腹腔鏡肝切除術前難度評分的研究進展

史志龍，徐浩，周文策，

（1.蘭州大學 第一臨床醫學院，2.蘭州大學第一醫院 普外二科，甘肅 蘭州 730000）

美國醫師Reich等[1]在1991 年首次發表了關于腹腔鏡下肝良性病變楔形切除的論文，此后，腹腔鏡設備的蓬勃發展和腹腔鏡外科手術的日益革新，促使腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR）開始在世界各地展開，尤其是進入21世紀以來，LLR更是進入了發展的快車道。對比腹腔鏡與開腹肝臟手術的研究表明，LLR并發癥發生率低、術中出血少、圍手術期輸血率低、平均住院時間短、美容效果好，而手術時間和手術切緣陰性率二者無明顯差異，且術后無瘤生存期和總存活率相當[2-8]。2008年，第一屆腹腔鏡肝切除國際共識會議（ICCLLR）在美國召開，會議指出LLR是一種治療肝臟疾病安全有效的方法，并定義了手術適應證[9]。2014年，在日本召開的第二屆ICCLLR上進一步擴大了LLR的適應證，并強調了術前評估手術難度的重要性[10]。為了安全的進行LLR，使手術的難度與外科醫師的經驗相匹配，術前評估手術難度就顯得尤為重要。第一屆歐洲腹腔鏡肝臟手術指南會議（EGMLLS），鼓勵擴大LLR適應證和進一步規范手術，并強調了在LLR學習中克服學習曲線的重要性[11]。因此，建立LLR難度預測系統可將困難的定性評估轉化為精準的定量判斷，不僅使患者從中受益，也可以縮短醫師的LLR學習曲線，促進肝臟外科的快速發展。近年來報道了多個LLR難度評分系統，各有優劣，現對其發展現狀作一綜述。

1 Ban Difficulty Scoring System（DSS-B）評分

2014 年，日本學者Ban等[12]首次提出了LLR難度評分系統（Ban Difficulty Scoring System，DSS-B）。三位肝臟外科專家分別對三家醫療機構各30例接受LLR的患者進行手術難度評估，然后另外一位專家進行了驗證并評估了每個病例LLR的難度，再用加權Kappa法分析四位專家對難度指數評定的一致性，最后通過分析所有的臨床數據和難度指數，篩選出5個影響LLR難度的獨立危險因素，用線性回歸模型建立了一個評分系統：（1）腫瘤位置（II段2分，III段1分，IV段3分，V段3分，VI段2分，VII段5分，VIII段5分）；（2）切除范圍（部分切除0分，左外葉切除2分，肝段切除3分，肝葉切除4分）；（3）腫瘤大小（＜3 cm 0分，≥3 cm 1分）；（4）腫瘤接近主要脈管（無0分，有1分）；（5）肝功能Child-Pugh分級（A級0分，B級1分）。難度指數由這5個獨立因素相應得分相加而評估，1～3分為低難度，4～6分為中等難度，7～10分為高難度。低、中、高三個難度分別適合于10例以下、10～50例和50例以上LLR經驗的外科醫師。該評分系統是第一個在術前對LLR難度進行定量評估的工具，用來指導外科醫師根據他們自身水平合理正確的選擇手術，以改善患者的預后。但DSS-B沒有考慮不同類型的腹腔鏡手術，如純腹腔鏡、混合腹腔鏡或手助腹腔鏡對LLR手術難度的影響，使該難度評分不夠全面[13]。故有學者對DSS-B進行了改良，推出了升級版的難度評分標準Iwate Criteria（IC）[14]，此標準增加了混合腹腔鏡肝切除和手輔助腹腔鏡肝切除作為第六個評分因素，因為這兩種技術降低了手術難度，故從總分中減去1 分，同時新增了肝臟I段的評分（4分），將IV段分為IVa和IVb段（4分、3分），總評分范圍變成0～12 分，將原先難度級別從三級升級為四級（低、中、高和專家級）。經過國際一些肝膽外科中心驗證，表明IC在預測手術難度方面優于DSS-B，不但使術前評估LLR的難度更加準確，而且對術中及術后并發癥的預測有明顯提升[15-16]。雖然DSS-B和IC難度評分系統可根據術前變量預測LLR的難度及術中、術后結果，并幫助外科醫師恰當地選擇患者，但它是基于專家自身經驗對90例LLR所作的主觀評價的回顧性研究，并沒有經過臨床隨機試驗的驗證，這可能會影響難度評分的準確性和可信度。并且該難度評分也沒有考慮到患者其他因素，如患者身體形態指數（ABSI）、術前新輔助化療、術中淋巴結清掃等對手術難度的影響。

