周洪彬基于“運脾轉樞”法辨治非高血壓性眩暈經驗

蔡小麗， 陳榮明， 鄧鈺敏（指導：周洪彬）

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院白云醫院，廣東廣州 510470）

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現的一類病證，可見于急性腦血管意外、高血壓病、頸椎退行性病變、美尼爾綜合征、貧血等多種疾病。眩暈患者證候表現有輕有重，輕者昏暈，腦空耳鳴，上重下輕，走路飄浮不穩；重則如坐舟車，天覆地轉，屋宇傾倒，閉目不敢移動；或伴惡心嘔吐、汗出肢厥[1]。眩暈具有反復發作、伴隨癥狀多、病因復雜的特點，現代醫學將其分為中樞性眩暈、周圍性眩暈、精神性眩暈3大類[2]。近年來，中國眩暈患病率達5%[3]。中醫藥治療眩暈有一定優勢。周洪彬主任為全國首批名老中醫周炳文的學術傳承人，是廣東省基層名老中醫傳承工作室、廣州市基層名中醫傳承工作室、廣州市白云區工匠培育工作室專家。臨床上周洪彬主任繼承并發揚了周炳文老中醫的“運脾轉樞”學術思想，用于診治五臟疾病及疑難雜癥，療效顯著。以下總結周洪彬主任基于“運脾轉樞”法辨治非高血壓性眩暈的經驗。

1 脾失轉樞為眩暈的關鍵病機

眩暈之證的中醫病因病機較復雜，風、火、痰、虛、瘀、食滯諸端皆可引起清竅失養，導致眩暈的發病。眩暈病機總以本虛標實為特點。本虛以肝脾腎不足為主，標實則有風、火、痰、瘀、食滯之兼。但周洪彬主任依據國家首批名老中醫周炳文先生提出的“運脾轉樞”學術思想，認為“療眩暈，健脾氣，要在守中”，提出眩暈的主要原因為中土衰餒，不能鎮守中州，使升降之機失衡，當升不升，當降不降，不升則清氣下陷，不降則濁氣上逆，從而導致本病的發生發展。故脾失轉樞為眩暈的根本病機。

2 基于“運脾轉樞”法辨治眩暈

國家首批名老中醫周炳文先生從事中醫臨床70余年，學術上受景岳“治脾以調五臟安”之說和東垣“內傷脾胃，百病由生”的啟發，提出“治脾胃以安五臟”，調理脾胃以治諸臟，重在調而不在補的“運脾轉樞”學術思想。“運脾轉樞”學術思想既是周炳文先生在繼承與發揚中醫脾胃學說基礎上的理論創新，也是其數十年來長期臨床經驗的積累，豐富了脾胃學說[4]。“運脾轉樞”是依據脾胃以“運”為健、“壅滯”則病的特性而創立的調理脾胃之法。脾胃“運動不息”為正常，“壅滯不暢”則出現病象，脾胃“貴在流通”。各臟腑、各系統之慢性病及久病者，多從脾胃入手，臨證既要注重陰陽變化、氣血盛衰，更要關注脾胃強弱[5]。“運脾轉樞”法以脾為中心，多向調節，綜合調理，以運為主，每以暢達樞機、鼓舞中州氣化為要務。具體選方如體現“寒者溫之”的理中湯，“熱者清之”的五瀉心湯，“濕困者燥之”的平胃散，“食積者消之”的保和湯、術甘湯，“上逆者導降之”的旋復代赭湯，“下陷者益升之”的補中益氣湯等。治法各有異，而“運脾”則一致。提出治療慢性病及久病者重調而不重補，多選用香砂六君子湯、二陳湯、理中湯、平胃散及木香、砂仁、香附、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、白術等溫運理中之方藥。以下分述基于“運脾轉樞”法分型辨治非高血壓性眩暈的選方用藥。

2.1 脾虛生痰，肝風上擾此型患者癥見眩暈嘔惡，頭重昏蒙，飲食乏味，食少神倦，面色?白；舌淡，苔膩，脈濡滑。治以益氣補脾以除痰，養血斂肝以熄風。方選歸芍六君子湯（出自《筆花醫鏡》卷二，由當歸身、白芍、人參、白術、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草等組成）。方由四君子湯加陳皮、半夏、當歸、白芍而成。白術、茯苓健脾化濕，陳皮、半夏燥濕化痰。

