王文鳳辨治慢性腎臟病臨床經驗

鄧翠霞（指導：王文鳳）

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院珠海醫院腎內科，廣東珠海 519015）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是指出現腎臟結構或功能異常的時間超過3個月，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降的一種臨床綜合征。我國CKD發病率約為10.8%[1]。CKD起病隱秘，其早期診療率相對較低，但其進展為終末期腎病的風險及死亡率相對較高。王文鳳主任醫師是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，廣東省名中醫楊霓芝教授的師承弟子，長期致力于CKD的中醫藥防治研究。王文鳳主任醫師繼承楊霓芝教授“氣血之要，古今脈承；氣虛血瘀，腎病之由”[2]之學術思想，提出“攻補兼施，分期辨治，內外同治”的辨治思路，臨床中注重固護脾腎，善于從脾腎論治，重視“活血瀉濁”，總結出“腎康寧I方”“腎衰降濁方”“腎康灌腸液”等經驗方。筆者有幸跟師出診，現將其辨治CKD的經驗總結如下。

1 病機分析

中醫古醫籍中無與CKD相對應的病名，但根據其臨床表現，可將CKD歸屬于中醫“水腫”“虛勞”“關格”“癃閉”“腰痛”“腎風”“溺毒”等范疇。水腫為CKD的主要臨床表現之一。中醫認為，水腫為水液代謝失常的表現，其發生與肺、脾、腎功能失調相關，其中又以脾腎虧虛最為密切。《景岳全書·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化在氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”房勞過度，或年老體虛，或久病耗氣傷腎，可致腎氣虛衰，不能溫陽化氣行水；或感受外邪，邪氣內客于肺，肺氣壅滯，肺氣失于宣降，水液輸布失常；或飲食不當，脾胃損傷，脾氣虧虛，固攝無力，水液內停，溢于肌膚及四肢，而成水腫。又因CKD病程長，疾病遷延不愈，水腫易發生變證，可逐漸發展為“關格”“癃閉”“虛勞”等。病至后期，臟腑衰竭，陰陽衰竭，脾腎氣化不行，氣不化水，腎關不開，則小便不通；濕毒濁邪內壅，邪無出路，濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，發為關格。故關格的基本病機為臟腑虧虛，其中以脾腎虧虛為甚，兼以痰濁濕濁毒瘀內壅，病性為本虛標實。“癃閉”之名，首見于《黃帝內經》：“中氣不足，溲便為之變”。飲食勞倦，或久病或年老體虛，脾腎虧虛，脾虛運化失常，清氣不升，則濁氣不降；腎陽虧虛，命門火衰，氣不化水，氣化失司，小便不得出，而成癃閉，是以癃閉的發生同樣與脾腎虧虛密切相關。因此，王文鳳主任醫師認為，CKD患者脾腎虧虛，又以氣虛為甚，氣虛血停，瘀血內阻，故形成氣虛血瘀的基本病機；氣虛血瘀，氣虛無力推動津液運行，運行不暢，日久濕濁毒邪內生，郁滯三焦，以至清陽不升，濁陰不降，故而導致痰、瘀、濕、濁、毒等有形之邪內停。

綜上，王文鳳主任醫師認為CKD的病性為本虛標實，病位在脾腎，基本病機為氣虛血瘀，以脾腎虧虛為其本，濕濁毒瘀內阻為其標。

2 辨治思路

“正氣存內，邪不可干”。王文鳳主任醫師依據CKD氣虛血瘀這一基本病機，提出攻邪兼施、分期辨治、內外同治的辨治思路，倡導健脾益腎治其本、活血瀉濁治其標的治療大法。

2.1 攻邪兼施王文鳳主任醫師在長期臨床實踐中，認識到CKD是以脾腎虧虛為本，濕濁毒瘀內阻為標的本虛標實之證，單純應用補益大法，難免滋膩太過，損傷脾胃，助長內邪；若是單純應用利濕化痰、活血化瘀、通腑瀉濁等苦寒藥物，不僅內邪難去，更易傷臟腑，耗傷正氣，是以提出以攻補兼施為治療原則。腎主水，司開闔，脾主運化，脾腎為先后天之本。脾腎虧虛，先后天氣血生化失常，五臟六腑失于濡養。健脾益腎乃治本之法，可扶正固本；補益脾腎之氣可使人體正氣充足，機體免疫力提高，助邪祛除。脾胃健運，運化水谷精微，升清降濁，機體得以濡養。益腎注重溫腎陽，補腎精，腎精足，則可化水濕，解陰邪，藏精微，除頑疾。王文鳳主任醫師認為痰濕、濁毒、血瘀既是病情發生的始動因素，又是病情發展的病理產物。治療時在固其本的基礎上，又需治其標，去其邪實，則邪去正安而本固；是以在健脾益腎基礎上，常輔以活血化瘀、祛濕降濁之法。