2 Hasegawa評分

一個不同于Ban的難度評分系統于2017 年被Hasegawa等[17]提出，此研究對187例LLR患者的手術結果進行了分析，以手術時間作為手術難度的指標，通過多元線性回歸分析評價術前因素對手術時間的影響，確定了四個主要因素并進行難度評分：（1）肝切除范圍[非解剖肝切除或腹腔鏡下肝左外葉切除（LLS）0 分，解剖性肝段切除2 分，肝大部切除3分]；（2）腫瘤位置（II～IV段0分，V、VI段1分，VII、VIII段2分）；（3）體質指數（BMI＜30 kg/m20分，BMI≥30 kg/m21分）；（4）血小板計數（＞100×109/L 0分，≤100×109/L 1分）。以上四個預測因素的得分相加即為難度評分，將手術難度分為三個級別：低難度0～1分；中等難度2～3分；高難度≥4分。該難度評分系統將非解剖肝切除和LLS的難度評為0分，其與目前將肝周邊楔形切除和肝左外葉切除作為低難度標準手術的觀點一致[9，18-20]；同時它首次將BMI作為難度評分因素，驗證了之前的報道中關于高BMI增加LLR術后并發癥發生率和中轉開腹率的風險，使得手術難度增加的觀點[21-22]。Hasegawa難度評分系統顯示三個不同手術難度級別之間手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發癥發生率有顯著差異，可為外科醫師在術前充分評估手術難度提供指導。但是，此難度評分系統是根據單一機構的數據而建立，未見其他中心病例驗證的報道，所以該評分系統需要進一步驗證。此外，因為該研究病例數量有限，位于肝第I段的腫瘤對手術難度的影響沒有納入評估范圍，故以后的研究需要增加包含I段在內的肝切除病例。

3 Difficulty Scoring System Based on the Extent of Resection（DSS-ER）評分

Kawaguchi等[23]在2018 年報道了DSS-ER難度評分標準，回顧性的分析了法國2 個肝膽外科中心共452 個LLR病例，根據以下三個術中因素的中位數給LLR手術進行評分：（1）手術時間（＜190 min 0分、≥190 min 1分）；（2）失血量（＜100 mL 0分、≥100 mL 1分）；（3）中轉開腹率（＜4.2% 0分、≥4.2%1分）。按照累積得分，將11種臨床常見的LLR手術方式分為3個難度，0分為低難度組：楔形切除（前外側段/后上段）、左外葉切除；2 分為中等難度組：前外側肝段的切除、左半肝切除；3分為高難度組：肝臟右后葉切除、后上肝段的切除、肝中葉切除、右半肝切除和擴大左/右半肝切除。依據該難度評分系統，LLR術后并發癥總發生率、病死率、膽漏、腹腔積液和肝功能衰竭等并發癥的發生率隨著手術難度級別的增加而顯著升高。DSS-ER難度評分系統以術中總出血量、手術時間和中轉開腹率來評價手術難度，相比其他評分系統，此難度評分系統具有客觀、簡單和適用范圍廣的優勢。隨著評分的增高，對外科醫師的水平要求也越來越高，定量的評分對外科醫師有較好的指導作用，有助于克服LLR學習曲線[24]。有研究對此評分系統進行了外部隊列驗證，表明它的三級分類與IC難度評分有很好的契合度，可以很好地預測手術難度從而為外科醫師進行LLR和培訓提供指導[25-26]。但該評分系統對手術的難度分級是依據術中結果而忽視了術前和術后的因素，且驗證是用術后結果進行的，可能會有一定的偏倚；此外它只考慮了切除的類型，忽略了患者一般狀態和腫瘤等因素對手術的影響，所以其準確性可能會受到影響。

