10 g，干姜15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，桂枝6 g，白芍6 g，大棗10 g，生姜3 g。7劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服。

2015年8月14日3診，患者一般狀態(tài)良好，偶有腹脹，且程度明顯減輕，汗出可，面色可，口不渴，四肢稍溫，乏力，納可，睡眠正常，小便正常，大便可，舌淡，脈弱。予上方，再服7劑。并囑患者連續(xù)3年，于伏天口服中藥祛寒、溫陽，顧護正氣，糾正伏寒之體。

2016年8月1日4診，患者一般狀態(tài)良好，胃中和，自汗，面色可，口不渴，下肢稍冷，膝蓋尤甚，乏力，納可，睡眠可，小便正常，偶飲冷后大便不成形，日3行。舌淡白，脈沉細。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾胃虛寒證）予附子理中湯加減：人參10 g，干姜15 g，甘草10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，桂枝6 g，制附子6 g，生姜12 g，大棗10 g。7劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服，患者遵醫(yī)囑，每年伏暑復診，至今未復發(fā)，狀態(tài)良好。

按語：本病的病因為先天伏寒、素體陽虛，3年前感邪，引發(fā)伏寒，出現(xiàn)了虛寒性病癥，腹痛腹瀉等癥候，予寒涼藥物治療，使伏寒再次伏藏機體之內(nèi)，陽氣虛弱，伏寒遂每遇誘因反復發(fā)作。10天前，肝氣不舒、飲食不節(jié)，引動伏寒，郁閉陽氣，導致陽氣閉滯于半表半里，出現(xiàn)寒熱錯雜之象的癥候群，此為典型的由于陽氣被寒邪郁閉而呈現(xiàn)的寒熱錯雜型脾胃疾病。予烏梅丸，方中炮姜、附子、細辛，花椒四味藥既能辛散驅(qū)寒，又能溫中下二焦之寒；黃連、黃柏合用清上焦之熱，人參、當歸合用一則補其氣血，二則助正氣以驅(qū)寒；烏梅為君，既助補虛，又助泄熱，還可制辛散太過，此方溫清并用，糾其寒熱錯雜之象。而后用理中湯糾脾胃虛寒之本，后每于夏季糾正伏寒之體，身體狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，未再發(fā)生發(fā)作性胃痛、腹瀉。

7 小結(jié)

劉鐵軍[19]曾指出，未病先防，已病防變[20]，是行醫(yī)者的最高境界。伏寒雖隱于無形，但如“滴水穿石”顯現(xiàn)出來，很大程度上影響疾病的痊愈。寒邪的留去取決于正氣，而正氣的充足與否取決于陽氣的盛衰。若后天注意溫養(yǎng)調(diào)護、避寒涼，或著涼后及時解表透邪，可顧護陽氣、增強正氣；自古有春夏養(yǎng)陽之說，如若于夏季糾正其伏寒之體，借助自然界陽氣的力量，可阻止因伏寒所致脾胃虛寒性疾病的向愈，阻止因伏寒導致機體氣、血、津、液不通而至癥瘕積聚等惡性病候，正是發(fā)揮中醫(yī)未病先防，已病防變的優(yōu)勢之所在。