2.2 分期辨治王文鳳主任醫師認為CKD的發生發展是一個正邪相爭的過程，病情演變過程中逐漸出現正氣耗傷、邪毒壅滯，最終出現邪盛正虛的結局。治療上應分不同階段甄別其邪正關系，分清標本緩急。

CKD常分為初期、中期和末期辨治。（1）發病初期。此期多起病隱秘，患者多表現為疲倦乏力，夜尿頻，小便清長，或體檢發現蛋白尿、血尿等，此時病機以正氣虧虛為主，又以脾腎氣虛為甚，治療應以扶正為主，輔以祛邪。可選腎康寧Ⅰ方（主要由黃芪、丹參、菟絲子、杜仲、毛冬青、茯苓、女貞子、旱蓮草、土茯苓、枸杞子、懷牛膝等組成）加減治療。健脾補氣、固護正氣多選用黃芪、太子參、黨參、西洋參、白術、山藥等，使脾氣充健，則能升清降濁，水液得以運化；補腎固精多用何首烏、菟絲子、生地黃、熟地黃、墨旱蓮、女貞子、黃精等，腎精充足則腎陽充盛，機體得以溫煦，水濕得以輸布。（2）病變中期。此期患者在之前的病癥表現基礎上逐漸出現納差、腰酸痛、便溏或水腫等，此時為正氣虧損漸甚，邪濁而內壅漸重的過程，多辨證為脾腎氣虛血瘀，或脾腎氣虛而濕濁瘀阻，或脾腎氣虛而水濕瘀阻等。治療應以扶正祛邪兼施為治療原則，采用腎衰降濁方（主要由黃芪、山藥、丹參、生何首烏、土茯苓、山楂、茯苓、六月雪、大黃、牛膝、毛冬青、甘草等組成）加減治療。若此期水腫表現突出者，多加桂枝、茯苓皮、大腹皮、豬苓、澤瀉等以利水，發散水濕；若納差、口苦、舌苔黃厚膩等濕熱濁邪較重者，則需靈活應用清熱苦寒之品如白花蛇舌草、土茯苓、蒲公英、車前草等。（3）發病末期。CKD末期患者的脾腎愈虧，而濕濁、毒邪、瘀血阻塞更為突出。此期患者多表現為疲倦乏力，惡心欲嘔，皮膚瘙癢，大便不通。治療應以祛濕降濁、活血化瘀排毒為主，可選用腎衰降濁方加減治療。臨床多加用生大黃、六月雪、毛冬青等以通腑瀉濁，加用桃仁、三七等以活血化瘀，輔以補益脾腎，扶正固本。

2.3 內外同治王文鳳主任醫師根據長期臨床經驗，提出治療CKD可在中藥辨證內服基礎上聯合應用中藥灌腸外用、中醫特色療法如穴位注射及中藥藥浴等，在臨床上可取得良好療效。中藥灌腸的外治法歷史悠久，張仲景的《傷寒論》就記載了用豬膽汁灌腸治療便秘，后世醫書也有許多相關記載。研究[3]表明，中藥灌腸可抑制蛋白分解，抑制腸道菌群繁殖，減少毒素的產生。采用中藥保留灌腸的方法能避免因口服藥物而導致的胃腸道不適的加重。且通過腸道給藥，減少了藥物對肝臟的毒副作用，提高了藥物的安全性。王文鳳主任醫師在臨床上靈活應用腎康灌腸液（主要由黃芪、杜仲、當歸、丹參、生大黃、牡蠣、白花蛇舌草、六月雪、蒲公英等組成）治療CKD患者，取效較佳。同時，還可以配合中醫特色療法如穴位注射等，以調理臟腑，改善癥狀。王文鳳主任醫師臨床上多采用黃芪注射液足三里穴位注射治療CKD脾臟虛弱患者，應用丹參注射液足三里穴位注射治療CKD瘀血內阻明顯的患者。皮膚透析又稱為中藥藥浴，通過應用發汗解表藥進行沐浴或熏蒸，達到排出體內水分及毒素的作用，可明顯改善CKD患者的疲倦乏力、水腫等癥狀。

