腹腔鏡胰十二指腸切除術安全性及有效性初探

鄭衛華，孟興凱，任建軍，喬建梁，靳君華，牛劍祥，王慧君，張俊晶，2

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院 肝膽外科，內蒙古 呼和浩特 010050；2.呼哈浩特市第一醫院 肝膽外科，內蒙古 呼和浩特 010030）

腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）是應用腹腔鏡技術完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術，由于操作復雜、并發癥多、病死率高，被譽為微創外科醫師心目中的“珠峰”[1]。LPD最早由Gagner等[2]于1994 年報道，早期階段只有個別地區、個別醫師零星開展，隨著新的腹腔鏡儀器設備、手術器械研發，加之腹腔鏡技術在其他領域如胃腸、泌尿外科以及婦科領域蓬勃發展，取得了較好的效果，推動了LPD技術發展，在大的胰腺外科中心甚至成為常規手術。

既往文獻報道、手術演示都是渡過學習曲線后開展LPD的結果，對于從初始實施LPD術者來講，更愿意看到第一例到渡過學習曲線的數據，為實施成熟穩定LPD提供借鑒。為此，本研究回顧性分析2017年1月至2019年12月內蒙古醫科大學附屬醫院肝膽外科初期完成的15例LPD患者的圍手術期臨床資料，并與同期同一團隊行開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）的30例患者資料進行對比，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據接受的手術方式，將患者分為兩組，其中觀察組為LPD組（15例），對照組為OPD組（30例）。

LPD組納入標準和排除標準[3]。納入標準：（1）體重指數（BMI）＜28.0 kg/m2；（2）壺腹腫瘤、局限于十二指腸第二段的十二指腸腫瘤、膽總管下段腫瘤和胰頭胰腺腫瘤；（3）由專業放射科醫師和有經驗的外科醫師在術前放射學基礎上仔細確定腫瘤的可切除性。排除標準[3]：腫瘤侵犯腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈，不可重建的腸系膜上靜脈或門靜脈閉塞、主動脈侵犯或包裹、既往有上腹部手術史、腫瘤延伸至鉤突和嚴重的心肺合并癥的患者被排除在LPD手術之外。

OPD組納入標準和排除標準。納入標準：（1）患者一般狀況可，無心、肺、腎功能嚴重障礙，能夠耐受手術；（2）腫瘤無遠處轉移，無血管侵犯。排除標準：（1）不能耐受手術者；（2）晚期腫瘤或惡病質者。所有患者均行腹部增強CT、MRI等影像學檢查，對于十二指腸乳頭病變加做十二指腸鏡并活檢；考慮膽總管下段、壺腹部以及胰頭部病變加做超聲胃鏡檢查。兩組患者的術前資料詳見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 OPD。全身麻醉成功后，患者仰臥位，取右上腹部反L切口，腹腔探查。解剖膽囊三角，切除膽囊，于膽囊管開口上方橫斷肝總管，清掃肝門部及肝十二指腸韌帶結締組織及淋巴結，離斷胃十二指腸動脈和胃右動脈。游離肝總動脈及其分支，清掃周圍結締組織和淋巴結。打開胃結腸韌帶，在胃竇-體交界處切斷胃體。Kocher法顯露胰頭十二指腸和下腔靜脈，清掃相應區域淋巴結。顯露腸系膜上靜脈，在腸系膜上靜脈左緣離斷胰頸，顯露主胰管，置入相應管徑胰管支撐管。距離Treiz韌帶遠端10 cm處切斷空腸。腸系膜上動脈右側離斷胰腺鉤突系膜，完整切除標本。胰腸吻合口采用端側套入式吻合，胰管支撐管外引流。距胰腸吻合口約10 cm處行肝總管空腸端側吻合，距膽腸吻合口50 cm處行胃腸吻合，留置腹腔引流管，結束手術。

1.2.2 LPD。本技術通過我院倫理委員會審批[YJ（2018068）]。全麻成功后，取仰臥、“大字型”體位，扶鏡手位于兩腿之間，取臍下小切口置入戳卡作為觀察孔，腹腔探查。另取平臍處腹直肌外側緣、腋前線肋緣下2 cm處左右對稱置入四個戳卡作為主刀和助手操作孔，主刀位于患者右側。提起橫結腸，依次顯露十二指腸水平段、降段，向上直至肝臟臟面。向左暴露腸系膜上靜脈，離斷Henle干，向左掀起胰腺十二指腸清掃腸系膜上動脈根部結締組織，探查第16組淋巴結情況。空腸起始處15 cm離斷，十二指腸升段及部分空腸經腸系膜上血管后方由左移向右側。打開胃十二指腸韌帶，胃竇胃體結合部離斷，沿腸系膜上靜脈切斷胰頸部，顯露胰管，置入胰管內徑匹配的聚乙烯管，可吸收線固定在胰管上。超聲刀打開腹腔干血管鞘，依次裸露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈，胃十二指腸動脈結扎、離斷，繼續裸露肝左動脈、肝右動脈，顯露肝門部膽管，離斷。提起十二指腸升段，依次離斷空腸第一支血管、胰十二指腸下血管、鉤突系膜，裸化門靜脈，順行切除膽囊后標本入袋。距殘端約5 cm處空腸側壁戳孔，