4 Halls評分

2018年，Halls等[27]報道了Halls難度評分，他們于2016 年對80 位經驗豐富的肝臟外科醫師進行了問卷調查，確定了影響LLR難度的主要因素有患者本身、手術和腫瘤[28]。然后利用七個歐洲肝臟中心2 856例LLR患者臨床數據進行回顧性分析，篩選出了5個預測術中并發癥的獨立危險因素，并對其進行賦值：（1）術前新輔助化療（無0分，有1分）；（2）既往開腹肝臟手術史（無0分，有5分）；（3）腫瘤性質（良性0分，惡性2分）；（4）病灶大小（＜3 cm 0分，3～5 cm 2分，＞5 cm 3分）；（5）肝切除類型（小范圍切除0分，技術性大范圍切除2分，解剖性大范圍部切除4分）。根據術中并發癥發生的可能性將手術難度分為低難度組（0～2分）、中等難度組（3～5分）、高難度組（6～9分）和極高難度組（≥10分）四個等級，低難度組手術適合剛開始學習LLR的外科醫師，而極高難度組的手術應該由LLR領域的專家進行。此評分系統不同于其他評分系統的是，第一次將既往開腹肝手術史和術前新輔助化療納入評分范圍，既往開腹肝臟手術史可能會導致嚴重的腹腔內粘連、腸穿孔和大出血等并發癥；而術前新輔助化療則會讓肝臟變得柔軟，使肝臟切除變得困難且容易出現難以控制的出血，這些因素均使手術操作變得困難，增加并發癥發生的概率。對Halls評分的多中心驗證表明，此難度評分不但可以準確的評估手術難度，而且對住院時間、并發癥發生率以及30 d和90 d病死率也有很好的預測價值[27，29]。當然，這項研究也是回顧性的，而且對于術前新輔助化療的定義很模糊，缺乏關于新輔助化療的時間和周期等數據，所以實際預測結果可能會有一定偏差。

5 Sir Run Run Shaw Hospital Risk Model（SRRSH）評分

蔡秀軍團隊于2018 年提出了一個評分系統SRRSH[30]，他們將696 例在浙江大學邵逸夫醫院接受LLR的患者按1:1比例隨機分為模型開發隊列和驗證隊列，運用多因素回歸分析分別確定中轉開腹和并發癥的危險因素，并建立評分體系。通過C指數（C-index）和決策曲線分析（DCA）與其他預測模型進行對比，評價其預測能力。中轉開腹轉評分量表：（1）麻醉ASA分級（I級0分，II/III級1分）；（2）谷氨酸轉氨酶（ALT）（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（3）腫瘤位置（前外側段0分，交界處1分，后上段2分）。根據得分可分為低風險（≤1分）、中風險（2分）、高風險（≥3分）。并發癥評分量表：（1）ALT（＜正常上限2倍0分，≥正常上限2倍3分）；（2）腫瘤性質（良性0分，惡性3分）；（3）腫瘤位置（前外側段0分，交界處1分，后上段2分）；（4）切除范圍（小范圍切除0分，大范圍切除3分）；（5）肝硬化（無0分，有2分）。由總的分數可分為低風險（≤1分）、中風險（2～4分）和高風險（≥5分）三個等級。該難度評分系統通過隊列研究進行了驗證，綜合運用這兩個評分表可以較好的預測手術難度，為臨床醫師充分評估患者病情以及同患者及其家屬進行溝通提供了客觀的依據。該評分系統首次納入ASA、ALT、肝硬化等反映患者一般情況的指標，從手術復雜性和中轉開腹率的角度建立LLR可行性和安全性的預測模型，對于有較高并發癥或中轉開腹風險的LLR患者，推薦更有經驗的外科醫師[31]。然而，該研究也存在一些局限性，首先，該研究中多數病例是小范圍肝切除，導致不平衡的風險分析，可能會產生選擇偏倚，故還需要更多的病例來證明SRRSH評分在大范圍切除中的應用；其次，驗證隊列來自同一機構，可能會有潛在選擇和分析偏倚，因此必須進行外部驗證試驗才能確定其準確性。

6 其他

此外，我國郭楊等[32]也提出了一個LLR難度評分系統，他們回顧性分析了重慶醫科大學附屬第一醫院83例行LLR患者的臨床資料，根據手術時間及是否中轉開腹將患者分成簡單組和困難組，該評分系統由以下幾個因素組成：（1）病灶直徑（≥8 cm 2.0分，＜8 cm 0 分）；（2）病灶與下腔靜脈的距離（≤3 cm 2.6分，＞3 cm 0分）；（3）病灶位置（左外葉0分，非左外葉3.3 分）。每個LLR根據此三項的總分來評估手術難度，得分高低將手術難度分為兩個級別：4分以下為容易組，4分及以上為困難組。該評分系統簡單易懂，可操作性強，較易為臨床醫師所接受，但缺點在于此LLR難度評分系統是基于單中心的回顧性研究，且樣本量較少，納入評估的因素不全面，故實際應用效能可能受到影響。

7 小結

目前報道的LLR難度評分系統沒有一個全面的包含所有影響手術的因素，這影響了它們的準確性。此外，當前的難度評分系統均是回顧性研究，大多數都缺乏外部隊列的驗證，這使它們的普遍適用性受到了限制。在LLR快速發展的今天，建立一個公認的、準確的、簡便的LLR難度評分系統不僅有助于外科醫師充分評估患者病情使其獲得最大收益，而且可以促進LLR的安全進行和快速推廣。