采用中藥辨治CKD之余，亦可根據中醫治未病思想進行預防調護。CKD為慢性進展性疾病，為延緩其病情進展，可根據中醫治未病思想，采用“未病先防，既病防變”的原則進行預防調護。王文鳳主任醫師認為，對于具有CKD高危因素如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等的患者，囑其清淡飲食，加強鍛煉身體，做到“飲食有節，起居有常，形神共養”。對于已患CKD者，則應做到優質低蛋白飲食，避免感冒、熬夜、劇烈運動等。此外還可配合中醫特色療法，如采用耳穴壓豆，可選用調理臟腑功能的脾、腎、三焦等穴位，改善睡眠的神門穴等；采用中藥沐足，可以通過中藥沐足調理臟腑功能，從而發揮改善睡眠和排毒、祛濕等作用。

3 治療CKD的經驗方

王文鳳主任醫師治療CKD的經驗方有腎衰降濁方、腎康寧Ⅰ方、腎康灌腸液等。

3.1 腎衰降濁方腎衰降濁方的主要藥物組成如下：黃芪20 g，山藥15 g，丹參20 g，生何首烏15 g，土茯苓15 g，山楂15 g，茯苓10 g，六月雪10 g，大黃10 g，牛膝10 g，毛冬青10 g，甘草5 g。方中黃芪、山藥健脾補氣，兩藥配伍以加強健脾補氣之功效；茯苓健脾祛濕濁；何首烏、牛膝補腎益精，何首烏生用降濁通便，配合大黃降濁排毒；丹參、毛冬青活血化瘀；土茯苓、六月雪利濕化濁；佐山楂以防滋膩太過；甘草調和諸藥。全方共起健脾益腎，活血祛濁之效，適用于CKD中、末期患者。王文鳳主任醫師認為，若腎虛為甚，主要表現為腰酸，小便清長，或夜尿頻者，可加菟絲子、黃精、杜仲等益腎固精之品；若陰虛明顯，主要表現為口干，口苦，心煩，舌紅少苔者，可酌加女貞子、旱蓮草滋陰補腎；若患者出現雙下肢浮腫，或顏面浮腫者，可加茯苓皮、豬苓、澤蘭等利水祛濕。有關腎衰降濁方的臨床研究[4]表明，腎衰降濁方具有改善血液透析患者微炎癥狀態、降血脂等作用，能有效減輕臨床癥狀，且不良反應少，安全性高。現代藥理研究表明黃芪含有多種活性成分，可調節機體免疫功能，降低炎癥遞質白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、前列腺素E2等的含量，發揮抗炎作用[5-6]；山楂具有抗炎、排毒等多種生物學活性[7]；何首烏具有降脂、提高免疫力、強筋骨等作用[8]。

3.2 腎康寧Ⅰ方腎康寧Ⅰ方的主要藥物組成如下：黃芪30 g，山藥20 g，丹參20 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，毛冬青15 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，土茯苓15 g，澤蘭15 g，枸杞子15 g，懷牛膝15 g。黃芪味甘，性溫，具有補益脾腎之氣的功效，重用為君；茯苓、山藥、杜仲、枸杞子為健脾益腎、扶助正氣之要藥，配合女貞子、旱蓮草滋陰補腎，共為臣藥；丹參、澤蘭、土茯苓活血化瘀瀉濁，共為佐藥以治標；懷牛膝引藥下行為使。諸藥共奏健脾益腎、活血瀉濁之功。腎康寧Ⅰ方的組方以健脾益腎、活血瀉濁法為基本思路，適用于CKD早期患者。研究結果顯示，腎康寧Ⅰ方聯合西醫治療CKD后，患者的尿微量白蛋白、尿蛋白排泄率（UAER）和尿β2微球蛋白（Uβ2-MG）較單純西醫治療組明顯下降（P＜0.05），提示腎康寧Ⅰ方聯合西醫治療較單純西藥治療更利于控制病情，具有逆轉早期CKD的治療效果[9-10]。