2.2 脾腎兩虛，虛風上擾此型患者癥見眩暈耳鳴，心煩少寐；舌紅，苔薄白，脈弦虛大。治以健脾補氣，益腎熄風。方選經驗方守中湯（由人參、白術、茯苓、生地黃、麥冬、菊花、枸杞子、山藥等組成），此為虛風止眩之要方。

2.3 心脾兩虛，氣血雙虧此型患者癥見心悸眩暈，納少，唇淡面?；舌淡，苔薄，脈濡細。治以補養心脾，調攝氣血，以營于腦。方選歸脾湯（出自《正體類要》，由白術、人參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗等組成）。

2.4 陽虛土衰，木乘風動此型患者癥見頭重眩暈，腦目昏糊，眼花重聽，思遲善忘，或頭顳抽痛，情緒焦慮，胸悶惡心；舌淡，苔白略粗糙，脈大濡數。治以培元守中，平肝熄風，達醒腦定眩之功。方選澤瀉湯加味（出自《金匱要略》，主要由澤瀉、白術、黨參、熟附子、何首烏、僵蠶、白蒺藜、天麻、鉤藤、菊花等組成。周洪彬主任曾以此方治愈多例夫妻性生活后男子眩暈，西醫久治無效的患者。

2.5 腎元虛衰，陰虛陽浮此型患者癥見頭暈，上重下輕如踩絮，行走移步遲緩欲撲倒，起坐困難，需人扶持，耳鳴，口干喜飲冷；舌紅，苔粗，脈弦浮。治以滋腎陰，補腎陽，健脾化痰，安神開竅。方選地黃飲子（出自《圣濟總錄》）合二陳湯，藥物組成主要為熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、熟附子、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、石菖蒲、遠志、陳皮、法半夏、甘草、薄荷、生姜、大棗。

2.6 寒遏經脈，營衛失調此型患者癥見頭暈、頭痛并作，起坐眼花，活動失控，頸項牽強，身酸怯寒；舌淡，苔薄白，脈弦。治以溫經散寒，調和營衛，健脾化飲。方選經驗方參芪葛根桂枝湯，藥物組成為桂枝湯加黨參、黃芪、葛根。該方對外感寒凝太陽督脈，氣血阻滯而致的腦失濡養之暈者有效。

3 驗案舉例

3.1 腎元虛衰而陰虛陽浮之眩暈病案患者曹某，男，65歲，因“頭暈，伴左側肢體無力1周”于2020年3月16日初診。癥見：頭暈，左側肢體無力，可扶行，起身、開步困難，開步后腳步頻快，無頭痛，無視物旋轉及惡心嘔吐，無耳鳴，無胸悶心悸，無失語，納眠一般，二便正常；舌暗，苔少，脈弦細。查體：血壓（BP）為120∕68 mmHg；左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常；左側共濟運動不準確，左側肢體腱反射活躍；雙側顏面及肢體的痛覺、溫度覺對稱，生理反射存在，雙側巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。頭顱CT檢查結果提示：多發腔隙性腦梗塞，腦白質缺血，脫髓鞘改變。中醫診斷：眩暈癥（證屬腎元虛衰，陰虛陽浮）。治以滋腎陰補腎陽，健脾化痰開竅。處方：地黃飲子加減。擬方如下：熟地黃20 g，熟附子10 g，肉桂5 g，麥冬15 g，五味子5 g，遠志6 g，石菖蒲10 g，山茱萸15 g，巴戟天15 g，石斛15 g，茯苓15 g，肉蓯蓉15 g，薄荷5 g（后下），牛膝10 g。共7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2020年3月23日二診。患者自訴頭暈減輕，左側肢體乏力稍有改善，但行走仍欠穩，開步困難，易感疲乏，胃納欠佳，睡眠一般；舌暗，苔白，脈細。患者易感疲乏，胃納欠佳，結合舌脈，考慮腎虛及脾，脾氣虧虛。處方：上方加黨參、白術、甘草，與初診方中的茯苓組成四君子湯，旨在增強健脾益氣之功。共處方7劑，煎服法同前。

2020年3月31日三診。患者左側肢體乏力明顯好轉，行走基本平穩，無頭暈，胃納改善；舌暗，苔白，脈細。處方：守上方（二診方）繼服10劑。該患者共服中藥24劑后，隨訪能單獨步行，步態平穩，無頭暈不適，精神、胃納可。病愈。