表1 兩組患者術前資料的比較

圖1 固定胰管支撐管，空腸荷包縫合，胰管支撐管置入空腸

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中失血量與輸血量、術后入住ICU時間、術后排氣時間、進食時間、術后住院時間等，以及并發癥發生的情況（包括出血、感染、膽瘺、胰瘺、腸梗阻、死亡、胃排空障礙等）和術后切除腫瘤的病理情況等。

1.4 統計學分析

本研究利用SPSS 25.0對數據進行統計分析。當連續性變量服從正態分布時，采用（±s）表示，否則采用中位數（四分位數）表示；分類變量以例（百分比）表示。對于服從正態分布的連續性變量，組間比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗；對于不服從正態分布的連續性變量，組間比較采用秩和檢驗。當理論頻數≥5時，二分類變量的組間比較采用χ2檢驗，否則采用Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況對比

LPD組患者因患者腫瘤晚期、腹腔多發淋巴結荷包縫合，將胰管支撐管放入空腸內（圖1），收緊荷包線并與胰管靠攏，胰腺斷端與空腸側壁采用“雙U”法縫合（圖2）。距離胰腸吻合口約10 cm處做肝總管空腸連續或間斷吻合，距膽腸吻合口50 cm處行胃空腸吻合，于肝下及胰腸吻合口上方及后方處分別放置引流管，從戳卡孔引出固定，結束手術。轉移中轉開腹手術1 例，腔鏡輔助2 例，其余為全腔鏡胰十二指腸切除術。手術時間LPD組明顯長于OPD組，但術中出血LPD組較OPD組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術中輸血情況兩組差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

圖2 胰腺斷端與空腸側壁雙“U”縫合

2.2 兩組術后情況對比

LPD組患者的排氣較OPD組早，兩者的差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。而兩組的ICU監護時間、進食時間和術后住院時間的差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者術后并發癥的對比

LPD組和OPD組在出血、感染、膽瘺、腸梗阻、死亡、胰瘺、胃排空障礙等術后并發癥并無統計學差異（P＞0.05，表3）。

2.4 術后切除腫瘤的病理情況對比

兩組患者的腫瘤類型、切除總淋巴結數、切緣陰性間的差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。LPD組腫瘤直徑與OPD組的差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組患者術中和術后資料的比較

表3 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

表4 兩組術后切除腫瘤的病理情況對比

3 討論

3.1 LPD手術方式

LPD主要分為以下三種類型[4]：（1）全腹腔鏡胰十二指腸切除術；（2）腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術；（3）腹腔鏡機器人聯合手術。腹腔鏡手術切除標本后再使用機器人手術系統進行消化道重建的聯合手術有一定現實意義，機器人操作更精細，縫合較腹腔鏡手術更有優勢，更適合用于胰管、膽管直徑細小的病例。雖然機器人手術系統設備昂貴，儀器尚未普及，但隨著國產機器人的開發加之醫保費用的調整，未來機器人技術必將大有可為[5]。筆者所在醫院雖配置達芬奇機器人手術系統，但尚在調試階段。腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術一般在開展初期采用，使重建易于完成；在后期階段，技術成熟，大多采用全腔鏡下胰十二指腸切除術。本研究中除1例探查腫瘤分期較晚實施中轉開腹，2例采用腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術，其余均為全腹腔鏡下胰十二指腸切除術。