3.3 腎康灌腸液腎康灌腸液主要由黃芪、杜仲、當歸、丹參、生大黃、牡蠣、白花蛇舌草、六月雪、蒲公英等組成。其中丹參可活血化瘀，當歸加強活血化瘀兼潤腸通便，生大黃通腑降濁、瀉下攻積，六月雪、白花蛇舌草、蒲公英通腑瀉濁兼清郁熱，生牡蠣軟堅散結，于眾多祛標實藥物中加黃芪補益正氣、杜仲補腎固本，達祛邪不傷正之效。諸藥相配，共奏祛邪扶正、健脾補腎、活血通腑瀉濁之功。臨床研究[11]也證明腎康灌腸液保留灌腸治療CKD，具有延緩病情發展，減輕癥狀，提高患者生活質量等優勢。

4 病案舉例

患者陳某，男，61歲。患者以“發現肌酐升高2年余”為主訴，于2018年4月15日于我院門診就診，門診病歷號為1804132130。患者既往有高血壓及糖尿病病史，2年前體檢時發現肌酐升高為156μmol∕L，曾于我院門診就診，予控制血壓、降糖等治療，但肌酐仍緩慢上升。2018年4月15日查肌酐，結果為202μmol∕L。尿常規檢查結果提示：尿蛋白（微量）。患者為進一步治療，遂至王文鳳主任醫師門診就診。現癥見：患者神清，精神疲倦，少許乏力，腰痛，雙下肢無浮腫，四肢麻木，眠欠佳，納可，二便調，舌暗紅，苔微黃，脈弦細。西醫診斷：CKD 3期、糖尿病、高血壓；中醫診斷：腎衰病（脾腎氣虛，濕濁瘀阻）。治以健脾益腎、活血祛濁為法，處方采用腎衰降濁方：黃芪20 g，山藥15 g，丹參20 g，生何首烏15 g，土茯苓15 g，山楂15 g，茯苓10 g，六月雪10 g，大黃10 g，牛膝10 g，毛冬青10 g，甘草5 g。各味中藥均為顆粒劑（下同）。共14劑。每日1劑，開水沖服。

2018年5月28日二診：患者病史同前。復查肌酐：187μmol∕L。癥見：患者神清，精神可，少許乏力，腰痛緩解，納可，眠欠佳，夢多，夜尿頻，尿頻尿急，大便成形，每日2次，舌暗紅，苔微黃，脈弦細。處方：一診方加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、夜交藤15 g。共14劑。每日1劑，開水沖服。

2018年7月8日三診：患者病史同前。復查肌酐：166.6μmol∕L；尿常規：陰性；癥見：神清，精神可，睡眠好轉，納可，二便調，舌暗紅，苔微黃，脈弦細。處方：腎衰降濁方，共21劑。每日1劑，開水沖服。

患者隨診至今，采用中醫辨證施治，病情穩定；肌酐波動于158~184μmol∕L。2020年10月21日復查肌酐，結果為157μmol∕L。

按：患者為老年男性，慢性病程，且具有高血壓、糖尿病等基礎病。患者年老體虛，臟腑虧虛，加之久病不愈，耗傷正氣，導致臟腑虧虛，尤以脾腎氣虛為主。久病必瘀，瘀血阻滯，氣血津液運行不暢，故痰濁內生。脾腎氣虛，無以濡養機體，故見疲倦、乏力體虛之象；腰為腎之府，腎氣虧虛，腎府失于榮養，不榮則痛，故見腰痛；脾腎為先后天氣血生化之源，脾腎虧虛，氣血生化無源，氣血虧虛，無以榮養四肢，故見四肢麻木；濕瘀內阻，氣血運行不暢，阻滯于腰部則腰痛；阻滯于經絡則四肢麻木；舌暗紅，苔微黃，脈弦細為脾腎虧虛、濕濁瘀阻之象。故辨證為脾腎虧虛，濕濁瘀阻。根據分期辨證，患者屬于CKD中期，以扶正祛邪兼施為治療原則，治予健脾益腎、活血祛濁為法，予腎衰降濁方治療。二診時患者出現夜尿頻、尿頻、尿急等腎氣虛所致的固攝失司之象，故于原方基礎上加煅龍骨、煅牡蠣以加強重鎮固攝之力。患者眠欠佳，故加夜交藤以安神助眠。三診時，患者癥狀緩解，無特殊不適，肌酐檢查結果較前明顯改善，治療取效，繼續予腎衰降濁方鞏固療效。隨訪2年，患者肌酐水平及病情均穩定。