按：該病例患者年長體弱，腎精不足，肝木失養，虛風內動，故見眩暈；腎藏精主骨，下元虛衰，筋脈失養，故出現四肢筋骨痿軟無力，并手足拘緊；腎主骨，肝主筋，肝腎虧竭，故開步困難，開步后則腳步頻快；脾胃虛弱，生化無源，則手足肌肉消瘦，面色無華；舌暗，苔少，脈弦細為肝腎不足之象。據《黃帝素問宣明論方》記載，地黃飲子主治“喑痱證，主腎虛”，具有滋腎陰補腎陽、化痰開竅之功效。周洪彬主任運用地黃飲子治病時十分靈活，認為該方的適應癥不僅可治療中風失語，亦可治療腎虛所致多種雜病，如眩暈癥、神經衰弱、帕金森病、中風后遺癥、腦動脈硬化等出現的陰陽兩虛者。方中熟地黃滋腎益精，山茱萸養肝滋腎，熟附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉返真元之火，牛膝益肝腎、強腰膝、活血通絡，麥冬、五味子壯水之上源，使水火相交，精氣漸旺，則風火自熄；薄荷輕清走于陽分以散風，遠志通腎交心，石菖蒲宣竅辟邪，茯苓、石斛走水谷之府，化榮衛而潤宗筋，既補腎又兼補肝脾。患者頭暈、肢體乏力有所改善后，仍伴有納差、疲乏感，治療腎病從脾而治，基于“運脾轉樞”之法，合二陳湯、四君子湯，以期脾氣健運，痰濁得化，生化精微，促腎氣腎精復元。

3.2 脾腎兩虛而痰濁中阻之眩暈病案患者劉某，男，59歲，2020年6月12日因“反復頭暈3年，再發10余天”就診。病史：近3年來反復出現頭暈，嚴重時視物旋轉、惡心欲嘔，耳鳴，多次在外院就診，診斷為美尼爾綜合征，服藥治療效果欠佳，近10余天再發遂來就診。初診癥見：頭暈，偶有視物旋轉，耳鳴，納呆；舌暗，苔白微膩，脈弦滑。中醫診斷：眩暈癥（脾腎兩虛，痰濁中阻）。治以“補脾益腎，滋水涵木，熄風化痰”為法。處方：守中湯加減。擬方如下：天麻10 g，枸杞子15 g，決明子10 g，菊花10 g，麥冬10 g，黨參15 g，生地黃15 g，山藥15 g，白術10 g，茯苓15 g。處方7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2020年6月19日二診：頭暈有緩解，無視物旋轉，仍有耳鳴，胃納改善，睡眠可；舌暗，苔白，脈弦滑。患者胃納改善，脾運漸復，仍有耳鳴，考慮肝腎虧虛、虛風內動，治以益腎滋水，育陰潛陽。處方：上方生地黃改熟地黃，加入山茱萸滋腎養肝，五味子壯水之上源，使水火相交，風火自熄。共處方7劑。該患者共服中藥14劑后，隨訪時訴已2個月余頭暈未再復發。

按：本病例患者中氣不足，運化失職，清陽不升，故眩暈兼納呆，苔白微膩為脾虛夾痰之征；腎精不足，精虛不能生髓，腦失充養，故伴耳鳴；腎虛不能滋水涵木，肝陽上亢，故頭暈視物旋轉。臨床辨治眩暈之證，需分清標本虛實，標有風火痰食之兼，本以肝脾腎不足為主。但標實皆出于本虛，故張景岳有“無虛不作眩，當以治虛為主”之論。而脾居中土，升清降濁，故眩暈無不涉及脾，因而治法方藥，應以守中為主，理脾著手，故周洪彬主任認為“療眩暈，健脾氣，要在守中”。本病例初診時治療即以健脾之守中湯為主，復診時脾運漸復，仍有耳鳴，考慮肝腎虧虛、虛風內動，以熟地黃滋腎水，山茱萸肉補肝腎，五味子壯水之主，使水火相交，風火自熄。

