從體質探討兒童哮喘中醫(yī)用藥

由明慶，徐 麗

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬二院兒科，沈陽 110000）

根據(jù)中醫(yī)理論，體質是個體在先天基礎上受后天環(huán)境影響所形成的相對穩(wěn)定，緩慢變化的特質。根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》記載：“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也。”說明體質對疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后有著重要的影響。兒童因為年幼，身體尚未發(fā)育成熟，故有其獨特的體質特點。哮喘是兒科常見疾病，近年來發(fā)病率逐漸上升，其疾病發(fā)展過程亦與兒童體質有關。

1 兒童體質特點

古代醫(yī)家對兒童體質特點各有論述，觀點不一，在此歸納如下：

1.1 純陽學說

中國古代第一本兒科專著《顱囟經(jīng)·脈法》[1]記載：“凡三歲以下，呼為純陽，元氣未散。”純陽之體學說自此出現(xiàn)，后世醫(yī)家在此基礎上不斷發(fā)展完善，《小兒藥證直訣》記載：“小兒純陽，無煩益火。”《河間六書》記載：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也。”可見多數(shù)醫(yī)家將其理解為兒童受邪后易從陽化，多火多熱，故臨床多用寒涼之品。

1.2 稚陰稚陽學說

在前人理論基礎上，清代吳鞠通在其《溫病條辨·解兒難》[2]中記載：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長者也。”在反對前人推崇純陽之體的基礎上，提出兒童稚陰稚陽理論，認為所謂純陽并非陽氣旺盛的意思，兒童陰陽皆弱，臟腑嬌嫩，形氣未充，用藥不應重用寒涼，否則易傷及陽氣，損害身體。

1.3 少陽學說

近代醫(yī)家張錫純總結前人經(jīng)驗，在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒。”其根據(jù)前人兩種學說，提出兒童少陽體質學說，認為兒童生長發(fā)育迅速，是由陽氣主導完成，但陽氣亦是稚陽，較為柔弱。故臨床用藥時可以清熱瀉火為主，但同時需注意固護陽氣。

1.4 五臟有余不足學說

宋代兒科名醫(yī)錢乙根據(jù)自身經(jīng)驗，總結提出：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”的兒童臟腑特點，即“肝、心常有余，肺、脾常不足，腎常虛”。需要注意，這里的有余與不足并非指需要中醫(yī)干預的病理狀態(tài)，而是兒童的生理特點。明代醫(yī)家萬全就曾提出：“此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實之謂也。”故而在患兒患病期間注意調節(jié)對應臟腑即可。

綜上所述，兒童因其臟腑嬌嫩，形氣未充，陰陽二氣及臟腑功能不平衡，在生活中易受外邪侵犯。

2 兒童哮喘病因病機

哮喘作為常見疾病，無論是兒童還是成人都可發(fā)病，多年來對其病因病機的研究較多，基本可歸納為外感風寒之邪，內有久宿之痰，外邪引動內痰，發(fā)為哮喘。

兒童獨特的體質在哮喘病因方面亦有影響。一方面，肺為嬌臟，本便易受外邪損傷，兒童肺常不足，衛(wèi)氣更為虛弱，若同時因父母照顧不周，感受風寒邪氣，外邪阻滯肺氣，氣機失司則可發(fā)病[3]；同時，因兒童脾常不足，且兒童飲食多受父母控制，過食肥甘厚味后運化失司，易生痰邪。《證治匯補·痰證》記載：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”痰邪生于脾臟，留于肺臟，又因患兒多不會自主排痰，可伏于體內，易被外邪引動發(fā)病。除此之外，中醫(yī)理論講腎主納氣，宋代楊士瀛在《仁齋直指方論》[4]中記載：“肺為氣之主，腎為氣之臟……學人知氣之出于肺，而不知氣之納于腎。”兒童腎常虛的特點使其更難納氣，可加重哮喘病情。兒童是少陽之體，病邪易從陽化，進而生熱生火，灼傷肺臟，加重病情。

3 兒童哮喘用藥特點

3.1 切勿過于寒涼、發(fā)散

兒童哮喘多因外感風邪誘發(fā)，病位主要在肺，故治療多應用發(fā)散解表之藥，又因外邪寒熱屬性不同，分為辛溫解表和辛涼解表兩法。兒童為少陽之體，陽氣主導，病邪易從陽化，故哮喘初起后多逐漸表現(xiàn)為熱證、火證，臨床中亦常見辛涼解表配合清熱化痰法，但兒童體質稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，且兒童肺常不足，重用發(fā)散之藥發(fā)汗易傷肺陰，重用寒涼之藥清熱易傷陽氣[5]。這里并非指不可應用，而是辨證論治，合理應用。一方面，在哮喘初起的表證已緩時，再用解表藥時最好配合收斂肺氣的五味子等藥，部分醫(yī)家擔心收斂肺氣可能導致邪氣留滯，但《本草備要》記載：“五味子，性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津，補虛明目，強陰澀精，退熱斂汗，止嘔住瀉，寧嗽定喘，除煩渴。”可見在表邪初解之后，配合解表藥使用少量五味子并不會影響療效，其斂肺補腎的作用反而會增強寧嗽定喘的效果[6]。另一方面，兒童哮喘已多用薄荷、金銀花、浙貝等涼性解表化痰藥，除肺熱明顯時，不應重用石膏等寒涼清熱藥，否則易損傷兒童稚陽，影響預后。