3.2 LPD手術并發癥

LPD是從OPD發展而來，其術后并發癥與OPD術后并發癥類別基本相同。本組患者無因手術本身死亡情況出現，OPD組因其他臟器損傷意外死亡1例。除圍術期死亡外，其他主要并發癥包括感染、出血、胰瘺、膽瘺、腸梗阻、胃排空障礙等。其中胰瘺是PD術后最嚴重的并發癥，發生率為15%～25%[6]。由胰瘺導致的其他并發癥會嚴重危及患者生命安全，應當極力避免，本研究中，因胰瘺而出現延遲性出血1 例，介入栓塞治愈，因此，多學科協作是圍術期患者安全的重要保證。胰瘺的發生除了與技術是否熟練、操作是否細心、解剖是否輕柔有關外，胰腺質地、合并基礎疾病等也是重要因素。除上述情況以外，在腔鏡下選擇一個適宜的胰腸重建方法也是關注的焦點，腔鏡胰腸重建方法應具備兩個特點：一是易于操作，二是與傳統吻合方式相比胰瘺發生率一致或更低。胰腺重建按照吻合部位不同，可以分為胰胃重建和胰腸重建，胰腸重建更符合解剖生理需要，臨床應用較廣泛。胰腸重建大體可以分為套入式吻合和胰管對空腸黏膜吻合。不管哪種吻合方法，傳統胰腸重建在腔鏡實施難度較大，尤其對于初學者望而生畏。最近幾年出現了很多腔鏡下胰腸重建方法，有的甚至以姓氏命名，各有所長[7]。筆者所在團隊在觀摩錄像與現場演示基礎上，結合自身特點，改進胰管空腸黏膜吻合方式，即胰管置入支撐管，胰管側與空腸黏膜側荷包縫合并對攏，胰腺斷端與上提空腸系膜緣對側行雙U字縫合。本研究結果顯示，LPD組患者出現B級胰瘺3例，OPD組患者出現胰瘺7例，盡管兩者術后胰瘺的發生率并無統計學意義（P＞0.05），但對于初期開展LPD術者來講，該術式易于操作，在尚未渡過學習曲線期間胰瘺發生率并無增加，值得推薦。除胰瘺外，LPD其他并發癥發生率與OPD發生率一致，這與其他學者[8-10]的研究結果一致，說明兩種手術的安全性是相當的，尤其在初期開展階段精心準備實施也是安全可行的。

3.3 LPD手術優缺點

LPD與OPD在手術時間、術中出血上相比存在統計學差異，LPD手術時間較OPD組長（P＜0.05）。國內外大的醫療中心[11-12]的回顧性分析顯示：兩組的手術時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究LPD組手術時間明顯增加，可能與手術開展處于初期階段有關。專家演示病例手術時間近乎與開腹一致，我們實施病例中，最早行LPD手術時間10 h左右，這與國內外早期或初次開展病例報告時間是一致的，經過病例積累和總結，后期階段手術時間明顯縮短。本研究LPD組術中出血情況要優于OPD組（P＜0.05），可能與腔鏡具有放大視野更容易辨清血管有關。術中出血是腹腔鏡胰十二指腸切除術的術中常見危險并發癥，也是導致腹腔鏡中轉開腹的常見原因，預防腹腔鏡胰十二指腸切除術術中出血的關鍵是全面的術前評估和細致的術中操作[13]。本研究中兩組患者ICU監護時間、進食時間和術后住院時間的差異無統計學意義（P＞0.05），而吳祥虎等[9]的研究中LPD組患者入住ICU時間及住院時間更短（P＜0.05），作者認為與腹腔鏡技術創傷小、易恢復的優點有關。本組未出現上述效果，也與初期開展有關，圍手術期護理較為保守，相信渡過學習曲線后，各項指標必好轉于目前。本研究中兩組患者腫瘤類型、總淋巴結數、切緣陰性的差異無統計學意義，但LPD組腫瘤直徑與OPD組的差異有統計學意義（P＜0.05，表5），這與初期開展，嚴格病例入組有關，胰腺癌患者未采用腹腔鏡治療，隨著經驗積累，腔鏡技術應用指征逐漸擴大，而現有病例中OPD組有8 例胰腺腫瘤患者。金繼寬等[14]通過對47例LPD組和61例OPD組對比分析，得出LPD組在清掃淋巴結總數上優于OPD組（P＜0.05）。這與腹腔鏡能提供放大、高清的術野和腔鏡器械能在狹窄的空間靈活操作有關。本研究結果與上述不同，可能與研究樣本量少有關。

3.4 LPD學習曲線

相比傳統外科手術，腹腔鏡手術由于其操作特殊性，需要臨床前模擬箱訓練、動物模擬操作[15]，LPD的實施更要有其他臨床復雜腔鏡手術經歷，即使這樣，LPD開展需達到一定例數積累，才能夠穩定實施。洪德飛等[16]認為至少須有30例才能渡過學習曲線，說明LPD的學習曲線較長。Gumbs等[17]對285例LPD的患者資料進行研究得出，LPD患者數越多，平均住院時間和手術時間會逐漸縮短。筆者所在團隊開展第一例LPD手術時間長達10 h左右，后縮短到5 h左右。Wang等[12]和趙玉沛[18]都認為LPD的學習曲線分為三個階段，渡過學習曲線后，LPD的短期臨床效果可明顯改善。本組病例有限，尚未渡過學習曲線，同時部分研究結果已經顯示出腹腔鏡優勢，但部分研究結果與大的醫療中心相比還存在差距，相信隨著病例數增加、經驗積累，安全地渡過學習曲線后，腹腔鏡技術優勢必將全面客觀展現。

總之，LPD雖然具有高難度，但經過手術觀摩、專家指導，加之手術團隊精誠合作、相關學科密切配合，初期開展LPD是安全的，近期效果明顯。