3.3 中氣不足而清陽不升之眩暈病案患者陳某，女，68歲，因“反復頭暈半年”于2019年6月10日就診。初診癥見：眩暈如蒙，頭重，胸悶，嘔逆，肢冷，小便正常，大便不成形。舌淡暗，舌胖邊有齒印，苔白、厚膩，脈弦滑。中醫診斷：眩暈癥（中氣不足，清陽不升，濁陰上犯），治以“培元守中，利水化飲，益氣升清”為法。處方：澤瀉湯加減。擬方如下：澤瀉15 g，白術15 g，黨參15 g，茯苓15 g，僵蠶10 g，白蒺藜10 g，葛根10 g，天麻10 g，炙甘草6 g。處方7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2019年6月19日二診：頭暈、胸悶均減，口淡不欲飲，困重感，怕冷；舌體胖，舌淡暗，苔白潤，脈弦滑。考慮陽虛土衰，痰濁未清，水飲未化，需加強溫陽、利水化飲之功。處方：上方加入熟附子、黃芪、生姜溫煦脾土，蒼術燥濕、化痰熄風。處方7劑。煎服法同前。

2019年6月27日三診：頭暈、胸悶基本消失，肢冷改善，食欲可，二便調；舌暗紅，苔薄白，脈滑。處方：守上方（二診方）繼服7劑。該患者共服中藥21劑，之后隨診，無頭暈，精神好轉，諸癥悉除。

按：該患者舌胖邊有齒印，為虛人之體，脾胃虧虛，運化無力，清陽不升，濁陰上犯，故頭目眩暈；水停心下，故見胸悶、惡逆。《癥因脈治》云：“飲食不節，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無火者凝結為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣”。其病機當責中氣不足，水飲痰濁上泛，故用澤瀉湯主之。澤瀉湯出自《金匱要略》，方中澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；白術補土健脾以制水，使水飲之源斷絕；加黨參、黃芪甘溫以補脾胃，茯苓健脾益氣，蒼術燥濕化痰；僵蠶、白蒺藜祛風化痰，天麻熄風通絡；葛根清陽升發，能入陽明，鼓舞胃氣，引脾胃之氣上騰，中氣既足，清陽上升，頭竅得養；熟附子、生姜溫煦脾土；炙甘草調和藥性。全方共奏健脾利水、益氣升陽、醒神定眩之功。

3.4 心脾兩虛之眩暈病案患者李某，女，49歲，因“反復頭暈，伴心悸1年余”于2020年4月2日就診。初診癥見：頭暈，心悸，焦慮，多夢易醒，體倦神疲，月經量少；舌淡，苔薄白，脈細。中醫診斷：眩暈癥（心脾兩虛）。治以“補氣養血，以營于腦”為法。處方：歸脾湯加減。擬方如下：黃芪20 g，黨參15 g，白術10 g，當歸10 g，甘草6 g，茯神15 g，遠志6 g，酸棗仁15 g，木香6 g，龍眼肉10 g。處方7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2020年4月10日二診：頭暈好轉，睡眠仍欠佳，偶有心悸。舌淡暗，苔薄白，脈細。處方：上方加入黃連3 g入心經以平心氣，龍骨20 g以安神定悸。服用7劑。煎服法同前。

2020年4月17日三診：頭暈、心悸、失眠明顯改善，月經量稍增多，食欲可，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈細。處方：守上方（二診方）繼服10劑。該患者共服中藥24劑，之后隨診，無頭暈、心悸，睡眠改善。

按：李東垣認為：思慮勞倦則傷心脾，脾為氣血生化之源；血虛不能上榮于腦，則眩暈作[6]。該病例患者正處更年期，思慮過度，勞傷心脾，氣虛則清陽不升，血虛則心腦失養，故見眩暈、心悸。治當以補氣養血，調養心脾，歸脾湯主之。方中黃芪補益中氣，推動血液循環，達到氣充血活；黨參、白術健脾氣升清陽，當歸、龍眼肉補血、生血、養心，茯神、遠志、酸棗仁寧心安神；木香理氣醒脾，使補而不滯，甘草甘緩以和脾胃。全方共奏健脾、補氣、養血之功。

綜上，眩暈發病機制不外乎脾腎兩虛而腦髓失養，水不涵木而肝木克土，導致痰濁上擾清竅，出現頭暈眼花等癥，病機尤以脾失轉樞為關鍵。以“運脾轉樞”思想為指導，可將眩暈（非高血壓性）分為以下6型：脾虛生痰，肝風上擾；脾腎兩虛，虛風上擾；心脾兩虛，氣血雙虧；陽虛土衰，木乘風動；腎元虛衰，陰虛陽浮；寒遏經脈，營衛失調。治法以健脾守中、益氣補腎、養肝熄風為要，使氣血互化、精血同生，則肝木得養，風熄暈停。無論何類眩暈，在辨別并排除外感風寒、營衛失調之眩暈后，均可首選健脾守中之方藥先行服用，再作后續調整。