3.2 化痰同時注意健脾

在兒童哮喘發(fā)作期間，常會伴有喉間痰鳴等癥狀，而伏痰也是哮喘發(fā)病的重要內因，因此化痰在哮喘治療中非常重要[7]。根據(jù)患兒痰邪性質，使用對應藥物，如治療熱痰用浙貝母、膽南星等藥；治療寒痰濕痰選用法半夏；治療燥痰選用川貝母配合麥冬等滋陰潤肺藥物[8]。除此之外，根據(jù)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論，兒童臟腑嬌嫩，脾臟尤為不足，多數(shù)哮喘患兒在發(fā)病期間可見大便次數(shù)不規(guī)律，因此祛痰時還應注意脾胃功能[9]，以健脾益氣消食為原則，選用焦三仙助脾消食配合白術、茯苓健脾祛濕，可取得較好療效。

3.3 重視肝臟對肺臟氣機影響

在哮喘病程中，肝臟對肺臟的影響亦不容忽視[10]。哮喘發(fā)作的核心是肺氣失司，肺氣主要起宣發(fā)與肅降功能，宣降得宜，則呼吸平穩(wěn)通暢。《臨證指南醫(yī)案》[11]記載：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”可見人體氣機由肝、肺二臟共同影響，在中醫(yī)理論中，肝屬木，肺屬金，金克木，故肺氣可制約肝氣。但兒童臟腑特點為“肝有余，肺不足”，同時在哮喘發(fā)作期間外邪侵犯肺臟，可阻礙肺臟功能，導致肺氣無力制約肝氣，肝氣上逆，又進一步阻礙肺氣肅降功能，可加重病情[12]。另一方面，《證治匯補》記載：“氣本屬陽，亢則成火，氣有余便是火也，故滯氣逆氣上氣，皆氣得炎上之化，有升無降，蒸熏清道。”兒童為少陽之體，由陽氣主導，亢盛的肝氣易從陽化火，肺葉嬌嫩，最是畏火，肝臟氣火循經(jīng)上逆犯肺，木火刑金，與外邪共同損傷肺絡，可加重病情[13]。因此，在治療兒童發(fā)作期哮喘時，除常規(guī)解表化痰治療外，對肝氣偏盛的患兒，可適當增加如天麻、菊花等平肝、清肝藥物輔助治療。

3.4 對腎虛患兒注意補腎納氣

中醫(yī)“腎主納氣”理論來源已久，早在春秋戰(zhàn)國時期已有論述，《素問·經(jīng)脈別論》記載：“度水跌撲，喘出于腎與骨。”《難經(jīng)·四難》記載：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”說明腎臟與呼吸尤其是吸氣關系密切。后世醫(yī)家在此基礎上發(fā)展研究，亦有論述，張仲景在《金匱要略》中記載：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”開創(chuàng)了用補腎的方法治療短氣病的先例。至明清時期，趙獻可的《醫(yī)貫》中記載：“真元耗損。喘出于腎氣之上奔。其人平日若無病。但覺氣喘。非氣喘也。乃氣不歸元也。”已明確提出腎與氣之歸元有關，并提出使用八味丸等補腎藥物治療。兒童具有腎常虛的臟腑特點，若見哮喘患兒伴有腎虛癥狀，如生長發(fā)育遲緩等，且單用補肺健脾法療效不明顯，應注重補腎治療，加用六味地黃丸等藥。

4 小結

兒童因其獨特的體質，使得兒科多年來一直獨立于大內科之外，在用中醫(yī)藥治療兒童哮喘以及其它疾病時，需考慮兒童體屬少陽，稚陰稚陽的獨特體質，用藥方面注意不可過于寒涼發(fā)散，避免損傷正氣；注意健脾消食，方可祛痰之源；考慮肝臟對肺氣的影響，有助于恢復氣機；針對腎虛患兒注意配合補腎治療，助腎納氣。同時因兒童具有臟氣清靈，易趨康復的特點，醫(yī)者用藥應精簡少量，對身體起輔助作用，幫助身體正氣恢復正常才是最重要的。